肿瘤专科医疗联合体发展存在的问题与对策研究

袁 吉，秦 悦，陈 钰，吴昆禹，钱稳吉，姜 艳

复旦大学附属肿瘤医院院长办公室，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海，200032

恶性肿瘤已逐渐成为当今社会严重威胁人群健康的主要公共卫生问题之一[1]。2022年国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示,2016年我国癌症新发病例406.4万,发病率为186.46/10万,死亡例数241.4万,死亡率为105.19/10万,整体的粗发病率、粗死亡率仍在持续上升,疾病负担沉重[2]。为应对癌症威胁挑战,近年来国内纷纷组建肿瘤专科医联体,促进优质的癌症防治资源扩容和均衡布局,力求上下贯通,提升整体效能[3]。2021年国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》也提到,要重点发展肿瘤等临床专科,组建紧密型城市医疗集团,并大力发展远程医疗。

关于医联体建设,国外发达国家起步较早,提出构建整合型医疗服务体系,典型模式有:美国凯撒医疗集团,作为美国最大的健康维护组织,旗下有39家医院、700余家诊所,为会员提供包括疾病预防、诊疗、康复在内的综合卫生保健服务[4];英国国家医疗服务体系,是整合医疗与福利制度的代表,是一种以社区全科医生首诊为基础建立的分级诊疗体系[5];日本也已建立比较成熟的、以三级医疗圈为基础的上下转诊、医养协同的医疗服务体系,并在世界卫生组织的多项评价指标中表现优异[6]。相比之下,我国医联体的发展起步较晚,距离高质量发展尚有较大差距,存在诸多问题,比如,单位之间沟通不畅、利益分配不均、双向转诊困难、信息无法互通、缺少协同的质量管理标准、考评机制存在壁垒、基层单位的主观能动性不强等[7]。此外,国内外专门围绕肿瘤专科医联体的研究数量较少,且国内文献仅局限于护理、放疗等某一方面[8-9],比较碎片化,缺少从诊疗、教学、科研、预防、管理全方位探讨研究;或者仅是简单的案例分享,介绍某一家医院的举措[10],研究缺乏系统设计、不够深入。基于此,本文聚焦肿瘤专科医联体高质量发展,围绕诊疗、教学、科研、预防、管理五方面,选择全国不同省份多家医院的医联体管理人员或临床医生进行访谈,探索相关发展路径与政策参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样的方法,首先选择医院,在上海选择3家医院,在江苏、浙江、湖北各选择1家医院,共计6家医院;随后从选中的医院里抽取访谈对象,其中,三级肿瘤专科医院抽取4人,三级综合性医院抽取7人,二级综合性医院抽取4人,共计15名访谈对象。访谈对象的纳入标准为,从事本单位肿瘤专科医联体相关工作1年及以上,行政职能部门的管理人员或临床医生,职称中级及以上,自愿参加本研究并签署知情同意书;排除标准为,中途因各种原因退出者。最终,访谈15名专家后,信息量达到饱和。

1.2 研究方法

采用半结构式访谈法。经过前期文献研究,并结合项目组成员多次讨论,形成访谈提纲初稿,之后提交给医联体研究领域的专家征询意见,结合预调研的反馈进行修订,最终确定访谈提纲。除了收集访谈对象的基本信息,如性别、年龄、学历、所在单位、职务、职称、从事医联体相关工作年限之外,访谈提纲主要围绕肿瘤专科医联体如何更好地发展这一目标,包括在医联体合作内容(诊疗、教学、科研、预防、管理)方面的改进建议、在医联体管理方面的优化措施,以及希望上级政府部门提供的各类帮助或政策支持等。

正式访谈于2022年7-8月进行,采用在线视频会议的形式,一对一沟通交流,征得访谈对象同意后录音,每次访谈时间控制在30-45分钟。访谈结束后,将访谈资料转换为文本资料,运用Colaizzi 现象学资料7步分析法进行资料分析。具体包括:①仔细阅读并熟悉所有的访谈资料;②认真分析文本,摘录出有意义的陈述;③对反复出现的重要陈述进行归纳、提炼和编码;④将编码后的观点归纳出主题雏形;⑤对雏形主题进行定义与描述;⑥通过持续比较,升华出主题概念;⑦将产生的主题返回给受访者核实验证。资料分析由2名研究人员独立分析,如有不同意见则由课题组成员共同讨论,形成最终主题[11]。

