药线双挂法治疗肛周脓肿的临床疗效观察*

张磊昌，李冰莹，吴丽红，徐志强，占传宇，蒋伟冬，李璐△

1 江西中医药大学附属医院肛肠科 江西南昌 330006

2 江西中医药大学研究生院 江西南昌 330004

3 上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 200032

肛周脓肿（perianal abscess）指在肛管、直肠周围及其间隙发生急性化脓性感染。在我国，肛周脓肿好发于20～40 岁男性，发病率为2%，占肛周疾病的8%～25%[1]。其发病特点是病情急迫，进展迅速。如未及时治疗，感染可向周围组织间隙蔓延，形成马蹄形脓肿，甚至演变成坏死性筋膜炎而危及生命。因此，患者一旦确诊为肛周脓肿，应尽早进行手术治疗。常见的手术方法包括切开引流术和一次性根治术。由于切开引流术未处理原发感染灶，成瘘率高达66%[2]，而一次性根治术创面较大，易造成肛门功能受损，不建议用于治疗复杂的肛周脓肿[3-5]。针对肛周脓肿治疗中常出现的问题，笔者团队基于肛腺感染学说提出了经括约肌间双挂线术（trans-intersphincteric double seton，TRISDS）与中药药线相结合的手术方法，即药线双挂法（medical thread double seton，MTDS）。本研究采用药线双挂法治疗肛周脓肿，取得了较为理想的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江西中医药大学附属医院肛肠科2021年6月至2022 年6 月收治的36 例肛周脓肿患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组（n=18，采用药线双挂法治疗）和对照组（n=18，采用肛周脓肿切开引流术治疗）。其中，观察组男性14例，女性4例；年龄18～61 岁，平均（28.8±10.1）岁；对照组男性15例，女性3 例；年龄20～56 岁，平均（25.9±10.3）岁。两组患者性别、年龄、病程及BMI 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。患者均签署手术告知书，自愿参与研究。本研究经江西中医药大学附属医院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合肛周脓肿中西医诊断标准[6-7]，结合患者肛周MRI 及症状确定为腺源性感染引起的坐骨直肠间隙脓肿；（2）年龄18～65 岁；（3）可耐受手术者。排除标准：（1）合并肠炎、恶性肿瘤或其他肛周疾病；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）合并严重心脑血管疾病、精神疾病或自身免疫性疾病；（4）同时参与其他研究者；（5）拒绝随访者。

1.3 方法

1.3.1 药线制备取乳香30 g、血竭30 g、紫草30 g、黄芪40 g、甘草10 g、白芷16 g、紫苏油3 g、黄连9 g、苦良姜7 g，将乳香、血竭、紫草、黄芪、白芷、黄连、甘草放入400 mL水中煎煮30 min后去渣取汁，继续煎煮至160 mL；放入准备好的7号丝线，文火煎煮至药液将干，取出丝线；苦良姜榨汁后取7 g以3 倍蒸馏水稀释后喷洒于丝线上，待丝线晾干后，进行高压蒸汽灭菌；在无菌环境中，将丝线浸泡到紫苏油中2 min后取出并阴干，装棕色瓶避光保存备用。

1.3.2 术前准备完善相关检查，所有患者术前均行肛周MRI 以明确脓肿范围及内口位置；术前备皮，清洁灌肠。

1.3.3 手术过程（1）观察组：采用经括约肌间药线双挂法治疗。①患者腰麻满意后，取俯卧位，常规消毒、铺巾，肛门镜观察患者肛隐窝处是否出现溢脓、红肿等情况；②在脓肿中央波动最明显处作弧形或放射状切口，切开皮肤与皮下组织，充分排出脓液；③沿括约肌间沟分离内外括约肌，充分搔刮肌间炎性肉芽组织，清除原发感染灶；④将缚扎药线的探针于括约肌间沟缓慢探入肛内寻找内口，并从内口穿出拉出药线，再将另一缚扎药线的探针于括约肌间沟探入，向肛周穿过外括约肌到达坐骨直肠窝切口，两股药线分别打结；⑤用电刀电凝止血，待彻底止血后，用稀碘伏、生理盐水冲洗创面脓液、分泌物，加压包扎，术毕。

