盆腔深部浸润型子宫内膜异位症的MRI表现特征分析

薛周 李晓燕 王旭昇 沈高耀 李文华

子宫内膜异位症是妇科最常的疾病之一，发病率约为5%[1-2]。子宫内膜异位症可分为卵巢子宫内膜异位（宫内膜瘤）、表浅腹膜子宫内膜异位和深部子宫内膜异位症（deep endometriosis，DE），后者亦称深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）。DIE 是指病变浸润腹膜深度＞5 mm 的子宫内膜异位症[1-5]。DIE 的总体发病率约为1%～5%，其中育龄期女性的发病率可高达10%，且约20%～50%不育症和近90%不育症伴慢性盆腔痛的女性可患有DIE。DIE 可发生在子宫直肠窝（Douglas 腔）、宫骶韧带、阔韧带、膀胱壁、输尿管、直乙结肠、直肠阴道隔和骶神经等盆腔的任何部位[6-7]。目前，DIE 的发病机制仍不清楚，临床表现有痛经、性交痛、严重慢性盆腔疼痛等症状的患者，应怀疑有DIE 的可能。尽管腹腔镜检查是目前诊断DIE 最准确、最可靠的方法，但其属有创检查，而MRI 检查因具有良好的软组织对比和组织结构成分的分辨力及多体位观察的优势，对DIE 的发现、定量和定性诊断具有一定的准确性，是治疗前评估DIE可靠的无创性检查技术。笔者对经手术病理检查证实的16 例DIE 患者的MRI 表现并进行回顾分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2005 年1 月至2022 年1 月上海健康医学院附属崇明医院经腹腔镜手术病理检查证实的16 例DIE 患者的临床资料。所有患者均无既往盆腔手术史及卵巢内膜异位症手术史，年龄28～39（33.4±3.4）岁；临床表现为盆腔深部痛9 例，盆腔痛伴不育3例，痛经2 例，性交时盆腔后部剧痛1 例，经期排尿时盆腔疼痛就诊发现1 例。本研究经上海健康医学院附属崇明医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：CMEC-2023-KT-54）。

1.2 方法 使用GE Signal 1.5T 和3.0T 超导磁共振机，行横断面T1WI[重复时间（repetition time，TR）400～600 ms，回波时间（echo time，TE）10～14 ms]和T2WI-脂肪饱和（fast spin，FS）（TR 4 000～6 000 ms，TE 100～120 ms）、矢状面或冠状面T2WI（TR 3 000～6 000 ms，TE 100～110 ms），层厚5 mm，间隔1 mm，视野（field of view，FOV）15～30 cm，矩阵256×256，激励次数为2。DWI 成像采用单激发平面回波成像序列（TR 8 000～10 000 ms，TE 70～100 ms），行横轴位成像，按各向同性施加扩散敏感梯度磁场，b 值取0、1 000 s/mm2，层 厚5 mm，间隔1 mm，视野24～30 cm，矩阵256×128，激励次数为2 次。增强对比剂选用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），注射剂量为0.1 mmol/kg，注射对比剂后立即行横断面及矢状面或冠状面T1WI 扫描。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，计数资料以例（%）表示。

2 结果

2.1 手术病理检查结果 16 例DIE 患者中病灶位于子宫与直肠间的盆腔后部区域13 例（占81.2%），位于子宫前区3 例（占18.8%）。术中发现10 例（占62.5%）DIE 位于壁腹膜，包括宫骶韧带1 例、膀胱子宫陷凹1例、子宫后壁浆膜面1 例、直肠前壁浆膜面2 例和子宫直肠陷凹5 例，该5 例患者腹腔镜探查发现子宫直肠陷凹有不同程度的粘连；3 例患者盆腔腹膜上有9 个多发子宫内膜种植灶，其中2 个1 例，3 个1 例，4 个1例，这些腹膜表浅性子宫内膜异位病灶术前MRI 检查均未检出，见表1。

