乳酸脱氢酶与白蛋白比值对急性胰腺炎严重程度的预测价值*

郭 硕,吴文博,袁晨晨,吴克艳,路国涛,潘佳佳,肖炜明,孙云云△

(1.扬州大学附属医院消化内科,江苏扬州 225000;2.扬州市胰腺病重点实验室,江苏扬州 225000)

急性胰腺炎(AP)是消化科最常见的胰腺病之一。胰酶在患者胰腺内因各种原因自身活化,从而引发胰腺组织的水肿、炎症甚至坏死。流行病学调查显示,美国每年AP发病率为(13～45)/10万[1]。大部分患者表现为轻症急性胰腺炎(MAP),10%～20%的患者会进展为重症急性胰腺炎(SAP)[2]。有研究表明SAP患者的病死率可达36%～50%,其病情凶险且难以控制[3]。因此,尽早对AP严重程度进行评估和预测,及时干预和处理,减少重症转化,对改善患者的预后起着至关重要的作用。

目前,CT严重程度指数(CTSI)、Ranson评分系统、急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)、改良Marshall评分系统等常被用于评估AP的严重程度,其虽然临床应用广泛,但均有各自的局限性[4],这些评分系统涉及内容复杂,使用时涉及多项指标,缺乏便捷性。因此,近年来的许多研究都将重心放在了一些炎症标志物中,如中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、预后营养指数(PNI)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)等,这些临床常用的实验室指标因其简便易得,且客观准确,在早期预测AP严重程度方面可能有更大的价值。

乳酸脱氢酶(LDH)在糖酵解过程中发挥关键作用,当心脏等器官受损时,可由细胞释放进入血浆。 胰腺本身含有LDH,当发生炎症时LDH可升高,且SAP患者常容易引起全身炎性反应综合征,进一步并发心、肺、肝、肾等器官衰竭,导致血浆LDH升高。LDH已经被证实为SAP的预后因素[5]。但多种组织细胞中含有LDH,单独检测LDH缺乏组织特异性。白蛋白(ALB)在肝脏中合成,因机体受到打击时其消耗增多或各种原因导致肝脏合成能力下降时,血浆中 ALB 水平降低。相关研究表明,低ALB是疾病预后不良的标志,ALB亦可用于预测AP严重程度及预后[6]。ALB 虽然可预测AP的严重程度,但可受到其他炎症消耗性疾病的影响,所以单个指标检测时,临床指导意义有限。将LDH与ALB二者结合,即LDH与ALB比值(LAR)可以从多方面评估患者病情,提供更多的信息以指导临床。LAR已被证实为恶性肿瘤的预后因素,且少数研究表明其是一种炎症标志物,但在AP患者评估中的应用既往鲜有文献报道[7-8]。故本研究旨在探讨LAR对AP严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013-2020年于扬州大学附属医院消化内科住院并诊断为AP的513例患者的临床资料。依据2012年修订版亚特兰大分类分为轻、中、重症,以患者是否存在SAP分为SAP组和非SAP组。纳入标准:(1)符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》中AP的诊断标准[9];(2)年龄>18岁;(3)患者及家属知情同意。排除标准:(1)哺乳期或妊娠期妇女;(2)年龄≤18岁;(3)合并恶性肿瘤;(4)部分临床资料缺失;(5)病程中主动要求放弃治疗、不愿配合、自行离院;(6)AP发作前已严重感染或心、肝、肺、肾功能不全;(7)存在严重精神情感障碍。本研究经扬州大学附属医院伦理委员会审批[2018-YKL11-27-(No.3)]。

1.2 方法

收集患者入院后的相关数据,包括性别、年龄、体重指数、既往病史、病因等一般资料;LDH、ALB、低密度脂蛋白(LDL)、血清总胆固醇(TC)、空腹血糖(GLU)、白细胞计数(WBC)、谷氨酰转肽酶(GGT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST)、甘油三酯(TG)等实验室检查指标,计算LAR、NLR、PLR、PNI。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床资料及实验室检查指标比较