（2）对照组：采用肛周脓肿切开引流术治疗。患者腰麻满意后，取俯卧位，常规消毒、铺巾，在脓肿波动中央最明显处作弧形或放射状切口，切开皮肤与皮下组织，排出脓液，用示指或止血钳对脓腔内的纤维间隔进行钝性分离，避免脓液残留，修剪切口呈梭形，使其引流通畅。用电刀电凝止血，待彻底止血后，用稀碘伏、生理盐水冲洗创面脓液、分泌物，加压包扎，术毕。

1.3.4 术后处理两组患者术后均予磺苄西林钠静脉滴注抗感染治疗3 d，予肛门洗剂（院内制剂）坐浴熏洗，每日一次；专科换药每日一次，持续3周，观察组药线于术后10～14 d拆除。

1.4 观察指标

（1）临床疗效。参照《中医肛肠病病证诊断疗效标准》[6]于术后6个月评价两组的临床疗效，分为治愈和未愈。①治愈指患者阳性症状体征完全消失，6个月内未复发。②未愈指患者术后创面迁延不愈，或6个月内再次复发。治疗总有效比例=治愈人数/总人数。

（2）术后恢复相关指标。记录两组创面愈合时间、住院时间及成瘘率。创面愈合时间是指从术后第1 天开始到切口创面完全被皮肤覆盖所需要的时间；住院时间是指从手术当天到出院当天；成瘘比例是指术后3个月形成肛瘘的比例。

（3）创面症状评分。创面症状包括创面疼痛、创面渗液、肉芽生长情况及创面水肿共4个指标，评价标准参考《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[6]制定如下：①创面疼痛评分：于术后第1、第14 天采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组创面疼痛情况进行评估，计分0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛无法忍受，评分越高表示疼痛程度越严重。②创面渗液情况：于术后第1、第14天以创面渗透纱布为度，计分0～3分，0分为无明显分泌物，1 分为创面有分泌物但未渗透一块纱布，2分为创面分泌物渗透一块纱布未至第二块，3分为分泌物渗透两块纱布及以上，评分越高表示渗出量越多。③肉芽生长情况：于术后第1、第14 天观察术后创面肉芽生长情况，计分0～3分，0分为肉芽生长良好，1 分为肉芽鲜红，擦之易出血，2 分为肉芽淡红，擦之不易出血，3分为肉芽少且为淡灰白色，擦之不易出血，评分越高表示肉芽生长越差。④创面水肿程度：于术后第1、第14 天观察术后创面水肿情况，计分0～3 分，0 分为创缘未见水肿，1 分为创面边缘轻微水肿，2分为创面红肿可见明显边界，轻微影响排粪，3分为创缘水肿范围广泛，严重影响排粪及日常生活，评分越高表示水肿程度越严重。

（4）生长因子表达水平。于术前取肛周组织、术后第14天取创面组织进行酶联免疫吸附实验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA），通过检测碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）及血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达评估创面生长情况。

（5）肛门功能。于术前及术后3个月采用消化道压力测定仪检测两组患者肛管静息压和肛管最大收缩压。肛管静息压的正常值参考范围为4.0～9.3 kPa，肛管最大收缩压的正常值参考范围为13.3～23.9 kPa。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治愈16例，治疗总有效比例为16/18，对照组治愈9例，总有效比例为9/18，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组术后恢复相关指标比较

观察组创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。术后3个月，观察组有2例（2/18）形成肛瘘，对照组有9例（9/18）形成肛瘘，观察组成瘘比例低于对照组，差异有统计学意义（P=0.027）。