表1 16 例DIE 患者深部内异症临床资料和MRI 检查结果

2.2 MRI 检查表现 16 例DIE 患者中呈囊性结节型5例（占31.3%），其中囊内可见附壁结节2 例，见图1；呈实性斑块型11 例（占68.8%），该型斑块的边缘不规 则，见图2。DIE 病灶的最大径为0.9～4.6（2.08±0.89）cm。囊性结节型的5 例患者中，2 例囊性成分T1WI 和T2WI 及DWI 上呈高信号；附壁结节T1WI 呈等信号（与子宫肌层比较），T2WI 呈非均匀性等高混合信号，DWI 呈等低信号（与子宫肌层比较），增强后病灶的囊性部分及囊壁未见强化，附壁结节呈非均匀性强化。其余3 例囊性结节型DIE 中，1 例囊性成分在T1WI和T2WI 呈高信号，见图3；2 例囊性成分T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，增强后囊壁未见强化。11 例实性斑块型DIE 病灶，T1WI（与子宫肌层比较）和DWI 呈等低信号，T2WI 上呈非均匀性低、高混合信号，增强后T1WI 未见强化。10 例（占62.5%）DIE 病灶可见粘连征象，包括膀胱子宫陷凹、子宫直肠陷凹消失、子宫颈和阴道后穹窿牵拉向后上移位，见图4。

图1 35 岁子宫后浆膜面DIE 患者的MRI 检查结果[A：横断面T1WI 显示子宫后表面圆形高信号灶，其前缘见类圆形等信号附壁结节（箭头所示）；B：横断面T2WI 显示壁结节呈非均匀性等高信号（箭头所示）；C：增强矢状面T1WI 显示附壁结节呈非均匀性强化（箭头所示）]

图2 31 岁左侧宫骶韧带DIE患者的MRI 检查结果[横断面T2WI 显示宫骶韧带区（箭头所示）低信号斑块，斑块内见散在小点状高信号，斑块与子宫、直肠粘连]

图3 37 岁膀胱底壁DIE 患者的MRI 检查结果[横断面T2WI显示膀胱底壁内类圆形中心高信号灶，其边缘可见低信号囊壁（箭头所示）]

图4 36 岁直肠前壁浆膜面DIE 患者的MRI 检查结果[A：矢状面T2WI 显示直肠前壁低信号斑块，其表面见弧线状直肠黏膜（箭头所示）高信号（蘑菇帽征）；B：增强后T1WI 示斑块无强化，其邻近的直肠黏膜和子宫呈明显强化（箭头所示）]

3 讨论

DIE 是功能性子宫内膜异位于宫腔外且浸润腹膜深度＞5 mm 的一种特殊类型子宫内膜异位症[1-4]。DIE 可位于子宫直肠窝（Douglas 腔）、直乙结肠、直肠阴道隔、宫骶韧带、阔韧带、膀胱壁、膀胱子宫陷凹、输尿管甚至骶神经等盆腔的任何部位[5-7]，仅凭临床症状给明确诊断带来一定的困难和挑战。目前，尽管腹腔镜检查是诊断DIE 的金标准，但其为有创检查技术，而且对DIE 的浸润深度，尤其对位于像膀胱壁内等更深部的DIE 病灶显示存在一定缺陷，MRI 检查则能够弥补腹腔镜存在的不足，并揭示子宫内膜的功能变化特征，有助于判断病灶的部位、范围、浸润深度和所引起的结构变化，为DIE 精准治疗方案的制定提供有价值信息。

目前，DIE 的发病机制仍不清楚或存在争议，尽管DIE 可发生盆腔的任何部位，但有文献报道[4-7]，95%DIE 最好发于直肠与子宫间盆腔后部区域的子宫后壁浆膜面、子宫直肠陷凹、宫骶韧带、直肠阴道隔和直肠前壁及盆腔神经等处，其次为膀胱与子宫间的前部盆腔区域和子宫及其圆韧带所处的中部盆腔区域，仅约占DIE 的10%，其中发生于输尿管和盆腔神经的DIE约占5%。DIE 的临床表现除与发生部位有关外，还与浸润的深部和有无引起邻近结构的粘连程度有关，文献报道约95%DIE 患者表现有盆腔剧痛，无症状者仅约5%[8-9]。当患者表现有治疗无效的下腹痛或严重的慢性盆腔痛，特别是明显的痛经、性交痛、经期乳腺痛和严重排便困难、不育等症状时，应高度怀疑有DIE 的可能性。

