不同类型宫颈转化区在高危型人乳头瘤病毒感染后的转归比较*

董世庆,陈 萃

[重庆市红十字会医院(江北区人民医院)妇科,重庆 400020]

宫颈癌是女性生殖器最常见的恶性肿瘤,严重威胁女性健康和生命[1]。流行病学和分子生物学研究表明,高危型人乳头瘤病毒(high risk human papillomavirus,HR-HPV)持续感染是促使宫颈癌发生的最主要因素[2]。宫颈转化区是宫颈癌的好发部位[2]。阴道镜下将宫颈转化区类型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型:Ⅰ型和Ⅱ型宫颈转化区的生理性鳞柱交界完全可见;Ⅲ型宫颈转化区的生理性鳞柱交界为不完全可见(部分可见或完全不可见)[2]。宫颈癌的发生和发展过程为“HR-HPV持续感染-宫颈上皮内瘤变-宫颈癌”。为了早发现、早诊断、早治疗宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌。目前有多种宫颈癌的筛查策略,国际上推荐的策略为子宫颈细胞学与HPV联合筛查、细胞学初筛、HPV初筛3种[3-6]。

目前,针对子宫颈HR-HPV感染尚无特效的治疗方法。在临床工作中发现,子宫颈HR-HPV感染的妇女期望尽早接受治疗、尽快消除病毒,这导致临床上出现过度治疗、甚至过度手术治疗的现象,缺乏个体化风险评估和管理方案。本研究通过追踪随访不同类型宫颈转化区在HR-HPV感染后的转归差异及宫颈病变发生情况,探讨HR-HPV感染及宫颈病变与宫颈转化区类型之间的关系,通过经济、简易和无创的阴道镜下检查为子宫颈HR-HPV感染患者辅助预测宫颈病变的发展并进行风险管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年3月在本院取子宫颈脱落细胞行HPV23种基因分型检测确诊为子宫颈HR-HPV感染的妇女485例,先后失访21例,最终纳入464例,年龄18～61岁,平均(41±7)岁。纳入标准:(1)有过正常性生活史;(2)子宫颈解剖结构完整。排除标准:(1)妊娠期及产褥期者;(2)首次检查即确诊子宫颈浸润癌及宫颈高级别病变者;(3)认知功能异常或合并严重内科疾病者。根据国际子宫颈病理和阴道镜联盟(International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy,IFCPC)2011解读指南将宫颈转化区分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。本研究经本院伦理委员会审核通过,所有受试者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1研究方法

采用前瞻性观察性研究。从基线开始,第6、12、18个月动态观察不同类型宫颈转化区感染HR-HPV后的转归及宫颈病变发生情况。研究对象在首次确诊为HR-HPV感染时,行阴道镜检查识别宫颈转化区类型和宫颈病变拟诊,同时完善子宫颈液基细胞学检查 。当发现高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)和可疑癌,以及细胞学为不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell-cannot exclude hsil,ASC-H)及以上或不典型腺细胞(atypical glandular cell,AGC)及以上时行子宫颈活检及子宫颈管搔刮病理检查,病理活检为宫颈病变确诊标准。随访中确诊为宫颈高级别病变或宫颈癌需要行手术治疗者完成随访,并进行相应治疗。失访数据缺失处理:本研究在基线进行初次检查后,需在第6、12和18个月进行随访,任意一次失访则退出。本研究因失访在第6、12和18个月分别退出12、4和5例,共退出21例。

1.2.2阴道镜检查技术

采用莱夫凯尔公司开发的光-电一体化阴道镜高清数字成像系统进行阴道镜检查。由两位经过阴道镜专项培训并取得资质的阴道镜医师进行操作和拟诊。第1步用0.9%生理盐水棉球轻轻拭去子宫颈表面过多的分泌物和黏液;第2步用蘸取3%～5%醋酸溶液的大棉球,涂抹外阴、阴道、子宫颈,完全覆盖子宫颈及轻轻涂抹阴道穹隆1 min后开始观察宫颈转化区类型和上皮结构、颜色及血管形态;第3步用5% Lugols复方碘溶液棉球轻轻涂抹子宫颈及阴道区域,进一步识别碘染色阳性与阴性的上皮。

