接受放疗的肺癌及食管癌患者体侧与上举两种体位方式的摆位误差分析

韩殿成 唐罗勇 刘裕

肺癌与食管癌常见的复发区与淋巴结转移区为锁骨上区，同时也是在放疗时需重点关注的淋巴结区域之一，临床中常采用放疗治疗肺癌与食管癌，治疗效果较为理想，然而，患者自由上肢骨位置的重复性好坏直接决定了锁骨上区的放疗位置的准确性[1-2]。在临床实际治疗中，常采用双臂放置于身体两侧的体侧位和双臂抱肘交叉放置于额前的上举位进行放疗，其中体侧位具有增加锁骨上区位置稳定性的优势，同时减少锁骨上区的皮肤褶皱，有利于减轻皮肤的放疗反应，但增加了皮肤的额外照射面积，上举位则相反[3]。为提升放疗在食管癌与胃癌患者中的治疗效果，应寻找合适的体位进行治疗，而临床中对于体侧位和上举位的摆位误差研究较少[4]。本研究旨在探讨接受放疗的肺癌及食管癌患者体侧位与上举位两种体位方式的摆位误差，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2021 年6 月至2022 年9 月金华市人民医院收治的28 例肺癌及食管癌患者与2021年6 月至2022 年7 月浙江金华广福肿瘤医院收治的32例肺癌及食管癌患者的临床资料。纳入标准：（1）肺癌患者符合《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021 版）》[5]中相关诊断标准，食管癌患者符合《中国食管癌放射治疗指南（2019 年版）》[6]中相关诊断标准；（2）接受放疗；（3）使用头胸腹一体板固定。排除标准：（1）精神行为异常；（2）认知功能障碍；（3）合并其他严重并发症。依据体位不同将患者分为体侧组和上举组，每组30 例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经金华市人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：伦审2023研第100号），所有患者家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 两组患者均使用头胸腹一体板固定装置，依据患者的颈部状态选择适合的头枕型号，在患者放松平静的状态下平躺于CT 模拟定位床上。体侧组双手放松，双臂紧贴于身体两侧，上举组双手抱肘，双臂放松置于额前，左臂在上，右臂在下。均于两组患者体表作十字摆位线，将其体中线延长至脐部，采用热塑膜固定，根据患者的治疗范围用金属标记点在热塑膜上标记出中心，于自由呼吸状态下由环甲膜水平至肋膈角进行CT 扫描。第1 周连续3 次行锥形束CT（cone beam CT，CBCT）扫描，后采用1 次/周的CBCT 扫描频率，将左右方向（X）、头脚方向（Y）、腹背方向（Z）、矢状面（RX）、横断面（RY）、冠状面（RZ）的旋转误差进行记录，后将局部感兴趣区的胸锁关节作为配准标志进行手动配准，得出胸锁关节的摆位误差X（sc）、Y（sc）、Z（sc）、RX（sc）、RY（sc）、RZ（sc），再将肩锁关节作为配准标志进行手动配准，得出肩锁关节的摆位误差X（ac）、Y（ac）、Z（ac）、RX（ac）、RY（ac）、RZ（ac）。将摆位修正后的肩锁关节和胸锁关节的摆位误差定义为对应关节实际治疗时的摆位误差，其中胸锁关节的实际治疗时摆位误差为ΔX（sc）=X（sc）-X，ΔY（sc）=Y（sc）-Y，ΔZ（sc）=Z（sc）-Z；肩锁关节的实际治疗时摆位误差为ΔX（ac）=X（ac）-X，ΔY（ac）=Y（ac）-Y，ΔZ（ac）=Z（ac）-Z。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者总体摆位误差；（2）比较两组患者胸锁关节摆位误差与实际治疗时的摆位误差；（3）比较两组患者肩锁关节摆位误差与实际治疗时的摆位误差；（4）比较两组患者靶区外放范围。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总体摆位误差的比较 体侧组RX、RZ方向的摆位误差较上举组小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者X、Y、Z、RY 方向的摆位误差比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者胸锁关节与实际治疗时摆位误差的比较 体侧组X、RZ 方向的胸锁关节摆位误差较上举组小，实际治疗时体侧组X 方向的胸锁关节摆位误差较上举组小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。2.3 两组患者肩锁关节与实际治疗时摆位误差的比较 体侧组Y、Z、RZ方向的肩锁关节摆位误差较上举组小，实际治疗时体侧组Y方向的肩锁关节摆位误差较上举组小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表3 两组患者胸锁关节与实际治疗时摆位误差的比较（cm）

