原发灶联合胰腺及其周围脏器切除术治疗27例局部进展期结肠癌的临床资料分析*

纪辉涛，王梅平，张再重，祁亚峰，洪伟煊，房俊伟，肖春红，王烈

福建中医药大学福总教学医院（厦门大学附属东方医院，福建医科大学福总临床医学院，联勤保障部队第九〇〇医院）普通外科 福建福州 350025

目前，局部进展期结肠癌伴同时性可切除肝转移灶行原发灶联合肝转移灶切除已经成为共识，但结肠癌侵犯其他脏器时，是否行联合其他脏器切除术仍存在一定争议[1]。当结肠癌累及胰腺及其周围脏器时，经新辅助治疗后仍显示有周围侵犯、经评估可达R0 切除，或是出现出血、穿孔、梗阻等急症时，在患者可耐受的情况下，实施原发灶联合胰腺及其周围受累脏器切除，不但有助于达到根治效果，而且还能彻底解除急症[2]。因此，在当前微创外科和新辅助治疗为主流的时代背景下，原发灶联合脏器切除在某些情况下仍起着不可替代的作用。本文回顾性分析27 例局部进展期结肠癌侵犯胰腺及其周围脏器行原发灶联合胰腺及其周围脏器切除术患者的临床资料，旨在为此类患者的临床诊治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年4月至2022年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院收治的27 例因原发结肠癌侵犯胰腺及其周围脏器而行原发灶联合胰腺及其周围脏器切除术患者的临床资料。27 例患者中，男性15 例，女性12 例；年龄33～71 岁，中位年龄55（42，65）岁；结肠癌原发灶位于右半结肠（包括肝曲）8 例，横结肠4 例，左半结肠（包括脾曲）15 例。27 例患者均为结肠癌侵犯胰腺及其周围脏器，术前评估均为cT4b期，其中15 例患者术中行冰冻快速病理检查（均提示周围脏器癌性浸润、切缘阴性），术后病理提示周围脏器癌性浸润24例、炎性浸润3例。

10 例因急症行原发灶联合胰腺及其周围脏器切除术，其中梗阻5 例，穿孔3 例，出血2 例；4 例首诊出现急症时尚未行新辅助治疗，6例在新辅助治疗过程中出现急症。17 例患者经新辅助治疗后仍显示周围脏器侵犯、但经评估可实现R0切除而行原发灶联合胰腺及其周围脏器切除术；新辅助化疗方案包括XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案（15 例）和FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）方案（2例），患者均完成2～4周期新辅助化疗，每2个周期评估一次治疗效果。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）局部进展期结肠癌侵犯胰腺及其周围脏器患者；（2）实施结肠癌原发灶联合胰腺及其周围脏器切除术患者。排除标准：（1）存在远处转移的晚期患者；（2）合并其他肿瘤患者；（3）临床和随访资料缺失的患者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前评估术前完善腹部CTA、MRI 等影像学检查，评估肿瘤的大小、分期、区域淋巴结转移、毗邻、周围血管的走行及形态，以及肿瘤与邻近脏器及血管的解剖关系、侵犯情况，充分评估肿瘤病灶可切除性，有无常见部位肝、肺转移，必要时行全身骨扫描、PET-CT排除远处转移。一侧肾脏受侵，术前应做分侧肾功能检测。如术前有肾积水、肿瘤与输尿管关系密切，可术前膀胱镜下留置输尿管支架，解除泌尿系统梗阻及术中根据支架指引避免输尿管损伤。术前充分评估营养状态，对营养风险筛查2002（NRS 2002）评分≥3分者应进行术前营养支持。

术前可切除性评估主要包括：（1）肠系膜上静脉—门静脉系统是否受到侵犯，节段性侵犯切除后能否安全重建；（2）胃十二指肠动脉、肝动脉、腹腔干是否受到侵犯；（3）肠系膜上动脉是否受到侵犯，侵犯程度是否超过周径的一半。

1.3.2 术中处理左半结肠癌容易侵犯脾门、胰尾部、肾脏等，右半结肠癌则容易侵袭周围的胰腺、十二指肠甚至是胃壁等。术中应仔细探查，遵循“肿瘤整块切除、无瘤技术”原则，将肿瘤进行整块切除，并进行合理的区域淋巴结清扫（D3+）。同时也尽量保留脏器功能，右半结肠癌如仅侵犯十二指肠，联合行胰十二指肠切除时可采取保留幽门的胰十二指肠切除术；左半结肠癌如仅侵犯胰体尾，可采取保留脾脏的胰体尾切除术。左半结肠联合胰体尾切除时，根据肠道准备情况，如水肿、梗阻明显，可行预防性造口，以避免术后吻合口梗阻，横结肠—降结肠吻合时可穿过小肠系膜进行吻合。右半结肠联合胰十二指肠切除，常规行空肠造口，以便后期营养支持。