表3 两组创面愈合时间及住院时间比较 d，±s

表3 两组创面愈合时间及住院时间比较 d，±s

组别观察组（n=18）对照组（n=18）t P创面愈合时间33.2±3.4 37.2±5.0-2.834 0.008住院时间6.3±1.8 6.4±1.5-0.288 0.775

2.3 两组创面症状评分比较

2.3.1 两组创面疼痛评分比较术后第1天，两组创面疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第14天，两组创面疼痛评分均低于术后第1天，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组创面疼痛评分比较 分，M（QL，QU）

2.3.2 两组创面渗液评分比较术后第1天，两组创面渗液评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第14天，两组创面渗液评分均低于术后第1天，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组创面渗液评分比较 分，M（QL，QU）

2.3.3 两组肉芽生长情况评分比较术后第1天，两组肉芽生长情况评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第14 天，两组肉芽生长情况评分均低于术后第1天，且观察组肉芽生长情况评分低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表6。

表6 两组肉芽生长情况评分比较 分，M（QL，QU）

2.3.4 两组创面水肿程度评分比较术后第1天，两组创面水肿程度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第14 天，两组创面水肿程度评分均低于术后第1天，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.001）。见表7。

表7 两组创面水肿程度评分比较 分，M（QL，QU）

2.4 两组生长因子表达水平比较

术前，两组肛周组织bFGF、VEGF表达水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第14天，两组创面组织bFGF、VEGF表达水平均高于术前，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表8。

表8 两组肛周组织生长因子表达水平比较 pg/mL，±s

表8 两组肛周组织生长因子表达水平比较 pg/mL，±s

指标bFGF时间点术前术后第14天观察组（n=18）56.7±4.4 94.3±4.2*对照组（n=18）59.1±3.1 81.3±6.1*t-1.907 7.385 P 0.066＜0.001

表8（续）

表8 两组肛周组织生长因子表达水平比较 pg/mL，±s

与术后第1天比较，*P＜0.05。

指标VEGF时间点术前术后第14天观察组（n=18）222.0±6.4 332.2±4.5*对照组（n=18）223.1±9.6 225.4±5.3*t-0.417 64.904 P 0.680＜0.001

2.5 两组肛门功能比较

术前，两组肛管静息压和肛管最大收缩压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3 个月，观察组肛管静息压和肛管最大收缩压与术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），对照组肛管静息压和肛管最大收缩压均低于术前，观察组肛管静息压和肛管最大收缩压均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表9。

表9 两组肛门功能比较 kPa，±s

表9 两组肛门功能比较 kPa，±s

与术后第1天比较，*P＜0.05。

肛门功能指标肛管静息压肛管最大收缩压时间点术前术后3个月术前术后3个月观察组（n=18）7.5±1.3 7.7±1.1 20.8±1.6 19.7±1.7对照组（n=18）7.7±1.6 6.6±0.9*20.5±1.8 18.3±1.8*t-0.382 3.251 0.406 2.339 P 0.705 0.003 0.688 0.025

3 讨论

肛周脓肿是一种常见的肛周感染性疾病。“腺源性感染学说”认为90%以上的肛周脓肿是由肛腺感染引起的[8]。原发感染灶位于括约肌间，可向下蔓延至肛门边缘，向上蔓延至直肠壁或向外穿过外括约肌到达坐骨直肠窝。括约肌间感染类似于闭合空间的脓肿，如果不根除感染可能会导致肛瘘的形成。因此，为了降低肛瘘的发生率，有学者在脓肿切开引流时将可疑瘘管切开或挂线，彻底清除感染灶[9]，即行根治性脓肿手术。但在急性脓肿期切开部分括约肌，容易造成术后肛门缺损或大便失禁。对于部分脓肿切开引流术后未形成肛瘘的患者，切开括约肌缺乏理论依据。因此，明确脓肿位置、彻底引流、清除原发感染灶是治疗肛周脓肿的关键。