1.3 资料编码

采用质性分析软件 NVivo 11,对访谈资料逐句、逐段分析,将语义相同或相近的语句(即参考点)归纳在同一个节点内,节点内包含若干参考点,从中总结提炼出肿瘤专科医联体高质量发展的策略。

2 结果

2.1 访谈对象基本情况

本研究共计15名访谈对象,其中,三级肿瘤专科医院4人,三级综合性医院7人,二级综合性医院4人,基本情况见表1。

表1 访谈对象基本情况

2.2 访谈主题

访谈资料经整理分析后,总结提炼出7个一级节点(即主题),含240个参考点。7大主题可归纳到诊疗、教学、科研、预防、管理5方面,见表2。

表2 访谈信息

3 讨论

3.1 远程会诊定价不够合理,双向转诊机制不够顺畅

根据访谈资料可知,远程会诊存在定价过低、未纳入医保等问题,对医生和患者的积极性造成不利影响。目前,国内缺乏相对统一、科学合理的远程医疗收费标准和劳务补偿规定,无法真正体现医生们的技术价值和劳务价值[12]。普通的远程会诊价格,江苏是200元/次,浙江的主任医师是200元/次,青海的三级医院是300元/次;MDT远程会诊的价格,贵州最高是1200元/小时,湖北最高是1130元/次,江苏的三级医院、福建的三甲医院是600元/次[13-14]。各地标准不一,但总体而言,难以匹配医务人员的劳动和知识价值。尤其考虑到,一般情况下肿瘤的诊治难度比普通疾病更大,涉及外科、化疗、放疗等综合治疗手段,医生在会诊中要付出更多的知识劳动,现有的服务定价更加难以匹配。建议相关政府部门,结合当地的经济发展水平,出台科学、合理的远程医疗服务项目的收费标准,实现可持续性发展[15]。此外,目前全国各地的医保政策存在一定差异,远程医疗是否纳入医保支付范围,关乎患者切身权益,要尽快将远程医疗服务纳入医保,制定相对统一的医保政策规定。

而双向转诊是医联体建设的核心内容之一,国务院办公厅2015年便提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。但目前来看,由于医联体内存在利益竞争关系、缺乏政策指导与转诊的流程标准、患者下转意愿不强等因素,实际运作情况并不理想[16]。本研究发现, 完善转诊的对接机制是重中之重,要设置专人对接,确保流程顺畅。尤其考虑到肿瘤专科医联体中,可能同时包含肿瘤专科医院和综合性医院,而肿瘤专科医院的分科往往更细,综合性医院则可能仅设置肿瘤科,甚至肿瘤科也未独立设置,并且综合医院与专科医院的工作机制也可能存在一定差异,这时转诊对接更加要明确。既往也有研究表明这一点,提出要建立畅通的转诊渠道,既要推进上转,也要注重下转[17]。要完善配套政策,从医疗服务项目收费、医保报销调整等方面入手,减轻不同单位间的利益矛盾[18]。同时,要将线上会诊与线下转诊有机结合,远程会诊无法妥善处理的病人,要及时走绿色通道向上转诊或住院。依靠远程会诊发现需要上转的疑难病例,依靠线下转诊为远程会诊的医疗水平做兜底,二者互为补充,互相促进。

3.2 远程教学与进修合作有待加强

《关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确提出要大力发展远程医疗,而远程医疗的范围不仅包括远程会诊,还包括远程教学,但一直以来远程教学受到的重视程度严重不足[19]。本研究结果显示,成员单位对参加远程教学的意愿强烈,牵头医院要灵活运用直播、录播多种形式,开展疑难病例讨论、分享前沿技术、讲解临床指南、举办肿瘤专题讲座等[20]。尤其是对于边远地区,远程医学教育可与对口支援工作相结合,从“输血式”援建转变为“造血式”援建。此外,医联体单位在人员进修方面也要加大合作力度,除了开展三月制、半年制、一年制的长期进修外,还可以组织各种短期学习;并且在分配进修名额时,可以适当地给予医联体成员单位一定倾斜,满足他们的需求,促进肿瘤诊治水平得到提升。此外,数据显示省外就医人次最多的前10位疾病中,有3位与肿瘤有关[21],所以提升当地医院的肿瘤诊治能力,可以有效减少跨省就医现象,减轻疾病负担,缓解病人“看病难”“看病贵”的问题。