1.4 观察指标

（1）脏器受累情况。（2）手术情况。（3）术后病理。（4）术后并发症。（5）随访与生存情况。

1.5 统计学方法

选用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）或M（QL，QU）表示，计数资料以[n(%)]或（n）表示。

2 结果

2.1 脏器受累情况

27 例进展期结肠癌共累及胰腺及其周围脏器58例次，其中累及胰腺占46.6% （27/58），脾脏占22.4% （13/58），十二指肠占13.8% （8/58），胃占3.4%（2/58），空肠占3.4%（2/58），肝脏占5.2%（3/58），肾脏占3.4%（2/58），胆囊占1.7%（1/58）。

2.2 手术情况

27例患者实施具体术式包括，（1）右半结肠联合胰腺切除术：右半结肠+保留幽门的胰十二指肠切除术3 例、右半结肠+胰十二指肠+右肝部分切除术3例、右半结肠+胰十二指肠切除术2 例；（2）横结肠联合胰腺切除术：横结肠+胰体尾+脾脏+部分胃切除术2例、横结肠+胰体尾+脾脏+空肠部分切除术2例；（3）左半结肠联合胰腺切除术：左半结肠+胰体尾+脾脏切除11例、左半结肠+保留脾脏的胰体尾+左肾切除2例、左半结肠+保留脾脏的胰体尾切除术2例。手术一期吻合22例，行结肠造口术5例。平均术中出血量（375.9±103.1）mL，平均手术时间（3.6±0.8）h。

2.3 术后病理

27例患者中，R0切除26例，R1切除1例。累及周围脏器病理类型属于癌性浸润24 例、炎性浸润3例。结肠癌术后病理类型：溃疡型中分化腺癌12例、溃疡型中低分化腺癌5例，浸润型中低分化腺癌8 例，巨块息肉型中分化腺癌2 例。术后病理分期：pT4bN1M011例，pT4bN2M013例，pT4aN1M03例。

2.4 术后并发症

无手术相关死亡病例。术后住院时间10～35 d，平均（16.8±5.0）d。11 例出现术后并发症，包括胰漏6例（A级4例、B级2例），感染3例（脓毒血症1例、肺部感染2例），吻合口漏1例，术后出血1例。均经加强抗炎、引流等保守治疗后痊愈。

2.5 随访与生存情况

随访截至2023年4月，中位随访时间20.5（4～49）个月，27 例患者中存活20 例，死亡7 例。术后均行规范的辅助治疗，术后辅助化疗方案首选XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案或FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）方案，术前曾行新辅助化疗且病理评估有效者（2020年CSCO指南肿瘤放化疗后病灶TRG分级评分0～2级）继续原方案，无效者（TRG分级评分3 级）更换为FOLFIRI（伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶），连同新辅助化疗总共需要完成6～8个周期。其中25例接受了术后辅助化疗，2例行术后化疗+靶向综合治疗。随访过程中，2 例出现肿瘤复发，2例肝转移，1例肺转移，均行全身系统治疗。

3 讨论

随着抗肿瘤药物的发展以及化疗方案的优化，新辅助治疗在胃肠道肿瘤治疗中的地位越来越坚实。当前，局部进展期结肠癌通常需要先行新辅助治疗，经缩瘤降期后再行手术，可以有效提高肿瘤根治性切除机会、最大程度保留脏器功能，进而减少局部复发、改善生存。

然而，研究表明进展期结肠癌约有33%的患者首诊以出血、穿孔、梗阻等急症入院，失去新辅助治疗的机会，大部分需要先行急诊手术再接受全身系统治疗[3-4]。同时，部分患者在接受新辅助治疗过程中，肿瘤坏死和快速退缩也可能导致穿孔和出血等急症[5]。另外，临床上部分患者新辅助治疗的疗效有限，肿瘤退缩不理想，治疗后仍存在局部脏器侵犯，研究表明局部进展期结肠癌新辅助治疗后肿瘤降期率最高仅约31%[6]。以上这些情况下，如果患者身体可耐受且评估可实现R0切除，联合脏器切除可能是及时解除症状、达到有效根治切除的一种治疗选择。笔者认为，急症行联合脏器切除的适应证包括充分评估后可R0切除，患者身体能耐受。结肠癌原发灶联合胰十二指肠切除在内的联合脏器切除术，往往是此类患者迫不得已的选择。在能够实现R0切除的基础上，尽量保留脏器功能，可能对改善患者预后和生活质量具有积极意义。临床上，应在多学科联合诊疗模式下综合考虑患者条件、病灶可切除性、术后功能、肿瘤学疗效等因素来制定个体化的手术方案，进而实现最大化的临床获益。