对于盆腔存在粘连或粘连较重的患者，腹腔镜检查存在难以探及的盲区和存在漏诊的风险，而MRI 的多体位成像技术则可详细地显示盆腔的每一个解剖部位，从而能够弥补腹腔镜在盆腔粘连患者检查中存在的不足。其次DIE 病灶内含有的子宫内膜组织及其引起的炎症反应和纤维化改变，MRI 检查对这些病理改变具有明显的组织结构特征分辨优势，是目前无创性诊断DIE 最具有诊断价值的影像学检查技术。DIE的MRI 表现与子宫内膜有无功能性出血、内膜腺体导管扩张的程度及异位的内膜引起炎症和纤维化的程度有密切关系[10-15]。本组DIE 呈囊性结节型的5 例中，3例囊性内容物在T1WI 呈高信号，在T2WI 呈边界清楚的高信号，代表出血性信号特征；仅1 例膀胱底部壁内囊性结节于T1WI 呈低信号，在T2WI 呈边界清楚的高信号。5 例患者中的2 例囊性结节型的附壁结节T1WI呈低信号，T2WI 呈非均匀性高信号，增强可见呈非均匀性强化，代表或符合宫内膜组织信号特征，MRI 检查表现具有一定的特征性，术前可作出明确诊断。11 例实性斑块型DIE 病灶中，2 例位于直肠前壁的DIE 病灶，T1WI 呈等信号，T2WI 呈低信号，病灶浸润肠壁固有肌层并凸向黏膜下层，在高信号的直肠黏膜衬托下呈帽状，这是DIE 所引起的炎症反应和导致肠壁固有肌层增生和纤维化，并沿肠壁蔓延所致的结果，和其下方相连纤维瘢痕共同构成蘑菇样外观，同时纤维组织收缩可引起邻近结构粘连和牵拉并可导致浆膜腔变小甚至闭塞，增强后纤维斑块无强化或有轻微强化等，这些MRI 表现具有典型特征。位于子宫直肠陷凹、膀胱子宫陷凹或盆腔韧带及神经部位的DIE 病灶，多表现为形态不规则的实质性斑块，斑块的边缘可有长短程度不同的毛刺，斑块于T2WI 上呈低信号，其内可见或多或少的斑点样高信号，代表腺腔扩张的子宫内膜组织，增强后斑块往往没有强化，而且纤维斑块往往牵拉邻近的结构，可导致膀胱底部上提变形、子宫颈体成角加大伴变形、宫颈和阴道后穹窿上移和邻近的腹膜腔变窄、变形甚至闭塞等改变[13-14]，这也是导致腹腔镜检查时难以到达该区原因，也给发现DIE 病灶诊断带来困难，而MRI 检查正好可弥补腹腔镜探查在这种情况下的不足，能准确揭示DIE 的位置、范围和引起的组织结构的改变，为临床选择治疗方案提供理论依据，但MRI 检查也存在难以发现位于腹膜表浅部位的子宫内膜异位灶，如本组3 例患者盆腔腹膜上的9个子宫内膜种植灶，因病灶小而表浅均未被MRI 检出，其次本组仅16 例DIE，样本量偏小，其MRI 表现特点揭示的不够全面具体也是不足之处。

综上所述，DIE 是卵巢型、表浅腹膜型和盆腔深部浸润型3 型子宫内膜异位中，导致症状最重甚至引起不育的最严重类型，病灶由子宫内膜组织和由其引起的炎症反应组织及纤维组织构成，MRI 检查能够准确显示和分辨这些特征变化，有助于临床明确诊断和临床选择合适治疗方案。