超声引导下竖脊肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者应激反应和镇痛效果的比较

胡阳，张丽丽，张野

与传统的开胸手术相比，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有减少术中出血、缩短住院时间等优点［1］，已成为胸科手术的主要术式。但有研究表明，仍有59%的VATS术后患者存在中至重度急性疼痛［2］，而急性疼痛的严重程度是胸外科手术后慢性疼痛的预测因素之一。剧烈的疼痛刺激诱发机体的应激反应，继而引起一系列病理生理改变，影响患者术后康复，甚至增加并发症。因此，选择安全、有效的术后镇痛方案极其重要。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）镇痛效果确切，在胸科手术被广泛应用［3］。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种新型躯干神经阻滞技术，将局麻药注射到竖脊肌与椎体横突之间的肌肉间隙，阻断胸腹脊神经的背支和腹支，从而实现胸腹前壁、后壁和侧壁的多发性皮肤感觉阻滞［4］。相较TPVB 等传统的神经阻滞，ESPB具有安全性高、操作简单、并发症少等优点，但其是否能提供与TPVB 相当的镇痛效果仍然存在争议。本研究拟评价不同神经阻滞方法对胸腔镜手术患者围手术期创伤性应激和急性疼痛的影响，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年11月10日—2022年9月1日安徽医科大学第二附属医院心胸外科择期行单侧胸腔镜手术患者90例，年龄18～64岁，体质量指数（BMI）18.5～23.9 kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ—Ⅱ级，性别不限。排除标准：局麻药过敏史，既往糖尿病史、近期阿片类药物应用史、凝血功能异常、穿刺点感染。采用随机数字表法分为对照组（C 组）、TPVB 组（T组）和ESPB组（E组），每组30例。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准（伦理号YX2021-119），所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方案

1.2.1 神经阻滞 麻醉诱导前，T 组和E 组患者分别行超声引导下患侧TPVB 和ESPB，参照文献［5］均注入0.5%罗哌卡因20 mL；C组不做任何处理。TPVB操作［6］：取健侧卧位，常规消毒铺巾，采用高频超声线阵探头定位于T5椎旁间隙，采用横向入路，平面内技术，穿刺回抽无血液、脑脊液后将药物注入胸椎旁间隙，注入后可见胸膜下压。ESPB 操作［7］：取健侧卧位，常规消毒铺巾，将T5 横突放在超声图像正中，采用平面内技术，头向尾端进针，当针尖触及T5 横突，穿刺回抽无血液、脑脊液后将药物注入，可见横突与表面竖脊肌呈线性分离。神经阻滞后20 min 于患侧腋前线处测试皮肤痛温觉阻滞平面，平面不足3 个节段视为神经阻滞不全，剔除出组。

1.2.2 全身麻醉 所有患者入手术室后建立上肢静脉通路，常规监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、双频谱指数（BIS）。行桡动脉穿刺监测动脉血压，右侧颈内静脉穿刺置管用于术中补液及抽取静脉血。麻醉诱导依次静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg，达到插管条件后行双腔支气管插管，纤维支气管镜定位后行机械通气。采用容量控制模式，双肺通气时，吸入氧浓度（FiO2）为60%，潮气量（tidal volume，VT）为8 mL/kg，吸呼比（inhalation∶exhalation，I∶E）为1∶2，调节呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压（postapneic end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；单肺通气时，FiO2为100%，VT 为4～6 mL/kg，I∶E 为1∶2，调节呼吸频率维持PETCO2为37～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～1 μg/（kg·h），间断推注顺式阿曲库铵。术中根据手术操作刺激强度、BP、HR以及BIS调整丙泊酚和瑞芬太尼用量，维持BIS 值在40～60。维持血压在基础值的±20%，如收缩压低于90 mmHg或低于基础值的20%，则给予去氧肾上腺素40～100 μg。

术毕前，30 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg和甲氧氯普胺5 mg；术毕，患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA 配方：舒芬太尼2 μg/kg 和甲氧氯普胺10 mg，生理盐水稀释至100 mL。负荷量2 mL，背景输注量2 mL/h，单次自控量0.8 mL，锁定15 min。静息视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＞3 分时，静脉注射喷他佐辛30 mg补救镇痛。

