内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的疗效及对预后的影响

张怀东，常涛，韩永彬#

榆林市第三医院1普外科，2急诊科，陕西 榆林 719000

胃癌是严重威胁人类健康的消化系统恶性肿瘤，其发病率在中国恶性肿瘤中居首位，具有发病率高、病死率高且容易复发的特点[1]。相关调查报告显示，中国每年新发胃癌患者超过40 万例，且逐渐呈年轻化趋势[2]。胃癌的主要症状是腹痛，但早期症状缺乏特异性，容易被忽略，就诊时多数已处于中晚期，肿瘤已发生局部转移，失去手术治疗的机会[3]。因此在早期进行手术干预能够最大程度地清除肿瘤病灶，改善预后。目前临床上对于早期胃癌患者主要采用传统外科根治性切除术，虽可在一定程度上改善患者的临床症状，但其破坏了患者胃部正常解剖结构，容易出现多种术后并发症，影响治疗效果[4]。随着内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术逐渐成为治疗早期胃癌的方式，其作为一种新技术，能够有效减少病灶残留，有较高的整块切除率，同时可降低复发率[5]。本研究探讨内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的疗效及对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年5 月至2019 年5 月榆林市第三医院收治的早期胃癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案，2017年，上海）》[6]中的相关诊断标准；②经病理活检及胃镜检查确诊为早期胃癌；③术前未进行过放疗、化疗；④凝血功能正常；⑤临床资料完整。排除标准：①转移、继发、复发性胃癌；②合并自身免疫性疾病；③肿瘤已侵犯固有肌层；④有高危麻醉风险；⑤内镜检查及手术禁忌证；⑥既往有手术外伤史。根据纳入、排除标准，共纳入80 例早期胃癌患者，按照手术方式的不同分为开腹手术组和内镜剥离术组，每组40 例。开腹手术组中，男性22 例，女性18 例；年龄30～78 岁，平均（48.55±5.12）岁；病程1～3 年，平均（1.13±0.06）年；肿瘤直径1～3 cm，平均（1.35±0.21）cm；肿瘤部位：贲门胃底8 例，胃角12例，胃窦20例。内镜剥离术组中，男性24例，女性16例；年龄30～75岁，平均（47.82±5.05）岁；病程1～3年，平均（1.11±0.05）年；肿瘤直径1～3 cm，平均（1.33±0.11）cm；肿瘤部位：贲门胃底8 例，胃角14 例，胃窦18例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

开腹手术组采用外科胃癌根治术治疗，气管插管全身麻醉后，正中切口入路，探查淋巴结转移情况和肿瘤浸润情况，在距离肿瘤5 cm 处和幽门括约肌3 cm 处标记切除线，阻断动脉血液循环，靠近胃左右静脉根部缝扎，阻断幽门和贲门，避免肿瘤细胞血性扩张，切断胃网膜右静脉和动脉，清扫相关淋巴结，解剖至十二指肠下缘，分离胃网膜右动脉，清扫淋巴结，留置引流管，缝合切口。

内镜剥离术组采用内镜黏膜下剥离术治疗，患者全身麻醉后喷洒靛胭脂染色剂，明确病灶范围，使用氩气刀在病灶边缘做电凝标记，使用10%甘油+5%果糖+0.9%氯化钠溶液+1 ml 肾上腺素混合液在标记点周围多点注射，直至病灶隆起，使用IT刀沿标记点切开黏膜，暴露病灶，使用剥离器械对病变组织黏膜下层行钝性剥离，使用热活检钳或氩离子凝固方式进行凝固治疗，必要时对周围血管进行夹闭止血，术闭缝合伤口。

1.3 观察指标和评价标准

①围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、术后胃肠通气时间等。②胃肠道动力激素和胃蛋白酶原水平：手术前后采集两组患者空腹静脉血，采用放射免疫吸附法检测血管活性肠肽和胃动素水平，采用酶联免疫法检测胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ水平。③并发症：包括消化道狭窄、出血、感染等。④预后：术后对患者进行2 年随访，在术后1 年和术后2 年通过内镜复查切除部位的病变情况，行活检和染色确定肿瘤组织，评估患者的生存情况和复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

内镜剥离术组患者手术时间、术后胃肠通气时间、术后进食时间、住院时间均明显短于开腹手术组，术中出血量明显少于开腹手术组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 胃肠道动力激素和胃蛋白酶原水平的比较

