预防性回肠造口对防止癌性肠梗阻患者术后吻合口瘘的临床价值分析

陈明

肠梗阻是由各种原因引起的肠道内容物难以正常运行、顺利通过肠道, 属于外科发病率较高的疾病。肠梗阻不但会引起肠管本身解剖与功能的改变, 亦可引起全身性生理紊乱, 严重者可危及生命［1］。目前,临床对结肠癌合并肠梗阻患者常以手术治疗为主, 能切除病灶组织, 但因肠壁血运条件差, 术后易发生恢复不良和并发症, 严重降低患者的生活质量。吻合口瘘是结直肠癌前切除术或其他保留肛门手术后发生率较高的并发症, 既往文献报告显示该并发症发生率为5%～10%, 而直肠低位前切除术患者吻合口瘘发生率为20.0%, 亚临床瘘为40%左右, 严重影响治疗效果［2］。本研究以医院普外科住院的癌性(乙状结肠癌及直肠癌)肠梗阻并进行手术治疗的78 例患者为研究对象,探讨预防性回肠造口对防止癌性肠梗阻患者术后吻合口瘘的临床价值, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2013 年1 月～2022 年1 月医院普外科住院的78 例癌性(乙状结肠癌及直肠癌)肠梗阻患者为研究对象, 通过随机数字表法分为对照组(56 例)和观察组(22 例)。对照组男32 例, 女24 例；年龄43～72 岁, 平均年龄(60.29±5.76)岁；体质量指数(BMI)18.4～29.7 kg/m2, 平 均BMI(22.31±2.49)kg/m2；乙状结肠癌32 例, 直肠癌24 例。观察组男14 例, 女8 例；年龄42～74 岁, 平均年龄(60.51±6.17)岁；BMI 18.2～29.9 kg/m2, 平均BMI(22.39±2.53)kg/m2；乙状结肠癌13 例, 直肠癌9 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。本研究不仅得到伦理委员会的最终批准, 且患者在知晓相关情况下签署同意书。

表1 两组一般资料比较(n, ±s)

表1 两组一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数 性别 癌症类型 平均年龄(岁) 平均BMI(kg/m2)男女乙状结肠癌 直肠癌观察组 22 14 8 13 9 60.51±6.17 22.39±2.53对照组 56 32 24 32 24 60.29±5.76 22.31±2.49 χ2/t 0.275 0.025 0.149 0.127 P 0.600 0.875 0.882 0.899

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①因肠梗阻入院,包括不全性肠梗阻及完全性肠梗阻；②术前临床诊断为乙状结肠癌或直肠癌；③无广泛腹腔转移或远处转移；④手术中进行一期大肠癌根治性手术(开放性手术及腹腔镜辅助下手术)［3］。排除标准：①精神异常患者；②伴有自身免疫系统疾病患者［4］；③中途放弃治疗或中转上一级医院患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用一期大肠癌根治性手术治疗, 包括传统开腹手术及腹腔镜辅助下手术。①传统开腹手术：患者取平卧位姿势, 采用气管插管全身麻醉, 绕脐正中作长为10～15 cm 手术切口, 常规探查病灶, 并根据肿瘤的位置及大小选择合适的手术方案, 将病灶与周围组织完成分离, 术后完成肠吻合；②腹腔镜手术：患者取截石位, 行气管插管全身麻醉, 注入CO2帮助患者建立人工气腹, 控制气腹压为12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 根据肿瘤位置选择五孔法手术路径, 辅助切口长度在5～6 cm, 置入腹腔镜并完成腹腔探查, 确认病变部位及淋巴结转移情况, 腹腔镜下行肠断系膜分离, 结扎系膜血管, 切除病灶, 清扫区域淋巴结完成术后肠吻合。

1.3.2 观察组 在对照组基础上进行预防性回肠造口干预。患者均遵循全直肠系膜切除(TME)原则, 对远端和近端均进行标记, 使得回肠系统尽可能不发生扭转。在此期间, 所有手术都要出自于同一组手术医师之手。全程遵循TME 原则, 选择脐与右髂前上棘连线与右侧腹直肌交汇处为预防性回肠造口位置, 宽度约为两横指；距离回盲部10～15 cm 拖出回肠, 标记远端, 注意避免回肠系膜扭转。预防性回肠造口均为袢式造口, 回肠高出皮肤平面1.5 cm, 改良性固定, 给予4-0 可吸收缝合线将肠壁浆肌层与腹膜和腹直肌后鞘内固定6 针, 于远近端完成系膜缘侧肠壁和腹直肌的前鞘, 肠壁浆肌层与皮下组织完成4～6 针固定, 切开肠管壁, 将肠壁与皮肤连续缝合固定一圈。两组术后常规禁食、胃肠减压, 加强患者抗感染及营养支持干预等。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 手术指标及白蛋白水平 记录两组手术时间、肿瘤距肛门距离、住院时间及治疗费用。采用全自动生化分析仪检测手术前后的白蛋白水平。

1.4.2 生活质量评分 手术前后采用世界卫生组织生存质量测定量表(QOL-100)分别从生理、心理、环境、独立性、社会关系及精神支柱6 个维度评估患者生活质量, 每个维度20 分, 量表总分120 分, 得分越高表明生活质量越高［12］。

1.4.3 术后并发症发生情况 记录患者吻合口瘘、再次梗阻、切口感染、造口狭窄及造口脱垂发生率。

1.5 统计学方法 使用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较及白蛋白水平 两组手术时间、肿瘤距肛门距离比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组住院时间短于对照组, 治疗费用少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。手术前, 两组白蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后, 两组白蛋白水平均高于本组手术前, 且观察组高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术指标及白蛋白水平比较( ±s)

