【评论】基于解剖学术语再谈右半结肠完整结肠系膜切除术的结肠后筋膜系统：我们是否需要Toldt、Gerota、Fredet和Treitz这些名词？

评论者：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科，黑龙江哈尔滨，150000；E-mail：lingyu5758@163.com）

目的：右半结肠完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）需要切除完整的结肠系膜。本研究的目的是在宏观、微观解剖学研究的基础上，确定CME完整保留筋膜的最佳手术分离平面。采用有别于常用指代名词（Toldt、Gerota、Fredet、Treitz）的解剖学命名法来描述结肠后筋膜系统，并将其与常用指代名词进行比较。

方法：对供体进行大体解剖研究、横断面研究和组织学分析，以确定结肠后筋膜系统的组成。基于这些解剖学研究结果，我们在基于解剖学大体标本的腹腔镜技术培训课程和接受机器人辅助手术的患者中验证了CME 的最佳手术分离平面。

结果：结肠系膜组织和淋巴血管蒂被结肠系膜的腹侧叶和背侧叶（结肠系膜筋膜）包裹。结肠系膜筋膜沿壁腹膜—结肠系膜间隙与壁腹膜筋膜（Toldt筋膜）融合，沿结肠系膜—胰十二指肠间隙进一步与胰十二指肠前筋膜（Fredet 筋膜）融合。在背侧，壁腹膜—肾前间隙将壁腹膜筋膜与肾前筋膜（Gerota筋膜）隔开。在肾前筋膜前方剥离壁腹膜筋膜，在十二指肠右缘切开壁腹膜筋膜，打开结肠系膜—胰十二指肠间隙可以获得最好的标本外观，也是进行CME的最佳方法。

结论：CME的结肠后筋膜系统和手术分离平面均可以用解剖学术语进行清晰描述，不易造成常用指代名词所致的混淆。

【评论】 Hohenberger 提出的完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的核心内容是锐性分离胚胎解剖学间隙、于起始部结扎供血动脉和完整地切除结肠系膜[1]。但是，结肠后筋膜系统是多层结构，Hohenberger 并未描述应在哪个手术分离平面游离结肠系膜。另外，描述结肠后筋膜系统的Toldt、Gerota、Fredet、Treitz 等名词，由于以人名命名解剖结构缺乏准确性，故容易造成认识上的混淆。根据解剖学命名委员会起草的规定，人名不能用于解剖结构的命名[2]。该研究最重要的贡献是定义了两个位于结肠后的手术游离结肠系膜的平面：（1）壁腹膜筋膜和结肠系膜筋膜之间的壁腹膜—结肠系膜间隙；（2）壁腹膜筋膜和肾前筋膜之间的壁腹膜—肾前间隙。这两个平面分别对应篠原尚教授描述的在Toldt 筋膜两侧的Toldt 融合筋膜上方平面和Toldt 融合筋膜下方平面[3]，以及Coffey 教授命名的系膜—融合筋膜间隙（mesofascial interface）和融合筋膜后间隙（retrofascial interface）[4]。

该研究认为在肾前筋膜前方剥离壁腹膜筋膜，在十二指肠右缘切开壁腹膜筋膜，打开结肠系膜—胰十二指肠间隙，所切除标本的背侧被壁腹膜筋膜覆盖，如此可以获得最好的标本外观，也是进行CME 的最佳方法。评论者认为，右半结肠CME 在壁腹膜—肾前间隙进行分离能最大程度保证结肠系膜的完整性，这对于进展期肿瘤尤为重要，但是此时容易将输尿管和生殖血管牵拉至标本侧而造成副损伤；相反，在壁腹膜—结肠系膜间隙进行分离则可以避免损伤输尿管和生殖血管，但是容易造成结肠系膜破损、脂肪组织外漏和出血，所以应结合肿瘤的分期及术者的习惯、技术水平来具体决定游离层面的深浅，在肿瘤根治与器官保护之间取得平衡。早期肿瘤、淋巴结转移局限于肠系膜内，宜在壁腹膜—结肠系膜间隙进行分离；如果是T4期肿瘤，应在壁腹膜—肾前间隙分离（T4a），甚至在肾前筋膜后方游离以切除肾脂肪囊（T4b）。