钙化淋巴结对合并慢性阻塞性肺疾病的肺癌患者胸腔镜肺叶切除术的影响

王大伟 杨飞 郭亚哲 苏亚英 刘昕 高永山 张振明

摘要：目的 探討钙化淋巴结对合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的肺癌患者电视胸腔镜（VATS）肺叶切除术的影响。方法 回顾性分析2014年5月至2018年5月在河北北方学院附属第一医院胸外科行VATS肺叶切除术的合并COPD肺癌患者，根据胸部CT图像上淋巴结是否有钙化分为钙化组和对照组，记录钙化淋巴结大小、形态及钙化程度，比较两组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时长及总体并发症发生率等。结果 30例淋巴结钙化患者中，1枚者17例，2枚及以上者13例，共65枚钙化淋巴结；≤5.0 mm是最常见的大小（53.8%）；完全性钙化是最常见的钙化形式（55.4%）。与对照组比较，钙化组患者术中出血量更多（t=-2.646，P=0.010）、引流管留置时间（t=-2.302，P=0.025）和住院时长更长（t=-2.274，P=0.027），但两组在手术时间上差异无统计学意义（t=-1.357，P=0.180）。结论 钙化淋巴结增加了合并COPD肺癌患者VATS肺叶切除术的难度及风险，有助于评估VATS肺叶切除术的围手术期情况。

关键词：电视胸腔镜手术；肺癌；肺叶切除术；钙化淋巴结；CT

中图分类号： R655.3  文献标志码： A  文章编号：1000-503X（2023）01-0033-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15094

Effect of Calcified Lymph Nodes on Thoracoscopic Lobectomy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients with Lung Cancer

WANG Dawei1，YANG Fei2，GUO Yazhe3，SU Yaying4，LIU Xin1，GAO Yongshan1，ZHANG Zhenming1

1Department of Thoracic Surgery，2Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou，Hebei 075000，China

3Department of Radiology，Rongcheng County Peoples Hospital，Baoding，Hebei 071700，China

4Graduate School of Hebei North University，Zhangjiakou，Hebei 075000，China

Corresponding author：YANG Fei Tel：0313-8046980，E-mail：hiyangfei@126.com

ABSTRACT：Objective To observe the effect of calcified lymph nodes on video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） lobectomy in the chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients with lung cancer.Methods A retrospective analysis was conducted on the COPD patients with lung cancer who underwent VATS lobectomy in the Department of Thoracic Surgery in the First Affiliated Hospital of Hebei North University from May 2014 to May 2018.The patients were assigned into a calcified lymph node group and a control group according to the presence or absence of calcified lymph nodes in CT，and the size，morphology，and calcification degree of the lymph nodes were recorded.The operation duration，intraoperative blood loss，chest tube retention time，hospitalization days，and overall complication rate were compared between the two groups.Results The 30 patients in the calcified lymph node group included 17 patients with one calcified lymph node and 13 patients with two or more calcified lymph nodes，and a total of 65 calcified lymph nodes were recorded.The calcified lymph nodes with the size ≤5 mm were the most common （53.8%），and complete calcification was the most common form （55.4%） in lymph node calcification.The mean operation duration had no significant difference between the calcified lymph node group and the control group （t=-1.357，P=0.180）.The intraoperative blood loss （t=-2.646，P=0.010），chest tube retention time （t=-2.302，P=0.025），and hospitalization days （t=-2.274，P=0.027） in the calcified lymph node group were higher than those in the control group.Conclusion Calcified lymph nodes increase the difficulty and risk of VATS lobectomy in the COPD patients with lung cancer.The findings of this study are conducive to predicting the perioperative process of VATS lobectomy.