1.2.3子宫颈液基细胞学检查方法

患者取膀胱结石位,窥阴器充分暴露子宫颈,用棉拭子轻轻擦去子宫颈外口过多的分泌物,用特制的一次性子宫颈细胞采样刷,将刷子尖端伸入子宫颈管内,刷尾紧贴子宫颈外口,顺时针或逆时针单方向旋转4～5周后停留10 s,慢慢取出取样刷。将刷取的脱落细胞涮洗在装有细胞保存液的收集瓶中(湖北锦源医疗科技有限公司,备案号:鄂孝械备20140015,规格:10 mL/瓶)送检。由病理科对保存液进行离心、沉淀,去除标本中的血液、黏液,收集余下的上皮细胞制成超薄层细胞于载玻片上,经两位病理科医师双盲阅片,当判断结果有分歧时请第3位医师共同讨论。按Bethesda系统分类法做出诊断。子宫颈异常细胞学诊断包括不典型鳞状细胞(atypical squamous cell,ASC)和AGC。其中,ASC又包括无明确诊断意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASC-US)、ASC-H、低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、HSIL及鳞状细胞浸润癌;AGC又包括不典型腺细胞无具体指定(atypical glandular cell-not otherwise specified,AGC-NOS)、不典型腺细胞倾向瘤变(atypical glandular cell-favor neoplastic,AGC-FN)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)及腺癌。

1.2.4子宫颈脱落细胞HPV23种基因分型检测方法

患者取膀胱结石位,窥阴器充分暴露子宫颈,用棉拭子轻轻擦去子宫颈外口过多的分泌物,用特制的一次性子宫颈HPV采样刷置入子宫颈外口,顺时针或逆时针单方向旋转4～5周后停留10 s,慢慢取出取样刷。将子宫颈取样刷置于装有细胞保存液的取样管中[亚能生物技术(深圳)有限公司,规格:3 mL/管],室温保存送检。严格按照说明书进行采集操作,对样品中的DNA进行PCR扩增、杂交和显色,自动采集图像分析和报告检测结果。同时检测17种高危型别(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)和6种低危型别(6、11、42、70、81、83)。

1.2.5子宫颈活组织检查术

针对有指征患者排除禁忌证后进行子宫颈活检术和/或子宫颈管搔刮术。常规消毒外阴阴道后铺无菌洞巾,窥阴器暴露阴道和子宫颈,用聚维酮碘棉球反复消毒阴道和子宫颈,在阴道镜指导下行定位活检或多点活检术。用子宫颈活检钳取选定部位的子宫颈组织,取材完整,取下的活检组织最大径达3 mm,包括上皮和上皮下间质;病灶位于子宫颈管内或Ⅲ型转化区,同时行子宫颈管搔刮术,用特制的细小子宫颈管刮匙深入子宫颈管内,从子宫颈内口向外口方向全面搔刮子宫颈管2周。将子宫颈活检组织及子宫颈管搔刮组织分别装入40%甲醛液中固定,及时送检。经两位病理科医师双盲阅片,当判断结果有分歧时请第3位医师共同讨论做出诊断。

1.3 统计学处理

采用SPSS27.0软件对数据进行统计分析,计数资料以频数或百分比表示,使用χ2检验进行比较;事后检验结果以调整后残差显示,其绝对值>3时,认为该组的观测频数与期望频数之间的差异有统计学意义;以Cramer’sV相关系数衡量分类变量间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同类型宫颈转化区HR-HPV感染和转归情况