表2 两组手术指标及白蛋白水平比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05；与本组手术前比较, bP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 住院时间(d) 治疗费用(万元) 肿瘤距肛门距离(cm) 白蛋白(g/L)手术前 手术后观察组 22 132.59±16.39 23.19±3.24a 4.96±0.73a 3.13±0.89 40.39±5.45 48.24±7.39ab对照组 56 130.23±15.83 32.56±4.61 6.83±0.81 3.12±0.86 40.41±5.47 44.12±6.21b t 0.587 8.710 9.423 1.046 0.015 2.497 P 0.559 0.000 0.000 0.964 0.988 0.015

2.2 两组生活质量评分比较 手术前, 两组生理、心理、环境、独立性、社会关系、精神支柱评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。手术后, 两组生理、心理、环境、独立性、社会关系、精神支柱评分均明显高于手术前, 且观察组高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组生活质量评分比较( ±s, 分)

表3 两组生活质量评分比较( ±s, 分)

注：与本组手术前比较, aP＜0.05；与对照组手术后比较, bP＜0.05

项目 观察组(n=22) 对照组(n=56)手术前 手术后 手术前 手术后生理 12.49±2.41 17.38±2.62ab 12.50±2.45 15.29±2.55a心理 11.98±2.26 17.45±2.55ab 12.00±2.28 15.21±2.49a环境 12.35±2.38 18.25±1.75ab 12.37±2.40 14.37±2.52a独立性 12.41±2.40 18.12±1.83ab 12.43±2.42 14.79±2.50a社会关系 11.78±2.23 17.86±2.74ab 11.80±2.25 14.32±2.48a精神支柱 12.32±2.34 18.33±1.67ab 12.35±2.36 15.05±2.50a

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组并发症发生率9.09%低于对照组的30.36%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

结直肠癌是指大肠上皮来源的恶性肿瘤, 包括结肠癌和直肠癌两种, 病理类型以腺癌为主。流行病学调查结果表明［5］, 2018 年全球范围内结直肠癌新发病例为180 万, 死亡人数为88 万, 成为我国居民死亡的主要原因。癌性肠梗阻是结直肠癌患者常见的并发症,其发病率达到20.0%, 且70.0%的患者发生在左半结肠［6］。目前, 临床对癌性肠梗阻治疗的方法缺乏统一性, 普遍认为由于肠壁血管受到压迫, 导致血液回流受阻, 造成肠道菌群、毒素移位, 导致肠壁水肿, 肠液大量丢失, 增加肠道感染与腹腔感染的发生风险, 影响吻合口愈合, 易诱发吻合口瘘［7］。吻合口瘘是结直肠癌患者手术后易发生的一种严重并发症, 不仅会增加手术难度, 而且会对患者的生命造成威胁［8］。只有临床上使用有效的措施, 才能真正实现患者预后的切实改善。

既往研究表明, 如果结直肠癌患者能进行预防性回肠造口, 将会明显降低吻合口瘘的发生率, 且能够有效避免术后腹腔内感染等相关并发症［9］。本研究中,两组手术时间、肿瘤距肛门距离比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组住院时间短于对照组, 治疗费用少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。手术前, 两组白蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后, 两组白蛋白水平均高于本组手术前, 且观察组高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。从本研究结果看出, 预防性回肠造口术用于结直肠癌患者中, 手术创伤较小, 能缩短住院时间, 利于患者恢复。分析原因［10-12］：通过手术或放化疗等方式治疗结直肠癌, 不仅在治疗过程中对吻合口的血供等带来负面影响, 且患者在治疗后吻合口瘘发生率更高, 如果提前进行肠造口, 能使肠内容物更好地分流, 治疗过程中配合抗感染、静脉营养治疗, 利于患者术后吻合口愈合。检索大量文献发现, 对存在以下情况选择预防性造口利大于弊［13,14］：①肠梗阻及肠道准备不佳的患者；②有糖尿病等慢性疾病的患者；③低蛋白血症营养不良的患者；④术前进行新辅助放疗的患者；⑤男性、肥胖、吸烟、骨盆狭窄的患者；⑥肿瘤距肛缘＜5 cm 进行超低位吻合的患者；⑦术中发现吻合口张力过大或吻合口血运不佳的患者；⑧对低位直肠癌保肛手术经验不足的手术患者。本研究中, 手术前, 两组生理、心理、环境、独立性、社会关系、精神支柱评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。手术后, 两组生理、心理、环境、独立性、社会关系、精神支柱评分均明显高于手术前,且观察组高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。研究结果证实预防性回肠造口能提高癌性肠梗阻患者生活质量。癌性肠梗阻患者行一期吻合的手术中预防性回肠造口的应用有以下优点［15,16］：①因粪便转流, 患者能够尽早进食, 并能尽快地恢复正常的饮食, 明显促进患者术后肠道功能的恢复及机体对营养的吸收, 加快患者术后恢复进程；②就末端回肠造口, 一方面可以让远端结直肠吻合口的压力减小, 使得吻合口的血供得到保障；另一方面可以降低吻合口感染的几率,使肠功能等得到恢复。行预防性回肠造口患者即使发生吻合口瘘, 其并发症一般较轻, 愈合周期较短, 再次手术率低。本研究中, 观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05), 从本研究结果看出, 预防性回肠造口能降低癌性肠梗阻患者术后并发症。应加强癌性肠梗阻患者身体状态评估, 对术前身体良好、符合预防性回肠造口术患者应进行预防性回肠造口干预, 巩固手术效果, 降低术后吻合口瘘发生率。

综上所述, 预防性回肠造口能防止癌性肠梗阻患者术后吻合口瘘发生率, 可减轻手术创伤, 提高患者生活质量, 值得推广应用。