轻比重快速程序腰麻在剖宫产术中的应用*

吴春霞 殷艺娜 褚国强 周 磊 江苏省常州市武进人民医院麻醉科 3000; 常州市妇幼保健院麻醉科

近年来随着产科认识的进展,对于急诊剖宫产,自决定手术至胎儿娩出的时间(DDI)相关的临床要求进一步缩短,如美国妇产科医师学会提出DDI不应超过30min,目前有证据显示缩短DDI对新生儿预后有明确改善意义[1-2]。急诊剖宫产中最为迫切的紧急剖宫产虽然一般建议采用全身麻醉,但产科急诊全麻存在风险,如误吸、缺氧和新生儿抑制等[3-4],在基层单位开展也存在一些困难。轻比重腰麻具有流程集约,作用可靠等特点,常用于下腹部和下肢手术领域[5]。本文观察和探讨轻比重快速程序腰麻在产科麻醉中的应用有效性和安全性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过医院伦理委员会审核批准,选择常州市妇幼保健院2018 年3月—2019 年1月急诊或择期剖宫产初产妇60例。纳入标准:(1)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄20～35岁,体重60～90kg,身高155～170cm;(2)单胎,足月妊娠一般急诊或择期产妇60例;(3)产妇知情同意。排除标准:(1)产科相关并发症,如重度子痫、凝血系统异常等情况;(2)产科紧急剖宫产,合并胎盘早剥、脐带脱垂和羊水栓塞等情况;(3)胎儿术前诊断存在先天疾病或发育异常;(4)蛛网膜下腔阻滞相关禁忌证,如脊髓栓系、脊髓炎、穿刺部位感染、休克等。将60例患者随机分为两组,两组产妇一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 麻醉方法 产妇入手术室后,常规行无创血压、心率及脉搏血氧饱和度监测,开通外周静脉通道。所有患者均选择L3～4间隙行椎管内麻醉穿刺。实验组产妇麻醉方法:10ml针筒抽取布比卡因15mg+灭菌注射用水4ml备用,使用1%利多卡因局麻穿刺位置后,将25G腰麻穿刺针穿过10ml针筒所配备20号短针,首先利用短针穿透皮肤并固定穿刺方向,然后缓慢推进25G腰麻穿刺针,待感觉穿过硬脊膜后接空针筒回抽脑脊液,确认回流通畅后将备好的布比卡因+灭菌注射用水混合液6ml注入脑脊液,推注速度0.4～0.5ml/s。穿刺成功后患者改头高20°左侧15°仰卧位。对照组产妇麻醉方法:10ml针筒抽取布比卡因15mg备用,使用1%利多卡因局麻穿刺位置后,常规进行硬膜外穿刺,待确认突破黄韧带后,使用25G腰麻穿刺针缓慢穿透硬脊膜,回抽脑脊液通畅后接10ml针筒,回抽脑脊液4ml,共计6ml混合液,推注速度0.2～0.3ml/s,推注完后拔出腰麻穿刺针,置入硬膜外导管,方向为头侧,留管3cm。患者翻身平卧,手术床呈水平位左倾15°。嘱术者听胎心后迅速洗手消毒。

1.3 麻醉管理

1.3.1 患者麻醉由2名麻醉医师共同完成,其中高年资麻醉医师负责麻醉操作,并负责监测产妇血压、心率及麻醉阻滞平面测定,另一位麻醉医师则进行操作计时并记录。所有患者均由同一高年资医生完成手术操作,以尽量避免因操作技巧差异和操作熟练程度所引起的时间差异;新生儿脐动脉血气及 Apgar 评分由对研究不知情的新生儿医师和助产士共同完成。

1.3.2 产妇入手术室后,快速输注加温乳酸林格氏液250ml,20ml/min。术中以6～8ml/(kg·h)的速度静脉滴注乳酸林格氏液,并根据血压、尿量调整输液速度。

1.3.3 使用针刺法测定麻醉感觉阻滞平面达到T6后,实验组改平卧位,两组均将手术床从左倾位置调平,嘱术者开始切皮手术。

1.3.4 切皮前如产妇出现仰卧位低血压,则轻推腹部,并给予去氧肾上腺素(Phenylephrine)30～40μg/次;若心率<55次/min,则给予阿托品0.25～0.5mg静注,必要时重复给药;术中发生低血压时[收缩压≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa),或者<基础值90%],同上给予同等剂量去氧肾上腺素静注。