本研究随访观察了464例子宫颈HR-HPV感染患者,结果显示:基线时464例HR-HPV感染患者分布在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宫颈转化区的占比分别为36.9%(171/464)、33.4%(155/464)、29.7%(138/464),Ⅰ型和Ⅱ型占比均高于Ⅲ型。第6个月时,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宫颈转化区的患者HR-HPV阳性率分别为77.8%(133/171)、80.0%(124/155)、38.4%(53/138),Ⅰ型和Ⅱ型均高于Ⅲ型。而第18个月时,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宫颈转化区的患者HR-HPV阳性率分别为47.4%(81/171)、44.5%(69/155)、30.4%(42/138),Ⅰ型和Ⅱ型均高于Ⅲ型。不同类型宫颈转化区的患者HR-HPV阳性率变化情况,见图1。

图1 不同类型宫颈转化区的患者HR-HPV阳性率变化情况

与基线时相比,第6、12及18个月时仍然存在HR-HPV感染的患者百分比在不同类型宫颈转化区间存在明显差异(χ2=19.036,P<0.01)。其中,Ⅲ型宫颈转化区HR-HPV感染后第6个月阳性病例数对应的调整后残差为-3.0,第6个月时Ⅲ型宫颈转化区HR-HPV阳性率明显降低(P<0.05),见表1。

表1 不同类型宫颈转化区HR-HPV感染转归差异[观察频数(调整后残差)]

2.2 不同类型宫颈转化区HR-HPV感染后发生的宫颈病变情况

随访18个月观察464例HR-HPV感染患者宫颈病变情况,共计发生宫颈病变127例,包括炎症(57例)、LSIL(36例)、HSIL和浸润癌(34例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宫颈转化区的患者分别发生42、38和47例宫颈病变,其中Ⅲ型宫颈转化区发现2例早期浸润癌。结果显示:子宫颈为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型转化区的患者,其宫颈病变中炎症的占比分别为66.7%(28/42)、60.5%(23/38)和12.8%(6/47);而宫颈病变中HSIL的占比分别为7.1%(3/42)、13.2%(5/38)和51.1%(24/47)。

另外,患者宫颈病变类型受宫颈转化区类型影响(χ2=40.632,P<0.001),呈中等相关性(Cramer’sV=0.40)。Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区对应炎症的调整后残差分别为3.5和2.3,对应HSIL+浸润癌的调整后残差分别为-3.5和-2.3,Ⅰ型宫颈转化区发生的宫颈病变多为炎症,少见HSIL(P<0.05);而Ⅲ型宫颈转化区对应炎症和HSIL+浸润癌的调整后残差分别为-5.6和5.6,Ⅲ型宫颈转化区发生的宫颈病变多为HSIL,甚至出现早期浸润癌,而少见炎症(P<0.05),见表2。

表2 同类型宫颈转化区在HR-HPV感染后发生的宫颈病变分布情况[观察频数(调整后残差)]

3 讨 论

目前,国内外有关子宫颈HPV感染的研究主要集中在流行病学调查、HPV基因分型、致癌机制、疫苗开发、HPV感染与宫颈癌前病变和癌变之间的关系等[7-12]。有研究报道,影响子宫颈HPV感染转归的因素有年龄、性伴侣数、生育次数、HPV型别、最初病毒负荷量、细胞学结果及治疗方法等[13-16]。而宫颈转化区的类型对子宫颈HPV感染转归的影响缺乏相关研究,本研究通过观察比较不同类型宫颈转化区在HR-HPV感染后的转归差异,探讨宫颈转化区类型是否为HR-HPV感染及预后的影响因素。

