IMB模型在预防老年髋关节置换患者围手术期深静脉血栓中的研究

邹佳利,李泽辉,何盈盈,莫 林,金 艳

1.宜宾市第二人民医院,四川宜宾 644000;2.昆明市延安医院,云南昆明 650000

随着人口老龄化的发展,髋部疾病患病率逐年增加,髋关节置换手术需求量随之增长[1]。受髋部损伤、手术、制动等因素的影响,深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是髋关节置换患者围手术期的常见并发症[2]。若不采取预防措施,髋关节置换患者术后DVT发生率可达50%～80%,可能会导致肺、脑栓塞等严重后果,已成为一项全球性的公共卫生问题[3-4]。目前DVT防护研究多以医护人员为主导,忽视了患者的主体作用,导致其警觉性较低,影响了DVT预防的有效性[5]。信息-动机-行为(information-motivation-behavioral,IMB)模型以信息、动机、行为技巧概括个体行为转变的复杂过程,且强调心理动机的中介作用[6]。研究[7-8]指出,信息、动机、预防技巧是DVT防控行为形成的正向因素,该模型能够促进内在意识向外在行为的有效转化,提高患者DVT预防行为的依从性。因此,本研究探讨以IMB模型为指导的DVT预防方案在髋关节置换患者中的应用,以期为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 干预方法

两组患者均实施髋关节置换围手术期预防DVT的常规护理:采用Caprini量表评估DVT风险;监测患者下肢循环、活动度等,嘱患者多饮水、饮食清淡,早期活动;遵医嘱皮下注射低分子肝素。干预组在常规护理的基础上实施基于IMB模型的DVT干预。

1.2.1干预前准备

1.2.1.1 组建多学科研究小组

多学科研究小组共有8名成员。2名骨科主治医师负责开具相关医嘱并提供健康咨询;2名康复师负责为患者制定早期活动计划和方法指导;2名主管护师与1名研究者为患者执行预防医嘱、监督患者预防措施的执行情况、提供基础预防指导和DVT预防信息;1名心理咨询师指导研究者制定动机性访谈提纲并实施。干预前对研究小组就IMB模型的概念及干预实施内容、目的等进行同质化培训。

1.2.1.2 制定髋关节置换围手术期DVT预防指导手册

研究者提炼相关共识及证据总结[10-11]等条目整理成髋关节置换围手术期DVT预防指导手册,研究小组进行审阅修订。最终形成的手册内容包括DVT基本知识、预防的重要性、早期活动、基础预防、物理预防和药物预防6个模块。

1.2.1.3 划分干预阶段

依据美国胸科医师协会第9版指南推荐的DVT风险评估时机,将本研究的干预阶段划分为第1阶段(入院24 h内)、第2阶段(入院24 h后至术前)以及第3阶段(手术当天至出院)。

1.2.1.4 拟定动机性访谈提纲

动机性访谈是IMB模型中常用的动机激发技术[12]。本次研究小组参考Rahaghi等[13]提出的动机性访谈原则,结合访谈主题拟定访谈提纲,见表1。

表1 不同阶段的动机性访谈提纲

1.2.2干预实施

基于IMB模型的信息、动机、行为技巧3项要素,制定髋关节置换围手术期3个阶段的DVT预防干预内容,见表2。小组成员按照任务分工,以手册、视频、口头讲解、“一对一”指导训练等辅助方式完成相应的干预措施。

表2 基于IMB模型的DVT预防干预内容

1.3 评价指标

1.3.1术后DVT发生率

研究者于术后1周采用双下肢彩色多普勒筛查两组患者的DVT发生情况。该检查灵敏度和特异度较高,而且无创、操作简便,是诊断下肢DVT的首选方式[14]。

1.3.2D-二聚体浓度

入院第2天和术后1周,由研究者收集两组患者血标本并检测其D-二聚体浓度,该指标是临床常用的DVT检验标志物,可用于预测血液黏滞度的变化及辅助筛查DVT。

1.3.3骨科患者DVT知信行调查表

研究者于两组患者入院第2天和术后1周发放骨科患者DVT知信行调查表。该调查表由尤伟方[15]设计,包括知识、信念、行为3个维度,39个条目。其中,知识维度有25个条目,选项为“是”“否”“不清楚”,答案正确计1分,答错或“不清楚”计0分,得分区间为0～25分。信念、行为维度为Likert 5级计分法,从“非常同意”至“非常不同意”赋值5～1分。其中信念维度12个条目,得分区间为12～60分;行为维度2个条目,得分区间为2～10分。该量表可分维度计分,总分区间为14～95分,得分越高代表患者DVT预防的知信行水平越高。该量表信效度良好,在髋关节置换患者中的Cronbach's α系数为0.8。

1.3.4双下肢周径差

骨科主管护师在患者入院第2天、术后第1天、术后第3天、术后第5天、术后第7天测量并收集患者的髌骨上周径差和髌骨下周径差。双下肢周径差是肿胀肢体和无症状肢体相减得到的差值,差值越小表示肿胀症状越轻。该指标可以用以观察下肢的肿胀程度,对预警DVT形成有重要提示意义[16]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0进行数据分析,计数资料以频数或百分比(%)描述,采用2检验。计量资料先进行正态检验,若呈正态分布则采用独立样本t检验,以均数±标准差进行描述;非正态分布则进行Mann-WhitneyU秩和检验,以中位数和四分位间距M(P25,P75)进行描述。重复测量数据采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表3。

