“国考”背景下三级公立医院护理管理内控评价指标体系构建研究*

——郑 军 徐 薇 陈 虹 李小芳 孙四平 孙秀云

2019年,国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,启动了三级公立医院绩效考核工作(以下简称“国考”),提出要以绩效考核为导向,切实提高医院运营效率和综合管理能力[1]。护理管理是医院管理的重要组成部分,但“国考”指标体系中护理管理相关指标并不明确,这对护理管理提出了新挑战。2020年底,国家卫生健康委联合国家中医药管理局印发《公立医院内部控制管理办法》[2],这既能推动现代医院管理制度及各项医改政策的有效落实,又是解决医院精细化管理与高质量发展面临问题的有效方法。科学、合理、高效的护理管理内控机制,有利于充分激发公立医院护理管理主观能动性,不断提升护理管理精细化水平[3-4],促进护理服务提质增效。因此,本研究基于“国考”背景,构建了三级公立医院护理管理内控评价指标体系,旨在为提升三级公立医院护理管理精细化水平提供参考。

1 研究方法

1.1 拟订初始指标

成立护理管理内控评价指标研究小组,由分管副院长任组长,成员分别来自质控中心(2名)、护理部(3名)、医疗质量管理科(1名)、医保物价科(1名)、数据中心(1名)、化试耗材管理中心(1名)、行风办(1名)、后勤保障部(1名)等职能部门。首先,研究小组通过浏览政府网站、医疗卫生公共服务机构网站、电子数据库等平台,系统梳理医药卫生体制改革、公立医院改革、现代医院管理制度、三级公立医院绩效考核等相关政策演变历程,了解三级公立医院绩效考核制度的历史沿革与发展现状。其次,以“护理管理”“内部控制评价指标”“护理绩效考核理论”等为检索词检索中国知网、万方、Medline、PubMed等数据库2012年-2022年相关文献,获取研究成果。最后,结合文献回顾与政策研究结果,紧扣“国考”,依据《药事管理和护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》《江苏省护理专业医疗质量控制指标(2021版)》等,拟订三级公立医院护理管理内控评价初始指标框架。

1.2 专家咨询

1.2.1 编制专家咨询问卷 专家咨询问卷分为3部分:(1)专家基本情况。包括性别、年龄、学历、职称、工作单位、工作年限等;(2)三级公立医院护理管理内控评价指标体系咨询问卷。要求专家采用Likert 5级评分法对各级指标重要性进行评分,“非常重要”“比较重要”“一般重要”“不太重要”“非常不重要”分别赋值5分、4分、3分、2分、1分,并对指标提出修改意见与建议;(3)专家自评。包括“专家熟悉程度”和“专家判断依据”两部分,请专家根据自身情况对本研究内容的熟悉程度和判断依据进行评价。

1.2.2 遴选咨询专家 依据权威性、代表性、广泛性等原则,以江苏省为研究范围,邀请江苏省卫生行业主管部门、卫生行业协会、医疗机构等具有丰富医院管理经验的专家进行两轮咨询。专家纳入标准:(1)本科及以上学历;(2)从事医院管理、护理管理、临床护理等相关领域工作>8 a;(3)具有丰富的医院管理经验;(4)对护理质量评价指标有一定了解;(5)自愿参与本研究。

1.2.3 实施专家咨询 采取电子邮件形式发放和回收专家咨询问卷。第一轮咨询问卷于2022年5月发放,问卷填写时间为2 w。第一轮咨询结束后,对重要性赋值均数≥3.5或变异系数≤0.25的指标予以保留,并结合专家意见和建议对指标进行修订,形成第二轮咨询问卷。第二轮咨询问卷于2022年6月发放,根据指标纳入标准、专家意见和建议以及小组讨论结果对指标进行删除或修改。

1.3 计算指标权重

采用层次分析法计算各指标权重。首先,根据专家对指标的重要性评分,构建两两比较判断矩阵。假设A和B为同一层内两个指标的重要性均值,利用均值之差确定Saaty标度,构建判断矩阵。其次,对矩阵进行归一化处理,并计算各指标单层权重值,同时利用乘积法计算三级指标组合权重。最后,检验判断矩阵的一致性。

1.4 统计分析方法

采用 Excel软件录入数据,使用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。定量资料采用均数±标准差描述,定性资料采用例数和百分比描述。专家积极系数用问卷有效回收率表示,专家权威程度用权威系数(Cr) 表示,专家意见协调程度用协调系数表示,利用一致性比率(CR)分析判断矩阵的逻辑合理性。

2 结果

2.1 专家基本情况

共选取25名专家,均完成两轮咨询。专家基本情况见表1。

表1 咨询专家基本情况(n=25)