1.4 观察指标 (1)感觉阻滞最高平面:在手术开始后15min,采用针刺法测得两组产妇的感觉阻滞最高平面并记录。(2)记麻醉时间:记录两组产妇麻醉操作时间、切皮时间、麻醉开始到胎儿娩出的时间。麻醉操作时间定义为摆放体位完成后,开始消毒至麻醉操作完成患者改回平卧时间;切皮时间定义为产妇完成麻醉操作改回平卧位至确认阻滞平面充足可以进行切皮时;麻醉开始到胎儿娩出的时间定义麻醉医生操作前消毒开始至胎儿娩出,产科医生断脐为止。(3)新生儿Apgar评分:记录两组新生儿1min、5min时的Apgar评分。(4)血管活性药物:观察并记录两组术中使用去氧肾上腺素、阿托品的使用量。(5)并发症与不良反应:记录两组穿刺过程中出现的异感、术后神经功能异常和体位相关性头痛的发生情况,记录两组产妇术中及术后24h发生恶心、呕吐以及寒战、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组产妇感觉阻滞最高平面数量比较 两组产妇感觉阻滞最高平面数量比较未见统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇感觉阻滞最高平面数量比较(n)

2.2 两组麻醉相关时间比较 实验组的麻醉操作时间、切皮时间、麻醉开始到胎儿娩出时间均短于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组麻醉相关时间比较

2.3 两组去氧肾上腺素和阿托品使用量比较 实验组去氧肾上腺素使用量明显多于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组去氧肾上腺素和阿托品使用量比较

2.4 两组不良反应发生率比较 实验组术中与术后24h寒战发生率高于对照组(P<0.05),两组其他不良反应发生率相近(P>0.05),见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n(%)]

2.5 两组Apgar评分比较 两组新生儿出生后1min、5min Apgar评分比较均无统计学差异(P>0.05),有2例新生儿出生后1min Apgar评分较低,进行复苏后恢复。

3 讨论

紧急剖宫产时面对直接威胁到母亲或胎儿生命的情况,需要尽快娩出胎儿,尽量缩短DDI时间无疑对于产妇胎儿会有正面获益。本文中虽然研究对象为普通急诊剖宫产和择期剖宫产产妇,但是明确其可以缩短DDI时间,对于紧急剖宫产情况下施行快速程序腰麻起到证据支持作用。

快速程序腰麻,一方面可以缩短DDI时间,另一方面还可使镇痛和肌松迅速满意,对于部分肥胖产妇和困难娩出胎位情况下可能有额外获益。本文中,整体上麻醉开始到胎儿娩出所需时间与全麻诱导情况下接近,进一步的相关研究正在开展。

针对快速程序腰麻的具体实施程序采用轻比重细针单次穿刺的方法。轻比重腰麻液具有阻滞平面扩散较快的特点,特别是快速程序中采用头高20°位,阻滞扩散速度要快于等比重腰麻液。虽然两种方式都能达到满意的麻醉效果,但轻比重腰麻液更适用于要求缩短DDI的急诊产科手术。也有研究选择在产科手术中使用重比重腰麻液,但同等剂量下重比重液在扩散速度上相比轻比重腰麻液并不具备明显优势,同时重比重液麻醉持续时间和相关的低血压时间明显长于轻比重和等比重腰麻液,对于手术时间较短的产科手术,并无使用优势[6-7]。

有部分文献提示轻比重腰麻采用头高10°～15°的方式也能取得满意的扩散效果[8],但在急诊情况下,头高20°理论上可以取得更快的扩散速度。同时,本文选择的腰麻液推药速度0.4～0.5ml/s快于部分文献提示的相似容量和剂量腰麻液的推注速度,推注速度与扩散平面和起效速度呈正相关,在急诊剖宫产要求缩短DDI的背景下有现实意义。但实验组的去氧肾上腺素消耗量明显高于对照组,提示在取得快速确切的麻醉效果的同时,应尤其注意腰麻相关低血压的预防和纠正[9]。

快速程序中选择使用20号细针引导的25G腰麻针进行穿刺操作,与常规的腰硬联合麻醉相比,操作时间明显缩短,对于缩短DDI具有明确意义;同时,细针轻比重腰麻的作用迅速,效果确切,使用快速程序后,其操作流程相较常规的腰硬联合麻醉明显简化,避免了硬膜外腔的测试和置管,对于单纯剖宫产手术,单次腰麻的麻醉持续时间已经足够,故在日常择期剖宫产术中,细针轻比重单次腰麻也可适合作为常规的麻醉方式。也有研究将这种穿刺方式与单纯使用25G腰麻针穿刺进行比较,在操作时间上后者并没有优势,同时单纯使用25G腰麻针可能会将残留消毒液带入蛛网膜下腔引起神经症状[10],而使用20号针尖进行针内针的操作可以避免腰麻针尖端接触皮肤,故这种方式较后者在避免神经并发症方面存在优越性。普通硬膜外14号穿刺针的直径远大于20号针尖,反复试探穿刺常会导致局部出血水肿,同时相关的韧带损伤也有报道,并可能在术后发生局部疼痛的持续时间较长。相较而言,细针腰麻的优势明显,更易被产妇接受,从微创的角度出发可能会成为产科麻醉未来的趋势。

综上所述,轻比重快速程序腰麻可以明显缩短操作时间和切皮时间,在急诊剖宫产要求缩短DDI的临床要求下,可成为更为快速安全的麻醉手段,同时对于紧急剖宫产,在部分情况下或可替代全身麻醉而解决临床痛点。