3.3 学科建设与科研合作不够密切

本研究表明,医联体成员单位,对补齐科研短板、提升学科实力的需求非常迫切,牵头医院要充分发挥自身在科研领域的优势,在课题项目、临床试验、多中心协作、论文发表、科研人才培养、建立联合实验室等方面,给予成员单位更多的支持与指导;成员单位也要充分利用自身条件,比如获得疾病第一诊断的可能性更高、随访的粘合度和可及性更强,在合作过程中承担研究课题的部分任务、补充临床试验入组的病例等,提供原始数据积累和样本跟踪,提升研究的样本量与质量。双方通过密切的学术合作,共同推动科研能力进步。而学科共建,则是促进上下级医院资源贯通和深度融合的关键之一[22]。建议根据成员单位的自身基础,以及当地恶性肿瘤的流行情况,有选择性地重点推动单病种学科建设,成立2-3个肿瘤亚专科分中心,推动学科发展[23]。

3.4 联合基层医疗机构开展的早癌筛查仍需完善

不仅是本研究,既往也有学者提出,要建立肿瘤三级防治网络,由基层医疗机构负责肿瘤早期筛查、健康教育等,由二、三级医院提供技术指导并开通诊疗绿色通道,以此提高肿瘤防控率[24]。基层医疗机构是防癌抗癌的“守门人”,在与居民联系紧密度、活动组织动员方面具有很大优势,在肿瘤防治网络中发挥着至关重要的作用。但是,对于社区卫生服务中心等基层医疗机构而言,全科医生对肿瘤专科的知识技能掌握不够,在早癌筛查、健康科普等方面需要上级医院的专业指导[25];同时基层医疗机构可能缺乏相关的检查设备,比如肺癌筛查需要的低剂量螺旋CT、乳腺癌筛查需要的钼靶,胃癌肠癌筛查需要的胃肠镜等,这些都需要上级医院提供相应的人员、技术、设备支持。未来,肿瘤专科医联体的发展要更加注重“强基层”,促进全专结合,形成三级医院、二级医院、基层医疗机构的联动机制,常态化、规范化、制度化地开展肿瘤预防、筛查、义诊、健康宣教等活动,并将筛查出的病人及时转诊就医,实现早发现、早诊断、早治疗。

3.5 绩效考核与宣传交流距离紧密型医联体仍有差距

关于医联体绩效考核,2018年国家卫生健康委、国家中医药管理局印发了《医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》,但这只是针对地方行政部门和医联体牵头单位,并没有真正解决医联体“牵头难”、单位之间“貌合神离”等难题,医联体牵头单位对成员单位没有管辖权,只是合作关系,很难有权力去监督管理、实施绩效考核。建议有关政府部门提高医疗资源的统筹层次,改革医保支付方式,对医联体实施打包付费[26],并且要根据医联体内各单位的分工协作机制,建立相适应的利益分配机制,使医联体各单位成为利益共同体,这时再开展绩效考核,实施标准化、精细化管理的难度便会大大减轻[27]。

对于医联体内各单位而言,不仅要加强临床医技部门的人员交流,还有院领导及行政职能部门的互访交流;不仅是线下交流,还可以多进行线上沟通,及时分享近况,比如定期发放电子报刊,增进彼此的了解。对于患者而言,质性研究结果表明,目前患者及其家属对医联体合作、远程医疗的知晓率并不高,建议上下级医院、有关政府部门不断拓宽宣传渠道,同步开展线上、线下的各类宣传活动。不断提升患者知晓率,扩大影响力,形成品牌效应。

总之,通过诊疗、教学、科研、预防、管理五方面措施并举,推动肿瘤专科医联体向高质量发展迈进,促进优质肿瘤防治资源的上下贯通和均衡布局,逐步实现为肿瘤患者提供全方位、全周期医疗服务的目标。