1.3 观察指标 于术前即刻（T0）、手术开始后30 min（T1）、拔除气管导管时（T2）采集静脉血检测血糖（Glu）和血清皮质醇（cortisol，Cor）水平；记录手术类型、手术时间、术中因低血压需要使用去氧肾上腺素人数、瑞芬太尼用量；患者T2、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）、术后48 h（T5）的静息和咳嗽时疼痛VAS、术后48 h 内患者PCIA 按压总次数及PCIA 舒芬太尼输注总量、补救镇痛使用情况，不良反应（刺破胸膜、血管损伤、皮肤瘙痒及呼吸抑制、恶心呕吐）发生情况。

1.4 样本量计算及统计学分析 样本量估算采用PASS 15.0。对本院2021年11月20例择期行单侧胸腔镜手术的患者进行预试验，以研究对象拔管即刻的Cor 浓度作为主要结局指标。根据预试验结果，预计C 组、E 组、T 组拔管即刻的Cor浓度分别为：（450.5±178.5）nmol/L、（325.2±192.5）nmol/L、（230.8±173.3）nmol/L，设置α=0.05，把握度为90%，假定失访率为20%，计算出每组至少需要27 例；最终每组纳入30 例患者。

采用SPSS 26.0及Prism 8.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的采用表示，非正态分布的采用M（P25，P75）表示。多组间比较采用单因素方差分析，组内不同时间点比较采用重复测量的方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，组间多重比较采用Bonferroni法校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 E组和T组均无神经阻滞不全者。3 组患者年龄、性别、BMI、ASA 分级、手术时间和手术类别比较差异无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of general data between three groups表1 3组一般资料比较（n=30）

2.2 患者围手术期应激指标 时间和处理因素对患者Cor 和Glu 浓度的影响均无交互效应（P＞0.05）。3 组各时间点Cor 浓度差异无统计学意义。与T0比较，患者T1、T2时Cor、Glu 浓度均升高（P＜0.05）。与C 组比较，E 组Glu 浓度差异无统计学意义，T组Glu浓度明显降低（P＜0.05）。见表2。

Tab.2 Comparison of serum Cor and Glu levels at different time points between three groups表2 3组各时间点血清Cor和Glu水平比较（n=30，）

Tab.2 Comparison of serum Cor and Glu levels at different time points between three groups表2 3组各时间点血清Cor和Glu水平比较（n=30，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a 与T0 相比，b 与C 组相比，P＜0.05；Cor：F组间=1.754，F时间=24.615＊＊，F交互=0.078；Glu：F组间=3.319＊，F时间=78.979＊＊，F交互=2.023。

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2.3 3组疼痛VAS比较 与C组比较，T组和E组患者T2～T5的静息状态疼痛VAS 降低，T2、T4的咳嗽状态疼痛VAS降低（P＜0.05）；与T组相比，E组T2、T3、T4静息状态疼痛VAS 升高，T3咳嗽状态疼痛VAS 升高（P＜0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of resting and coughing VAS scores at different time points between three groups表3 3组各时间点静息和咳嗽疼痛VAS的比较（n=30，）

Tab.3 Comparison of resting and coughing VAS scores at different time points between three groups表3 3组各时间点静息和咳嗽疼痛VAS的比较（n=30，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与C 组相比，b与T 组相比，P＜0.05；静息VAS：F组间=248.681＊＊，F时间=4.565＊＊，F交互=4.722＊＊；咳嗽VAS：F组间=66.809＊＊，F时间=2.114，F交互=2.434＊。

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2.4 药物使用及不良反应情况 与C 组比较，T 组和E组术中瑞芬太尼用量、PCIA按压次数及舒芬太尼输注总量均降低，T组补救镇痛率降低（P＜0.05）。与T组比较，E组PCIA按压次数、瑞芬太尼使用量及PCIA舒芬太尼输注总量升高，术中因低血压使用去氧肾上腺素比例降低（P＜0.05）。3组患者术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义。3组患者均未发生刺破胸膜、血管损伤、皮肤瘙痒及呼吸抑制。见表4。

Tab.4 Comparison of intraoperative drug use and postoperative adverse reactions between three groups表4 3组术中药物使用及术后不良反应情况比较（n=30）

3 讨论

由于肋间神经损伤、炎性因子释放、肋间肌撕裂，胸腔镜手术术后疼痛剧烈，从而诱发机体的应激反应［8］。当应激反应发生时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统反应增强，引起促肾上腺皮质激素大量释放，继而促进Cor 的释放［9］。同时，应激反应可导致糖耐量异常，进而引起机体Glu 水平升高［10］。目前临床上可通过测定血浆Cor 和Glu 浓度反映围术期应激反应水平［11］。