表4 两组患者肩锁关节与实际治疗时摆位误差的比较（cm）

2.4 两组患者靶区外放范围 体侧组在胸锁关节的X、Y 方向与肩锁关节的Y、Z 方向所需的靶区外放范围较小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者靶区外放范围（cm）

3 讨论

放疗是通过放射线对肿瘤部位进行治疗的一种局部治疗方法，通常放疗的疗效取决于放射的敏感性，不同的组织器官与各种肿瘤组织在放疗照射后出现的变化反应程度也各不相同[7]。除治疗部位外，放疗时的体位也会影响治疗疗效，临床中常采用体侧位与上举位进行治疗，两种体位在放疗中的应用各有优劣，但临床对于放疗体位的研究较少，因此，本文将对两种体位方式的摆位误差进行深入分析[8]。

随着临床医学科技的进步，放疗在肿瘤治疗中广泛应用，不仅对肿瘤部位有较好的治疗效果，而且治疗时不会对肿瘤周围的正常组织产生较大的损害，在放疗过程中，患者摆位的重复性和稳定性均可对治疗效果造成影响，因此，治疗过程中的体位至关重要[9-10]。通常临床中治疗食管癌与肺癌患者使用体侧位与上举位进行放疗治疗，体侧位是指患者在放松状态下，双臂放置于身体两侧，身体呈竖直状态，双臂的稳定性较好，同时患者锁骨上区的皮肤褶皱相对较少，但增加了上肢的照射面积[11]。上举位是指患者平躺于定位床上，将双臂上举抱肘，放松双臂置于额前，始终保持左臂在上，右臂在下，有效减少患者上肢的照射面积，但锁骨上区的皮肤褶皱增加，且双臂稳定性较差，两种体位各有优劣，但误差均在可控范围内[12]。

本研究结果显示，体侧组RX、RZ 方向的摆位误差较上举组小，分析其原因可能在于：体侧组的体位方式更加接近于解剖体位，机体放松时患者的体位误差也不会发生较大改变，而上举组可能在患者肌肉放松时出现双臂左右或上下移动的现象，造成摆位误差，与万宝等[13]研究结果基本相符。本研究结果也显示，体侧组X、RZ 方向的胸锁关节摆位误差较上举组小，实际治疗时体侧组较上举组X 方向的胸锁关节摆位误差减小，体侧组Y、Z、RZ 方向的肩锁关节摆位误差较上举组小，实际治疗时体侧组Y 方向的肩锁关节摆位误差较上举组小。分析其原因可能在于：上举组患者在上臂长时间处于上举状态时，可能出现肌肉疲劳，在无意识间增加了上肢的活动度，使患者的胸锁关节与肩锁关节增加移动，造成关节的不稳定性，与王佳琦等[14]研究结果基本相符。本研究结果还显示，体侧组在胸锁关节的X、Y 方向与肩锁关节的Y、Z 方向所需的靶区外放范围较小。分析其原因可能在于：上举位患者由于双臂上举，增加了锁骨上区的皮肤褶皱，且胸锁关节与肩锁关节的位置均发生改变，较体侧组相比，所需的靶区外放范围更大，与王恩阳等[15]研究结果基本相符。

综上所述，接受放疗的肺癌及食管癌患者体侧体位较上举位的摆位误差更小，且体侧体位所需的靶区外放范围更小，临床中可根据患者肿瘤的病变部位选择合适的放疗体位。但本研究样本量较少，且选择的患者较为局限，临床可对放疗患者的体位摆位误差进行进一步的研究与探讨。