Key words：video-assisted thoracoscopic surgery；lung cancer；lobectomy；calcified lymph nodes；CT

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：33-37

目前电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺叶切除术已广泛应用于早期肺癌的治疗，VATS降低术后疼痛的强度和持续时间，缩短住院时长，减少术后并发症的发生率［1-2］，对患者的肺功能影响小，更适合肺功能情况差甚至合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者［3］。术前胸部CT检查可以准确评估合并COPD肺癌患者肿瘤的位置和大小、邻近结构侵犯情况、有无肿大淋巴结，还可显示肺气肿、肺大疱、胸膜增厚和肺不张等，研究发现这些指标可能是VATS并发症的预测因子［4］。近年来VATS纵隔淋巴结清扫术已常规广泛开展［5］，但钙化淋巴结可能影响肺癌患者VATS肺叶切除术的围手术期情况及术后并发症。因此，本研究旨在探讨肺门及叶间钙化淋巴结对合并COPD肺癌患者VATS肺叶切除术的影响。

资料和方法

资料来源 2014年5月至2018年5月在河北北方学院附属第一医院胸外科行VATS肺叶切除术的合并COPD肺癌患者。纳入标准：（1）行VATS肺叶切除术的临床 Ⅰ 期或 Ⅱ 期周围型肺癌患者；（2）符合COPD诊断标准；（3）术前行胸部CT检查，影像资料完整；（4）术后病理诊断为非小细胞肺癌。排除标准：（1）胸壁侵犯或胸膜弥漫性肥厚粘连；（2）术前接受化疗或放疗；（3）胸腔镜手术转为开胸手术或二次手术；（4）临床资料不全。COPD诊断标准：吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气量占用力肺活量比值＜70%［6］。本研究通过河北北方学院附属第一医院伦理委员会批准（伦理审查编号：k2020273）。

CT检查方法 采用日本东芝Aquilion 64排及320排CT扫描仪行常规胸部CT平扫检查。扫描参数：管电压120 kVp，管电流自动调节，视野320 mm×320 mm，重建层厚1 mm。进行呼吸训练后每例患者于最大吸气末屏气时进行扫描，扫描范围自肺尖至肺底。

图像分析 由2名从事胸部影像诊断工作的放射科医师在不知晓病理结果的情况下对同一患者的CT图像进行回顾性分析，记录淋巴结情况（数量、位置、大小、类型及钙化程度）、肿瘤最长直径以及胸膜增厚或钙化。当判读结果不一致时，由第3名高年资放射科医师做最终判断。根据淋巴结是否有钙化分为钙化组和对照组。钙化淋巴结定义为平扫胸部CT图像上CT值大于130 HU［7］。健侧肺的钙化淋巴结被排除在外。由于钙化会产生射束硬化现象，因此在肺窗测量钙化淋巴结的大小（最大短径），并分为≤5.0 mm、5.1～10.0 mm和>10.0 mm；鈣化类型分为局灶性、蛋壳样和完全性；钙化程度分为<50％、50%～90％和>90％。

手术方法 术前禁烟2周以上，患者取侧卧位，双腔气管插管，健侧单肺通气。采用三孔法：胸腔镜孔一般选择在腋中线第7或8肋间；主操作孔选择在腋前线第4或5肋间，切口长度2.0～3.0 cm；副操作孔位于肩胛下角第8肋间，切口长度1.5～2.0 cm。各肺叶切除操作顺序不完全相同，肺叶间裂发育良好时按肺动脉、肺静脉、支气管逐一进行解剖处理；肺叶间裂发育不全或粘连时按肺静脉、支气管、肺动脉进行操作。对纵隔及肺门附近的淋巴结进行无夹持系统性淋巴结清扫。

观察指标 术后常规记录手术时间、术中出血量、术后总引流量及拔除引流管的时间、住院时长及术后并发症发生情况。

统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以频数表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用多因素Logistic回归分析围手术期（术中出血量、引流管留置时间、住院时长）的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

一般情况 60例合并COPD肺癌患者中，淋巴结钙化组30例，对照组30例。两组患者在年龄、肿瘤最长直径、COPD严重程度、病理分期等方面差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

术前胸部CT钙化淋巴结情况 胸部CT检出钙化淋巴结共65枚，其中，1枚者17例、2枚及以上者13例。35枚（53.8%）最大短径≤5.0 mm、21枚（32.3%）最大短径5.1～10.0 mm、9枚（13.9%）最大短径>10.0 mm；36枚（55.4%）为完全性钙化（图1）、25枚（38.5%）为局灶性钙化、4枚（6.1%）为蛋壳样钙化；45枚（69.2%）钙化程度>90％、5枚（7.7%）钙化程度50%～90％、15枚（23.1%）钙化程度<50％。