2.2 专家可靠性

2.2.1 专家积极系数 本研究中,两轮咨询问卷有效回收率均为100.0%。

2.2.2 专家权威程度 本研究两轮咨询为同一批专家,故仅计算第一轮咨询专家权威系数。第一轮咨询专家判断系数(Ca)均数为0.880,熟悉程度系数(Cs)均数为0.830,权威系数(Cr)为0.855,>0.7[5],说明专家权威性较高。

2.2.3 专家意见协调程度 第一轮咨询,三级指标协调系数分别为0.034(χ2=1.337,P=0.517)、0.113(χ2=11.972,P=0.054)、0.117(χ2=87.892,P<0.001)。第二轮咨询,三级指标协调系数分别为0.366(χ2=8.586,P=0.007)、0.302(χ2=82.086,P<0.001)、0.311(χ2=172.168,P<0.001),差异均具有统计学意义,说明结果具有较强的可靠性,专家意见协调程度较高[6]。

2.3 指标筛选情况

第一轮咨询后,根据指标纳入标准和专家意见,结合研究小组讨论结果,对指标修订如下:(1)删除一级指标“安全事件”及对应的2项二级指标和9项三级指标;(2)删除二级指标“护理人员数量”及对应的7项三级指标;(3)增加二级指标“医护比”及对应的6项三级指标(全院医护比、康复科医护比、麻醉科医护比、急诊医学科医护比、重症医学科医护比、儿科医护比);(4)增加二级指标“麻醉科护理”“成本控制”“护理收费”及对应的7项三级指标(麻醉后监护室入室低体温率、每床日不可收费耗材、病区每月水电消耗、贵重设备仪器使用率、耗材管理规范率、出院患者费用复核率、护理收入占医疗收入比例)。

第二轮专家咨询后,将“麻醉科护理”修改为“麻醉护理”,“24 h平均护理时数”修改为“住院患者每24 h平均护理时数”,“病区每月水电消耗”修改为“每床日水电消耗”,“用药医嘱手动执行率”修改为“用药医嘱扫码执行率”。

2.4 指标体系及权重

经过两轮专家咨询,最终形成包括6项一级指标、39项二级指标、105项三级指标的三级公立医院护理管理内控评价指标体系。

指标权重一致性检验结果显示,一级指标CR为0.060 4,二级、三级指标CR为0.000 0～0.070 0,均<0.1[7]。一级指标权重从大到小排名依次为敏感事件(0.221)、人力资源(0.217)、专科护理(0.211)、关键环节(0.133)、运营效率(0.119)、满意度(0.099)。三级公立医院护理管理内控评价指标体系及权重见表2。

3 讨论

3.1 构建三级公立医院护理管理内控评价指标体系的必要性

2009年,我国开始实施新一轮医药卫生体制改革[8],在公立医院改革向纵深推进过程中,“国考”已成为建立现代医院管理制度、提升治理能力的重要抓手,其实质是通过指标评价引导三级公立医院高质量、科学化、规范化发展[9-10]。护理服务是医疗卫生服务的重要组成部分,护理管理水平直接影响护理服务水平。科学化、精细化的护理管理是医院良好运行的基础。医院在日常管理工作中倾向于依托指标数据进行制度改革与优化[11]。内部控制是提升医院管理水平的关键,有助于医院进行内部自查,有效提升指标效用[12]。三级公立医院作为医疗卫生服务领域的重要组成部分,必须完善内部控制框架,充分发挥内部控制作用。护理管理内控指标是运用数据客观评价临床护理质量,能直观显示某一时间段护理指标波动规律及护理工作短板,对医院护理工作具有决策性、指导性作用[13-14]。因此,以“国考”为基础构建护理管理内控评价指标体系,对于提升三级公立医院发展成效具有重要作用,既能通过指标数据客观反映护理管理现状,又能将考核手段前置,落实事前管控,实施对护理工作的全面化、动态化、精细化监管,从而实现内部质控与外部考核的有效衔接。

3.2 三级公立医院护理管理内控评价指标体系的可靠性

本研究在文献回顾、政策分析等基础上,结合三级公立医院功能定位,建立了三级公立医院护理管理内控评价初始指标。然后,选取江苏省卫生行业主管部门、卫生行业协会、医疗机构等具有丰富医院管理、护理管理、临床护理经验的专家进行咨询,进一步筛选指标。专家选取是德尔菲法成功实施的关键,指标的可靠性一般用专家积极系数、权威系数与协调系数来体现。本研究两轮咨询专家积极系数均为100%(>70%),专家权威系数为0.855(>0.7),说明专家积极性和权威性较高。第二轮咨询后,各级指标协调系数显著性检验P<0.05,表明专家意见趋于一致,且各级指标CR值均<0.1,说明权重设置合理。因此,本研究构建的三级公立医院护理管理内控评价指标体系具有一定可靠性。

