【评论】局部晚期直肠癌患者新辅助放化疗后接受局部切除术与根治性切除术的疗效对比：一项倾向性评分匹配队列研究

评论者：刘军军（临夏州人民医院肛肠科，甘肃临夏，731100；E-mail：ljj20100102fzr@163.com）；李来元（甘肃省人民医院肛肠科，甘肃兰州，730000；E-mail：lilaiyuansysu@163.com）

背景：我们比较局部切除术与根治性切除术治疗局部晚期直肠癌患者的长期肿瘤学结果，旨在为证实局部切除术的安全性提供更多的证据。

方法：这是一项倾向性评分匹配队列研究，纳入了2011 年1月10 日至2021 年12 月28 日于中国福建医科大学附属协和医院和中国福建医科大学附属漳州市医院接受新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）的局部晚期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）患者，入组患者无年龄限制。肿瘤降期明显的部分患者采用局部切除术，其余多数患者则采用根治性切除术。

结果：1 693 例患者在nCRT 后接受了根治性切除术，另外60例患者接受了局部切除术。中位随访时间为44.0 个月（四分位数间距4～107 个月）。进行倾向性评分匹配（propensityscore matched，PSM）后，Kaplan-Meier曲线信息显示局部切除术（n=56）与根治性切除术（n=211）治疗后的1 年、3年、5 年的累积总生存率相近，总生存期（overall survival，OS）的HR=1.103，95%CI为0.372～3.266，Log-rankP＞0.05。两者的1 年、3 年、5 年累积无病生存（disease-free survival，DFS）率、累积局部复发率、累积远处转移率均相近，HR分别为0.972、1.044、0.818，95%CI分别为0.401～2.359、0.225～4.847、0.280～2.387，Log-rankP均大于0.05。同样地，多因素Cox比例风险回归分析结果表明局部切除术不是OS（HR=0.863，95%CI为0.267～2.785，P=0.805）和DFS（HR=0.885，95%CI为0.353～2.215，P=0.794）的独立危险因素。

结论：对于经过筛选的接受针对LARC的nCRT治疗后的中低位直肠癌患者，局部切除术可作为一种治疗选择，且不影响术后5年的肿瘤学安全性。

【评论】直肠癌根治性切除术后并发症发生率可高达40%，包括吻合口漏、排尿功能障碍和/或机体功能预后不良[1-2]。在接受新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）后进行全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的患者中，约有27%的患者可以获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）[3]。nCRT 对接受TME 治疗的局部晚期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）患者的益处使外科医师意识到nCRT联合局部切除术（local excision，LE）用于治疗肿瘤降期明显的直肠癌的可行性。对nCRT 反应良好的LARC 患者，根治性切除术可能会导致过度治疗，LE可能是这类患者接受TME的替代方案，尤其是寻求器官保留治疗以避免永久性结肠造口术的患者。George等[4]认为，在预测患者肿瘤学预后方面，肿瘤降期效果比绝对病理分期情况更有临床意义。该研究表明，接受LE 治疗的患者的5 年累积局部复发率与接受根治性切除术治疗的患者相近，类似研究也表明，对于肿瘤降期明显的患者，nCRT 联合LE 可获得与TME类似的肿瘤局部控制[5-6]。Garcia-Aguilar等[7]开展的前瞻性、多中心、单臂、Ⅱ期临床试验旨在探讨nCRT联合LE治疗T2N0期直肠癌的疗效，在初始纳入的79例患者中，局部复发率为4%，在完成nCRT和LE治疗的76例患者中，绝大多数患者保留了直肠，约50%的患者达到pCR。也有研究者认为，LE 术后局部复发率较高，但多数的局部复发是可挽救的，并且在挽救性手术后的疾病局部控制是令人满意的[8]。除局部复发外，临床中更要关注LE术后发生远处转移的风险，该研究结果表明接受LE治疗的患者的5年累积远处转移率与接受根治性切除术的患者相近。Cao等[9]研究表明，LE治疗后的患者的5 年、10 年肿瘤特异性生存率略低于接受根治性切除术的患者，但是，为了消除这种微小的差异或许要以巨大的机体创伤和较差的生活质量为代价。

如前所述，该研究表明接受两种治疗方式治疗后的患者的5 年累积局部复发率相近；另有研究表明，与单纯手术治疗的患者相比，接受新辅助放疗+手术治疗的患者出现局部复发的时间往往较晚[10]。多数的术后复发发生在治疗后的3年内，但nCRT延迟了局部复发的发生。随机对照试验是开展临床研究的理想方法，然而，由于伦理、资金和人力的限制，随机对照试验在这类临床患者中受到限制，类似该研究的队列研究可作为无法进行随机对照试验的重要补充。

该研究提示，对于nCRT 后肿瘤降期明显的远端直肠癌患者，LE 可能是接受TME 的替代方案，LE 与根治性切除术后的患者的累积远处转移率相近，这体现了nCRT+LE应用于临床的总体可行性。