513例患者中非SAP组468例,SAP组45例,两组患者在性别方面比较差异有统计学意义(P<0.05),但在其他人口统计学数据、既往病史、病因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者基线特征

两组WBC、AST、GLU、LDH、LAR水平比较差异有统计学意义(P<0.05),其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者实验室检查指标比较[M(Q1,Q3)]

2.2 相关性分析

LAR与饮酒、吸烟呈负相关(P<0.05),与性别、年龄、亚特兰大分类、胆囊炎、胆结石、WBC、ALT、AST、GGT、GLU呈正相关(P<0.05),见表3。

表3 Spearman相关性分析

2.3 logistic回归分析SAP的危险因素

将是否为SAP设置为因变量,以实验室检查指标、人口统计学、既往病史作为自变量进行logistic回归分析。单因素和多因素logistic回归分析显示,LAR、GLU、WBC是SAP的影响因素(P<0.05),见表4。

表4 logistic回归分析

2.4 各指标对SAP的预测价值

绘制各指标的ROC曲线,计算AUC,LAR预测SAP的AUC最大,见图1、表5。

图1 各指标预测SAP的ROC曲线

表5 各指标对SAP的预测价值

3 讨 论

AP是多种病理生理机制介导引起胰腺局部和全身炎性反应的疾病。器官衰竭的程度和胰周或胰腺坏死继发感染是预后的主要影响因素[4]。SAP常伴有多器官功能障碍综合征和全身炎性反应综合征,死亡率高,预后差。目前仍然缺乏SAP的有效治疗手段,如果能够早期识别AP的严重程度,从而制订干预措施,对于患者的治疗及预后的改善有积极意义。

FENG等[7]首先将LDH与ALB比值定义为LAR,并且发现LAR 是一种潜在的预后生物标志物。多项研究表明,LAR已被当作恶性肿瘤的预后因素[10-11]。不仅如此,LAR中包含的指标血清LDH在一些研究中被认为是肺部炎症和脓毒症的预后因素[12]。即随着感染炎症严重程度的增加,LDH水平呈上升趋势。TIAN等[5]的研究表明LDH水平有助于评估AP的严重程度。本研究显示,两组LDH水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。然而,LDH是一种细胞质酶,几乎在人体所有类型的细胞中都有表达,当细胞因缺血、过热或过冷、饥饿、脱水、细菌毒素、药物和化学中毒而受伤或死亡时,就会释放到血浆中,它虽然能反映病理生理状态,但并不特异。而ALB作为一种急性时相反应蛋白,在机体发生炎症的情况下,其血浆浓度会明显降低,因此被用作炎症的预后因素[4,7-9]。与以前所知相反,住院患者的低白蛋白血症是由于全身炎症引起而不是营养缺乏[13]。在临床实践中,一般通过检测ALB来了解患者临床状态的改善或恶化。LAR将二者结合,是对LDH缺点的弥补,也能从更多方面反映患者的身体状况。本研究结果也证实了这一点,logistic回归分析发现LAR是SAP的独立危险因素。LAR预测SAP的AUC为0.705,高于LDH、ALB、NLR、PLR、PNI的AUC值,提示LAR在AP患者病情发展为SAP中有着较高的预测价值,其最佳临界值为4.872,当LAR大于该值时,患者进展为SAP的风险增加。

本研究存在的局限性:(1)本研究为回顾性研究,且为单中心,样本量相对较小,结果存在不可避免的偏倚。(2)本研究无法对患者的相关指标进行动态监测,如LDH、ALB水平可能会因为病情的发展而动态改变,从而导致运算结果的改变,LAR的动态评估可能更有意义。因此有关 LAR对患者病情的评估价值仍需更进一步的前瞻性、多中心及大样本量的研究来验证。临床工作中,还需要密切观察患者的临床表现,完善必要的影像学检查,以便更准确地判断患者的病情。

综上所述,LAR可以在患者入院早期快速、简便的获得,且较LDH、ALB、NLR、PLR、PNI指标能够更好地预测SAP。故可在AP 患者入院早期使用LAR对其患病的严重程度进行预测,尽早干预,预防重症转化,改善患者预后。