基于肛周脓肿的发病机制，笔者团队在改良Parks 松挂线技术的基础上进行创新，采用TRISDS治疗肛周脓肿，即在治疗坐骨直肠间隙脓肿的患者时，对脓肿中央波动处切开引流，后经括约肌间入路后，充分搔刮肌间炎性肉芽组织，清除原发感染灶后分别采用两股药线于括约肌间沟缓慢探入，对内口及坐骨直肠窝分别进行松挂线引流以代替完全切开，从而减轻手术对肛门括约肌的损伤。若脓肿位于括约肌间，只需在括约肌间作弧形切口，脓肿引流的同时仅向肛内挂线即可，外括约肌部分无需挂线；若高位肌间脓肿蔓延至骨盆直肠间隙而未突破外括约肌或肛提肌，则在内括约肌挂线的同时可结合置管冲洗脓腔，防止脓液残留；针对内口不明确的坐骨直肠窝脓肿不强行从肛内穿出作内括约肌挂线，而仅挂外括约肌部分，从而避免造成假性内口形成医源性肛瘘。因此，TRISDS 在临床实践中可根据脓肿位置灵活运用。

肛周脓肿患者术后创面分泌物较多，基于“煨脓长肉”理论，结合临床实践经验，笔者团队提出中药挂线的治疗方法。本研究中药药线的制备以乳香、血竭两味中药为君。乳香性温，味辛苦，具有消肿生肌的功效[10]。朱志会等[11]研究发现，乳香中的活性成分β-BA具有血管保护活性。此外，有研究显示乳香中的β-BA 可通过抑制体内前列腺素E2 及血管内皮舒张因子的生成来达到抗炎止痛的目的，进而减少皮肤感染的可能性[12-13]。血竭主要由黄酮类衍生物、挥发油、酚类及甾体化合物组成[14]。其既可抑制血栓形成，促进创面新生血管化，又能够抑制血小板活化，减少血小板在炎症部位的聚集、黏附和释放[15-16]。血竭提取物中的血竭乙醚乙酯及血竭素高氯酸盐通过促进成纤维细胞的增殖，在皮肤创伤愈合中起关键作用[17]。

本研究创新性地采用TRISDS与“煨脓长肉”中药药线相结合的药线双挂线法治疗肛周脓肿患者，结果显示观察组的临床疗效优于对照组，且观察组的创面愈合时间短于对照组，成瘘比例也低于对照组，说明药线双挂法具有良好的临床疗效，能够促进创面愈合。此外，研究结果显示术后第14 天观察组创面疼痛、肉芽生长情况、创面水肿程度评分均低于对照组，创面渗液评分高于对照组，提示药线双挂线法可促进创面渗液渗出和肉芽生长、减轻创面疼痛和创面水肿程度。在术后创面愈合阶段，新生血管输送营养与成纤维细胞的组织分化是肉芽组织生长的关键，在创面愈合中扮演重要角色[16,18]。研究表明，b-FGF 和VEGF 可以促进表皮、内皮细胞再生，促进血管内皮细胞分裂，刺激肉芽组织生长和上皮形成，以及角质形成细胞和成纤维细胞的移行[19-20]。本研究结果显示，术前两组肛周组织VEGF、b-FGF表达水平比较差异无统计学意义；术后第14 天，两组b-FGF、VEGF表达水平均较术前升高，且观察组高于对照组，说明药线双挂法有助于创面肉芽组织生长和创面愈合。在肛门功能方面，结果显示术前两组肛管静息压和肛管最大收缩压比较差异均无统计学意义；术后3个月，观察组肛管静息压和肛管最大收缩压均高于对照组，分析原因可能是药线双挂法采用了经括约肌间入路的方式，以松挂线引流的方式取代肛周脓肿完全切开引流，保护了内外括约肌的完整性。

综上所述，药线双挂法治疗肛周脓肿具有良好的临床疗效，能够促进创面渗液渗出和肉芽生长，减轻创面疼痛和水肿程度，有利于保护患者肛门功能。然而，本研究样本量有限，还需进一步增大样本量加以证实。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。