表3 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者DVT发生率比较

实施干预后,干预组DVT发生率低于对照组,但比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 干预后两组患者DVT发生情况比较 例(%)

2.3 两组患者干预前后D-二聚体浓度比较

实施干预后,干预组D-二聚体低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者干预前后D-二聚体浓度比较 mg/L

2.4 两组患者干预前后骨科患者DVT知信行得分比较

干预组干预后DVT知信行总分及各维度得分及干预前后差值均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组患者干预前后DVT知信行得分比较

2.5 两组患者不同时间点的双下肢周径差比较

重复测量方差分析结果显示:两组患者的髌骨上、下周径差的时间主效应、交互效应、干预主效应差异有统计学意义(P<0.05),见表7、表8。

表7 两组患者不同时间点的髌骨上周径差比较 cm

表8 两组患者不同时间点的髌骨下周径差比较 cm

3 讨论

3.1 基于IMB模型的DVT预防干预能够降低髋关节置换患者的术后DVT发生率

本研究结果显示,对照组DVT发生率为9.76%,低于宋凯等[17]调查的髋关节置换患者DVT发生率(10.70%),可能与医院内DVT预防理念逐步深化有关。干预组DVT发生率低于对照组,说明本干预措施在降低DVT发生率方面有一定效果。但两组患者DVT发生率差异比较不具有统计学意义(P=0.124),可能与研究样本量较少有关。DVT是在多因素条件下形成的,围手术期对髋关节置换患者实施联合预防可弥补单一措施的局限性,提高预防效果[18]。为改善患者依从性,本研究将DVT预防的基础、物理、药物预防措施与IMB模型有机结合,在不同阶段循序渐进地为患者提供相关信息,促进其个人态度倾向转变,进行综合预防措施的方法指导,从而能够直接驱动预防行为的产生,保证了干预实施的连贯性,有利于各项预防措施的充分落实。

3.2 基于IMB模型的DVT预防干预能够降低D-二聚体浓度

本研究结果显示:干预后干预组患者的D-二聚体浓度低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明基于IMB模型的DVT预防干预可改善血液高凝状态,效果优于常规护理。研究[19]指出,动机是行为改变的重要先决条件,围手术期尽早采取DVT预防措施可缩短血浆凝血活化时间,改善血液高凝状态。受IMB模型启发,本研究及时发掘患者内心的阻碍和促发因素,入院早期即开始让患者认识到DVT预防的必要性,驱动患者转变心理倾向。同时,将DVT预防宣教的窗口往前移,帮助患者形成DVT预防的思维,使其尽早进入疾病预防的预警状态,满足了IMB模型中的信息支持。在动机和信息要素的激活作用下,为患者提供可操作的客观技能,使其能够尽早地采取联合预防措施,保证了各项预防措施应用的及时性,从而早期抑制凝血功能亢进,改善其围手术期血液的高凝状态。

3.3 基于IMB模型的DVT预防干预能够提高患者DVT预防的知信行水平

本研究结果显示,术后1周,干预组知识、信念、行为各维度得分及总分均高于同期对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明应用基于IMB模型的DVT预防干预能够提高患者对疾病的了解程度,增强DVT预防的信念,提升患者预防行为的表现。IMB模型中,知识、动机、行为技巧3个变量并不是独立存在的,而是互为关联,正向作用于个体的预防行为[20]。信息是预防行为产生和维持的前提条件[21],考虑到老年患者存在记忆力减退,自主学习能力下降等特点[22],本研究结合指导手册、视频等多种途径为患者呈现更加具象化的预防知识,并在后期为患者进行知识巩固,增进了患者对DVT的理解。动机方面,考虑到患者可能会因为骨折带来的损失采取消极的应对方式,本研究通过个体化的风险分析和群体化的交流为患者增加社会支持因素,激发其学习主动性,改变了患者处于被动接受的局面。当患者的认知结构初具成型,个人态度倾向有所转变,在此基础上进行客观的方法指导,可有效促进预防行为的转化。

3.4 基于IMB模型的DVT预防干预对能够改善下肢肿胀症状

本研究的重复测量方差分析发现:两组下肢周径差在时间主效应、交互效应、干预主效应差异均有统计学意义(P<0.05),提示应用基于IMB模型的DVT预防干预能够减轻下肢肿胀症状,效果优于常规护理。早期活动和逐级加压弹力袜均能够促进血液循环,减轻肿胀症状[23]。然而,常规的口头宣教在改善患者自主预防行为方面收效甚微。IMB模型将动机要素分为个人动机和社会动机,本研究通过动机性访谈帮助医护人员定向强化患者的自主预防信念,激发患者个人主观能动性。此外,为加强物理预防的维持效果,本研究为患者增加群体化交流,以营造积极的疾病自主管理氛围,提高了患者的主观能动性。在个人动机和社会动机共同支持下,小组成员依据任务分工对患者进行弹力袜、早期活动的方法指导和行为监督,有助于患者的预防行为更加规范,保证了物理预防措施的实施效果。充分发挥早期活动及逐级加压弹力袜的效应,减少静脉血液淤积,促进淋巴回流,从而达到缓解下肢肿胀的目的。