局部进展期结肠癌累及周围脏器有直接浸润、淋巴结转移等形式，其中cT4b期局部进展期结肠癌以浸润、粘连至周围脏器为主，大部分是癌性浸润，少部分属炎性粘连[7-8]。cT4b期结肠癌术中，要详细探查肿瘤侵犯周围脏器的程度、周围重要血管侵犯情况，特别是肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管的探查，充分评估是否能达到R0切除，否则仅进行简单的处理，比如空肠造口、结肠造口、回肠造口、结肠小肠短路等方式，以解除梗阻、建立营养通路为目的，为后续的姑息治疗创造条件。如进行联合脏器切除，笔者团队的经验是手术要遵循整块切除的原则。首先游离肿瘤外围的韧带、系膜、侧腹膜、大网膜，以充分暴露创面，但注意不要试图分离肿瘤与周围脏器的浸润，钝性分开后，仅进行结肠切除，往往无法做到R0切除。对于右半结肠癌侵犯十二指肠行右半结肠联合胰十二指肠切除术，应以肠系膜上静脉为导向，由四周向肿瘤中心包围，完成整块切除。首先解剖暴露出肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉向上清扫并离断回结肠动脉、Heles干、结肠中动脉；离断横结肠、回肠，结肠连同肿瘤可以向外侧翻转，此时要特别注意保护输尿管，术前可以提前放置输尿管导管，术中起引导作用，避免损伤；最后处理胰腺，于门静脉处离断胰腺，由于结肠癌仅是局部浸润无远处转移，胰腺上缘和肝门部不做过多清扫，应尽可能保留胃的功能，保留胃右动脉，于幽门下缘约2 cm 处离断十二指肠，行保留幽门的胰十二指肠切除术。建议行空肠造口，因为手术创伤大，容易导致胃动力不足，术后恢复慢，空肠造口可以早期肠内营养支持，有利于患者恢复。分别于胰肠吻合口处、胆肠吻合口处放置双套管，术后根据腹水淀粉酶监测情况，可进行持续有效的冲洗引流，促进胰漏愈合。对于左半结肠癌侵犯胰腺行左半结肠联合胰体尾切除，应以腹主动脉为导向进行整块切除。进展期左半结肠癌易在腹主动脉旁形成整串淋巴结转移，手术应沿腹主动脉左侧缘自下而上、由浅到深进行淋巴结清扫。可先离断横结肠、降结肠，沿腹主动脉由肠系膜下动脉起始处向上清扫，注意保护输尿管，沿肾动静脉平面以上清扫淋巴结，淋巴结转移至肾动静脉平面以下，则可能行联合左肾切除；空肠曲左侧淋巴结清扫时创面建议缝扎，避免术后淋巴漏；于胰腺浸润处上缘约1 cm 处用直线切割闭合器离断胰腺，行胰体尾脾切除或保脾胰体尾切除术；结肠吻合时注意张力及吻合口位置，可穿过小肠系膜进行吻合，避免术后肠梗阻及胰漏腐蚀吻合口致吻合口漏。胰体尾术后胰漏发生率很高，在胰腺断面和脾窝最低处放置双套管，便于术后充分冲洗引流。另外，应重视围手术期营养支持的作用，合理有效的营养支持有助于减少围手术期感染相关并发症、加快患者康复、缩短住院时间、降低手术相关死亡率[9-10]。

本研究表明，局部进展期结肠癌侵犯胰腺、十二指肠等相关脏器，伴有急症或经评估可实现R0切除，且在患者可耐受的情况下，应积极考虑联合胰腺及其周围脏器切除。值得强调的是，包括结肠癌联合胰腺切除术在内的联合脏器切除术，应在具有相关资质和技术经验的单位开展。实施此类手术的主刀医师不但要拥有娴熟的结直肠外科手术技巧，而且还要具备胰腺外科、血管外科、泌尿外科、妇科等相关学科的手术经验，同时也要全面掌握重症监护（ICU）、营养支持、多脏器功能维护、加速康复外科理念等围手术期管理方法，只有这样才能保障患者安全、顺利、快速地度过围手术期，减少手术相关并发症和死亡。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。