胸椎旁间隙为楔形间隙，其基部面向椎体外侧和椎间孔，顶端与肋间隙连续，后方与上肋横韧带相连，前外侧与胸膜相连，内侧与椎骨和椎间孔相连，上方和下方与肋骨相连［12］。TPVB 指将局麻药注射到脊柱两侧的楔形间隙中，产生体感和交感神经阻滞，从而达到单侧胸腹镇痛效果。既往胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA）被认为是胸科手术镇痛的“金标准”，近年来研究认为椎旁神经阻滞可提供与TEA 相当的镇痛效果，在术后呼吸功能恢复具有同等的临床效果，且低血压等不良反应较少［3］。本研究结果显示T组较C组Glu水平降低，提示TPVB 可抑制胸腔镜手术患者应激反应。TPVB可有效阻断机体交感神经，减少儿茶酚胺的释放，降低外周阻力［13］，这是其抑制胸腔镜手术患者应激反应的可能原因。与既往研究相似［14］，本研究中，T组术中因低血压而使用去氧肾上腺素的比例最高，提示TPVB 联合全麻术中低血压发生率较高。考虑到椎旁神经阻滞抑制心脏交感神经［15］，可能导致术中发生低血压，因此麻醉医生需要警惕这一潜在风险。

ESPB操作时针尖的位置应到达竖脊肌深面、横突旁，而TPVB 操作时针尖位于肋横突韧带和胸膜间。ESPB相较于TPVB操作简单、成功率高、穿刺深度浅、安全性高。目前ESPB 的作用机制尚不明确。有临床研究证明，在T5横突水平进行ESPB，局麻药从注射平面向前扩散，可通过横突间结缔组织进入椎旁间隙作用于腹侧支和背侧支，导致广泛的皮肤感觉阻滞［4］。近年来，研究者将ESPB用于胸腔镜手术，获得了良好的术后镇痛效果。Taketa 等［16］对VATS患者术前随机实施ESPB或TPVB，结果显示术后24 h内ESPB的镇痛效果不劣于TPVB。然而本研究结果显示，T 组术后12 h 时静息与咳嗽状态疼痛VAS 均明显低于E 组，同时T 组术后PCIA 有效按压次数及舒芬太尼输注总量较之减少，补救镇痛率更低，提示在胸腔镜患者的术后早期镇痛管理中，TPVB 的镇痛效果优于ESPB。考虑到PCIA 背景输注和药物配置不同，可能导致结果的不同。目前有关ESPB 对胸腔镜手术患者围手术期炎性因子水平及应激反应影响的研究较少，朱冠楠等［17］认为ESPB超前镇痛减少了疼痛伤害性刺激进入中枢神经系统而导致的中枢敏化，从而抑制了术后痛敏反应的形成，可降低腰椎间孔镜手术患者的应激反应。然而，本研究结果显示E组Cor及Glu水平与C组相比差异无统计学意义，提示ESPB并不能有效抑制胸腔镜手术中的应激反应，可能与ESPB 未能提供和TPVB 相当的镇痛效果，进而未能抑制围术期应激反应有关。

尽管本研究证实TPVB 相比于ESPB 能减轻VATS患者急性疼痛和抑制患者围术期应激反应，但仍存在一定的局限性。本研究样本量分析将拔管时的Cor 浓度作为主要指标，对于术后并发症等指标效应不足，样本量偏小，未来还需更多的随机对照实验进一步证实本研究结果是否具有临床意义。本研究以Cor、Glu水平反映患者围术期应激指标，正常人Cor 呈脉冲式分泌，昼夜节律明显，无法排除取样的时间不同造成的误差；PCIA设置的背景剂量可影响疼痛VAS，由于个体差异，可能存在背景剂量足以达到有效的术后镇痛，从而使3 组间的镇痛差异在一定程度上被掩盖。然而PCIA 是多模式镇痛方案的重要组成部分，因此根据临床实际情况来进行比较是合理可取的。

综上所述，TPVB可抑制胸腔镜手术患者的应激反应，较ESPB 提供了更优的术后早期镇痛，同时需警惕与预防全麻联合TPVB引起低血压。