两组围手术期情况的比较 全部患者均顺利完成VATS肺叶切除术。对照组6例（20.0％）患者出现术后并发症，包括1例呼吸困难、1例胸腔积液、3例肺漏气和1例吸入性肺炎；钙化组8例（26.7％）患者出现术后并发症，包括1例急性呼吸窘迫综合征、2例胸腔积液（1例插管）、4例肺漏气和1例吸入性肺炎。所有患者均未出现血胸。

钙化组术中出血量［（356.7±123.2）ml比（277.7±107.5）ml；t=-2.646，P=0.010］、引流管留置时间［（7.2±2.9）d比（5.5±2.8）d；t=-2.302，P=0.025］、住院时长［（9.3±3.5）d比（7.3±3.2）d；t=-2.274，P=0.027］均高于对照组，但两组在手术时间上差异无统计学意义［（131.0±41.8）min比（117.7±33.9）min；t=-1.357，P=0.180］。多因素Logistic回归分析结果显示，钙化淋巴结和年龄是术中出血量、引流管留置时间和住院时长的独立危险因素（表2）。

討  论

随着胸腔镜操作技术不断发展，VATS的临床应用指征也越来越广泛。与传统开胸术式比较，VATS肺叶切除术对患者的肺功能影响更小，更适合肺功能情况差甚至合并有COPD的患者。但肺癌患者VATS手术过程中经常会遇到淋巴结钙化的情况，钙化淋巴结常常与血管紧密粘连、难以分离，处理不当容易造成血管损伤，甚至发生大出血，是非计划中转开胸的最常见原因［8］，所以应引起重视。本研究探讨了肺门及叶间钙化淋巴结对合并COPD肺癌患者VATS的影响，结果显示淋巴结钙化组患者术中出血量高于对照组，引流管留置时间及住院时长较对照组延长，差异有统计学意义（P均<0.05）。

本研究中53.8%钙化淋巴结≤5.0 mm，完全性钙化是淋巴结钙化最常见的形式。淋巴结钙化主要是由于长期慢性炎症刺激导致淋巴结内钙质沉积，目前认为肺结核及术前使用化疗药物是肺癌患者淋巴结出现钙化粘连的主要原因［9-10］。钙化的淋巴结与周围支气管、血管粘连，使得解剖游离组织变得尤为困难［11］。一项回顾性研究结果显示肺门淋巴结钙化和粘连是中转开胸手术的主要原因，严重影响围手术期安全，增加了手术难度［12］。有研究显示，在VATS肺叶切除术转为开胸手术的患者中，肺门淋巴结钙化和粘连与手术时间、住院时长的延长有关［13］。本研究结果显示，钙化组和对照组手术时间差异无统计学意义（P=0.180），这可能与本研究未纳入VATS肺叶切除术转为开胸手术的患者及样本量较小有关。钙化淋巴结增加了肺癌患者手术的术中出血量，延长术后拔管时间和住院时长。由于肺门及叶间肺血管区域的钙化淋巴结与相邻支气管、血管紧密粘连，术中清扫可能会造成邻近结构的严重损伤，引起肺漏气或渗血，导致钙化组患者术中出血量的增加，术后引流管留置时间的延长。

本研究存在以下不足：（1）本研究所有手术均为同一名外科医生完成，结果可能会产生偏移；（2）CT图像显示的非钙化淋巴结可能在病理上存在微钙化，这可能影响本研究中的患者分组；（3）样本量较小，未来将扩大样本量进一步研究钙化淋巴结对术后长期预后的预测价值。

综上，本研究结果表明，钙化淋巴结增加了合并COPD肺癌患者VATS肺叶切除术的难度及风险，对于CT图像上显示肺门及叶间钙化淋巴结的患者，要做好相应的术前准备，手术过程中注意操作轻柔，避免损伤血管。术前CT显示钙化淋巴结有助于预测肺癌患者VATS肺叶切除术的围手术期情况。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-05-06）