宫颈转化区的分型对HR-HPV的易感性和转归预后有影响。本研究结果显示:Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区较Ⅲ型宫颈转化区对HR-HPV的易感性更高。Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区在HR-HPV感染后阳性率随时间稳定下降,Ⅲ型宫颈转化区HR-HPV感染后阳性率在前6个月迅速下降,在随后12个月趋于平缓。当Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区演化为Ⅲ型宫颈转化区时,HR-HPV仍为阳性多提示为持续性感染。既往研究发现,宫颈转化区雌孕激素受体高表达,对性激素调节高度敏感,雌激素可能通过影响HPV表达及改变子宫颈局部免疫微环境,促进宫颈癌前病变和癌变的形成[17-18]。单层柱状上皮菲薄,在HR-HPV感染、炎症或损伤因子刺激下坏死脱落,病毒随之清除,当局部免疫力下降或病毒持续存在,HR-HPV侵入其下的储备细胞成为真正的持续感染细胞。临床应重视Ⅲ型宫颈转化区HR-HPV感染患者的严密随访,缩短随访时间为6个月,若6个月复查HR-HPV仍为阳性应视为持续感染,行阴道镜评估,阴道镜拟诊为LSIL及以上病变时应尽早活检确诊,警惕宫颈癌前病变和宫颈癌的漏诊。

宫颈转化区类型对HR-HPV持续感染后所致宫颈病变的性质有影响。本研究共计发生宫颈病变127例,包括炎症、LSIL、HSIL和浸润癌。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宫颈转化区的子宫颈病变发生病例数分别为42、38和47例。其中Ⅲ型宫颈转化区发现2例早期浸润癌。本研究结果还显示,不同类型宫颈转化区在HR-HPV感染后的宫颈病变性质不同,且宫颈转化区类型与宫颈病变性质存在中等强度相关性;Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区发生宫颈病变时多为炎症,少见HSIL(P<0.05);Ⅲ型宫颈转化区发生宫颈病变时多为HSIL,甚至出现早期浸润癌,而少见炎症(P<0.05)。与黄瑾等[19]研究不同类型宫颈转化区与宫颈上皮内瘤变(CIN)关系的结果不同,该研究发现Ⅱ型宫颈转化区宫颈癌前病变和宫颈癌的发生率最高;而与雷燕等[20]对子宫颈联合筛查漏诊CIN Ⅲ级及以上病变的危险因素分析结果相似,该研究提示Ⅲ型宫颈转化区容易漏诊高级别CIN。

本研究的临床价值在于提示针对临床大量的子宫颈HR-HPV感染妇女,应根据阴道镜下宫颈转化区类型和病变情况,进行风险评估和个体化管理。本研究中Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区发生的宫颈病变多为炎症,提示临床应重视Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区HR-HPV感染合并慢性炎症的抗炎治疗。当Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区HR-HPV感染伴分泌物增多,血性分泌物、脓性分泌物、接触性出血的患者,经积极抗炎治疗效果不好者应建议行破坏性物理治疗,促使柱状上皮脱落和鳞状上皮化生,有利于清除HR-HPV感染,减少HPV重复感染和多重感染概率。此外,临床应更加重视Ⅲ型宫颈转化区HR-HPV的持续感染,病变隐藏于宫颈管内容易漏诊,应严密随访子宫颈细胞学及阴道镜评估,当发现LSIL及以上病变或AGC及以上病变时尽早取子宫颈活组织检查及进行子宫颈管搔刮,及早诊治宫颈癌前病变。

综上所述,Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区在HR-HPV感染后更易发生炎症,Ⅲ型宫颈转化区则更易发生HSIL及浸润癌,提示可基于阴道镜下不同类型宫颈转化区HR-HPV感染建立个体化管理,并早发现、早诊断、早治疗高危型HPV持续感染,阻止宫颈癌前病变的发生,切实做好宫颈癌的二级预防。本研究的不足之处在于无法排除年龄、卵巢内分泌功能、宫颈萎缩等因素对宫颈转化区类型的影响,将患者宫颈转化区类型设定为从基线至研究结束固定不变;另外,由于样本量较小,随访时间较短,研究结果可能存在局限性,有待进一步研究证实。