陈皋：肝病人群的蛋白补充

本刊记者：张美玲

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陈皋：四川省德阳市人民医院感染科副主任，主任医师，教授，硕士研究生导师，四川省学术技术带头人后备，四川省卫健委学术技术带头人后备，全国疑难与重症肝病协作组委员，四川省肝病专委会委员，四川省医师协会感染专委会委员，四川省防痨协会理事，四川省老年医学会感染专委会常务委员。

记者：肝病人群在营养方面主要面临哪些问题？

陈皋：慢性肝病人群的治疗中营养补充尤为重要，尤其是蛋白质的补充。慢性肝病包括慢性肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化、肝衰竭和原发性肝癌等。这些患者会出现肝脏合成白蛋白能力下降。如果肝脏无法合成足够的白蛋白，机体会出现许多问题，例如腹水、水肿和免疫力低下等症状。

如何补充蛋白质临床上有两种方法，一种是通过静脉补充，另一种是口服补充。静脉补充的优点是快速、直接有效，但缺点是价格昂贵、使用不方便，可能出现输液相关问题等。因此，一般情况下人们不太愿意通过静脉补充蛋白，但对于肝硬化失代偿低蛋白血症的静脉补充，目前只有这种方法。

口服蛋白质的主要问题是对于患有肝性脑病等并发症的肝硬化失代偿患者不太适用。因为口服蛋白质后会在肠道分解产生氨，可能诱发肝性脑病。许多病人限制蛋白质摄入，食用鸡蛋后有可能引发肝性脑病。此外，肝脏无法合成足够的蛋白质，如果通过消化道补充，需要大量蛋白质摄入。因此，临床上面临的困境是，病人越来越瘦，越来越衰竭，静脉补充成本高昂，而口服补充又无法满足病人的需求。

记者：在肝病管理中，是否存在更好的蛋白质补充方案，以满足病人的营养需求并降低肝性脑病的风险？

陈皋：对于很多病人来说，他们对于优质蛋白饮食的选用存在困难。医学界需要寻找更好的解决方案。一种是通过特殊的蛋白质补充剂，如肝脏病患者专用蛋白粉或其他特定配方的蛋白质饮品，来满足病人的营养需求。这些补充剂经过专门设计，可以减少氨的生成，从而降低对肝性脑病的风险。由于肝硬化患者对不同来源的蛋白质耐受存在差异，植物蛋白饮食较动物蛋白饮食含有更多的可食用纤维，可减少消化时间、加快氨经粪便排泄、改善微生态平衡。动物蛋白中富含硫化氨基酸、蛋氨酸、半胱氨酸等，这些是硫醇和吲哚化合物的前体，而吲哚化合物是引发肝硬化肝性脑病的毒性代谢产物。植物蛋白中富含促进氨经肾脏排泄的鸟氨酸和精氨酸，因此肝硬化患者应摄入尽可能高比例的植物蛋白。

此外，由于饮食在肝病管理中的重要性，患者可以咨询营养师以获取关于蛋白质摄入的建议。他们可以制定个性化的饮食计划，包括合适的蛋白质来源和摄入量，以帮助满足病人的营养需求。由于肝硬化患者常常伴有食欲不振、胃肠吸收障碍，我们一直在思考如何有效补充蛋白质。我们在临床实践中尝试了一些方法，包括使用短肽蛋白进行补充，因为短肽蛋白易消化吸收，不需要消化酶的酶解、不依赖胃肠功能。目前的实践结果表明，这种补充方法在治疗低蛋白血症方面效果良好。我们已经在大约100多名患者身上进行了尝试，并总结出以下几个优点：首先，与口服摄入蛋白质相比，这种补充方式不会引发肝性脑病。第二，它具有良好的吸收性能，没有出现肠道吸收蛋白质引发的过敏反应，如腹泻等。此外，患者对这种补充方式也很耐受。另外，从经济角度考虑，与输注蛋白质相比，使用短肽蛋白的价格只有其1/4，能够节约75%的费用。在短期和长期的观察中，这种补充方法的疗效基本上是一致的。它可以通过减少机体对肝脏合成血浆蛋白的需求，增加肠道短肽蛋白吸收，通过协同吸收合成蛋白质，来满足机体的需求。

记者：肝病人群日常生活的饮食需要注意哪些？

陈皋：首先我要强调肝病患者需要注意营养。除了补充一些维生素、电解质、新鲜蔬菜和水果等物质外，蛋白质的补充非常重要。因为肝脏合成白蛋白的能力受到破坏，导致白蛋白合成不足，从而影响血液中的结合能力和渗透压调节能力。这种情况下会出现腹水、低蛋白血症和水肿等许多问题。

我们面临一个重要问题，即如何为病人提供优质蛋白饮食。但是，目前为止，这个问题临床解决不佳。首先，上述患者不能摄入过多的蛋白质。例如，肉类、鸡肉、鱼肉以及牛肉和猪肉等选择是有限的。鸡蛋蛋白是可以食用的，但是量也不能过多。因为过多的蛋白质在肠道中会被细菌分解产生血氨，诱发肝性脑病。有病例显示，吃一个鸡蛋后就发生了肝性脑病。因此，我们建议减少食用量。然而，每个人的情况不同，补充的量不足会导致机体缺乏白蛋白，导致逐渐衰竭和消耗。

因此，需要找到一个白蛋白补充度的平衡点。有些患者在发生肝性脑病后，非常注意优质蛋白饮食的补充和营养。结合患者自身代谢水平不同，造成的结果就是，有些人可以吃三个鸡蛋而没有问题，而有些人只吃一个鸡蛋就会发生肝性脑病。因此，每个人需要根据自身情况进行总结和摸索，找到适合自己的饮食摄入量，包括米饭、蔬菜和肉类的摄入量。每个人都需要个体化调整，特别是肝硬化失代偿、肝衰竭患者。对于肝病患者，除了医护人员制定的精心诊疗方案外，还需要患者根据自身情况制定个体化补充方案，只有这样才能达到较好的治疗效果和满意的结果。医护人员的指导和患者自身的总结都是至关重要的。除了优质蛋白质的摄入外，还应注重维生素、微量元素和其他营养素的补充，比如新鲜蔬菜和水果的摄入。