3.3 三级公立医院护理管理内控评价指标体系的实用性

选择评价指标时,应考虑其实操性,应选择真实的和便于获取的医院运营指标[15]。同时,评价指标的选择应以大部分医院采用及可收集的统一口径为依据,从而实现多维度对比分析[16]。本研究护理管理内控评价指标体系三级指标数据均可从医院各业务系统(如人力资源系统、医院信息系统、护理不良事件系统、人工智能随访系统等)中提取。研究[17-18]表明,进行公立医院内部控制评价时,应在保证科学合理情况下,重点关注各个业务板块中的关键风险点,不应追求指标体系的包罗万象,而应保证指标易于调查和衡量。本研究指标体系以“国标”即《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[19](占比45.71%)、“省标”即《江苏省护理专业医疗质量控制指标(2021版)》(占比5.71%)为基础,增加了“院标”即医院内部控制指标(占比48.58%),囊括重点业务环节指标、核心制度指标、专科护理指标、成本效率指标等,有助于多角度分析护理管理涉及的关键点[20],同时根据权重计算各指标评分,实现量化考核,辅助内控决策,实现护理管理科学化、规范化[21]。

3.4 指标体系内容分析

“敏感事件”指标权重(0.221)在一级指标中排名第一。其二级和三级指标均来源于“国标”即《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[19]。“敏感事件”指标数据能灵敏反映护理质量情况,通过对相应指标开展质控工作,可不断提升护理管理的科学化和精细化水平。“敏感事件”二级指标中,“住院患者院内压力性损伤发生率”权重(0.217)及“住院患者跌倒发生率”权重(0.173)较大。这两项指标结局受护理工作影响较大,早在2007年就纳入《国家患者安全目标》[22]。降低住院患者院内压力性损伤发生率及跌倒发生率是保障患者安全的基础,也是护理管理的核心。

“人力资源”指标权重(0.217)在一级指标中排名第二。其二级指标中,“护患比”权重(0.212)最大。科学合理调配白班和夜班护理人力,是保障患者安全和护理服务质量的关键[23]。同时,“医护比”权重(0.203)仅次于“护患比”。配备充足的医护人员是医疗质量与安全的保障。本研究基于“国考”视角,“国考”指标体系中“医护比”为护理相关指标,旨在引导医疗机构重视医护配比结构。第一轮咨询后,专家建议删除二级指标“护理人员数量”,调整为“医护比”,以体现重点科室医护人力合理配备的重要性。此外,“护士离职(岗)”权重(0.187)较高。拥有一支稳定的护理队伍是提供优质护理服务的前提,是护理事业高质量发展的基石。反映护理队伍稳定性最直接的指标就是护士离职率和护士转岗率。通过对这两项指标的持续监测,可以直观显示护理人力资源流动情况,指导护理管理者及时完善人力资源管理策略。

“专科护理”指标来源于《关于发布江苏省耳鼻咽喉等26个专业医疗质量控制指标(2022 年版)的通知》。该通知明确了江苏省护理专业医疗质量控制指标,进一步规范了心血管内科、儿科、产科、血液净化等专科的临床护理行为。

“关键环节”指标是护理核心制度落实情况的体现,主要对用药、用血、手术、标本采集、护理会诊、转运交接、危急值处理、不良事件上报等关键业务环节进行质量监控。

精细化运营管理是公立医院高质量发展的重要举措,是公立医院医改顶层设计的重点内容。护理运营效率是医院运营管理的重要组成部分。通过对床位使用效率、护理级别占比、护理收费等指标数据进行动态监测与分析,能够指导决策方向,提升护理运营精细化水平。

“满意度”指标来源于“国考”指标,主要对门诊患者、住院患者、护理管理、医务人员等满意度进行监测。三级指标中,“护士执业环境测评”需重点关注。健康的执业环境能够降低患者疾病并发症发生率与死亡率,提高护士职业获益感,减轻护士职业倦怠感,降低护士离职率,提升护理质量,稳定护理人才队伍,增加社会经济效益[24]。

4 小结

本研究探索构建了三级公立医院护理管理内控评价指标体系,以实现对护理管理的常态化质控。医院可结合该指标体系将护理管理外部考评与内部考核机制充分融合,建立完善的护理管理内部质控框架,形成良好的内部质控文化氛围,确保各部门间密切配合,激发内部活力,充分发挥内部控制作用。但本研究指标体系尚未进行实证应用,且在实际应用中对专科医院及综合医院的评价应有所不同,这是下一步研究方向之一。