手术前，两组患者血管活性肠肽、胃动素、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；手术后，内镜剥离术组患者血管活性肠肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于开腹手术组，胃动素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于开腹手术组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者胃肠道动力激素和胃蛋白酶原水平的比较

2.3 并发症发生情况的比较

内镜剥离术组患者并发症总发生率为15.00%（6/40），明显低于开腹手术组患者的42.50%（17/40），差异有统计学意义（χ2=7.384，P﹤0.01）。（表3）

表3 两组患者并发症发生情况[n（%）]

2.4 预后的比较

术后1年和术后2年，两组患者生存情况和复发情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表4）

表4 两组患者预后的比较[n（%）]

3 讨论

胃癌的发生与饮食习惯、吸烟、饮酒、遗传等多种因素有关，外科手术能够确保病变组织清理的完整性，提高患者5 年生存率，是治疗早期胃癌的常用方式，但其会损伤胃部正常组织，导致失血量过多，并发症发生率较高，进而影响治疗效果和预后[7]。随着微创技术和内镜技术的不断发展，内镜下黏膜剥离术及内镜黏膜切除术的相继出现颠覆了癌前病变、早期肿瘤等仅限于传统外科手术治疗的现状[8]。随着内镜器械不断更新换代，内镜手术治疗早期胃癌在其微创和术后恢复等近期疗效方面已得到学术界的肯定[9]。相较于开腹手术，内镜手术对组织解剖更加精细，可减少肿瘤细胞从淋巴管和血管脱落。本研究结果显示，内镜剥离术组患者手术时间、术后胃肠通气时间等围手术期指标均优于开腹手术组，提示内镜黏膜下剥离术作为微创手术，对于患者产生的创伤较小，可提高手术的近期疗效。

本研究结果还显示，手术后，内镜剥离术组患者血管活性肠肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于开腹手术组，胃动素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于开腹手术组，并发症总发生率低于开腹手术组，表明早期胃癌患者采用内镜黏膜下剥离术可有效改善胃肠功能，减少术后并发症。分析其原因，内镜黏膜下剥离术通过内镜直接从黏膜下层剥离黏膜，可一次性剥除较大病变，完整切除大面积病变组织，具有操作时间短、费用低、创伤小的特点[10-11]。该手术经黏膜下注射生理盐水使病灶隆起，分离固有层黏膜层间组织，一般不会发生病灶残留，同时内镜的精准定位可为操作者提供良好的手术视野，减少肿瘤细胞脱落造成的腹腔种植，加快患者的恢复进程，增强治疗效果[12-13]。血管活性肠肽能够抑制消化道运动，胃动素能够加速胃排空和小肠运输[14]。在致癌因子的作用下，患者胃底腺主细胞的胃蛋白酶原基因受损，主要表现为胃蛋白酶原Ⅰ降低，胃蛋白酶原Ⅱ升高[15]。内镜手术的创伤较小，可避免交感神经处于兴奋状态，减少对胃肠道的干扰，缩短肠麻痹时间，因此对胃肠动力的影响较小[16-17]。本研究结果还显示，术后1 年和术后2年，两组患者生存情况和复发情况比较，差异均无统计学意义，表明内镜黏膜下剥离术可避免肿瘤复发，有较高治愈率。分析原因可能在于，内镜黏膜下剥离术可一次性切除最大范围的病灶组织，减少淋巴结转移，进而减少肿瘤残留和术后复发[18-19]。另外对于本研究中内镜剥离术组中的2 例复发者，该手术可进行多次，在二次治疗后经过随访已无复发情况，提示内镜黏膜下剥离术的复发风险较小，治愈率较高。张海涵和蒋建霞[20]在一项研究中发现，对于无淋巴结转移的早期胃癌患者，病灶在2 cm 以上可行内镜黏膜下剥离术治疗，剥离效果较好，远期预后与外科手术相似。但本研究存在以下不足之处：未进行大样本研究；本研究所选择样本均来自单一科室，未进行多中心点的研究；本研究所纳入的研究时间间隔较短，未进行多时间段的研究。故需要后续学者进行多中心、大样本及较长时间跨度或者多时间段的进一步深入研究。

综上所述，早期胃癌患者采用内镜黏膜下剥离术可有效改善围手术期指标和胃肠功能，减少术后并发症，疗效确切且预后较好。