范建高：治疗代谢相关脂肪性肝病有效预防肝硬化和肝癌

本刊记者：陈词

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范建高：博士，主任医师、二级教授，上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任，上海市小儿消化与营养重点实验室课题组长。兼任中国医药生物技术协会慢病管理分会主任委员，中国医师协会肝病科普专业委员会主任委员，《实用肝脏病杂志》总编辑，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长，中国肝炎防治基金会理事。发表学术论文800余篇，其中240余篇被美国《科学引文索引》（SCI）收录，H指数83，连续3年入围爱思维尔中国高被引学者。

记者：非酒精性脂肪性肝病可以进展为肝纤维化、肝硬化和肝癌吗？

范建高教授：愈来愈多的临床研究发现，我国不少慢性肝病患者存在两种及以上损肝因素，特别是在肝硬化和肝癌群体中。绝大多数终末期肝病患者有乙肝病毒既往或现症感染特征，且可能伴有长期过量饮酒或肥胖等危险因素。代谢功能障碍及其相关脂肪性肝病不但可以直接发生肝硬化和肝癌，而且与乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病患者肝纤维化进展和肝癌高发独立相关。

随着肥胖、代谢综合征、2型糖尿病的流行，非酒精性脂肪性肝病现已成为全球肝硬化、肝癌等严重肝病的发病和死亡人数增加的重要原因。因为当前乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病相关肝硬化和肝癌的患者数量并无显著增加，而非酒精性脂肪性肝病及其相关严重肝病的发病率却逐年增多。一方面，非酒精性的脂肪性肝病一旦发展到肝硬化阶段，其与乙肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化患者肝癌的发病风险相似，也是每100人年可能有2～3人发生肝癌；另一方面，高达38%至50%的肥胖、糖尿病患者脂肪肝相关肝癌并无肝硬化的背景，尽管无肝硬化的脂肪肝患者肝癌发病风险不高（每1000人年0.5～1.0人发生肝癌），但是无肝硬化的脂肪肝的人口基数巨大，这些患者肝癌的筛查和防治同样很重要。然而，肥胖、2型糖尿病、代谢综合征以及脂肪肝对于其他慢性肝病患者肝硬化和肝癌发病的影响目前仍被严重低估。

记者：非酒精性脂肪性肝病与代谢功能障碍和代谢综合征的内在联系？

范建高教授：就非酒精性脂肪性肝病本身来说，首先它本质是肝脏肥胖、内脏肥胖、恶性肥胖，所以会诱发和加剧胰岛素抵抗，导致或恶化糖脂代谢紊乱，从而与2型糖尿病以及代谢综合征的各个组分互为因果和相互影响。其次，在既往所说的非酒精性脂肪性肝病患者中，假如套用新的代谢相关脂肪性肝病的诊断标准，你可以看到80%至85%以上的患者可以归为代谢功能障碍相关脂肪性肝病的范畴，这些患者在诊断脂肪肝时候存在超重和/或2型糖尿病，或者并存两项及以上代谢心血管危险因素。第三，就非酒精性脂肪性肝病本身的危害来说，无论是全因死亡、心血管疾病相关死亡还是肝病相关死亡，主要还是跟患者的胰岛素抵抗和代谢紊乱程度相关，也就是说如果没有肥胖、没有胰岛素抵抗和代谢紊乱，非酒精性脂肪性肝病在某种程度上来讲可以认为它是一个良性的肝脏疾病，并不危害健康。这就像“代谢健康性肥胖”那样，隐源性或特发性脂肪肝可能处于代谢健康型非酒精性脂肪肝阶段。然而，现在大家认为代谢健康性肥胖这个术语不靠谱，你一大意一不注意坚持生活方式，你就还是会发展为代谢不健康的肥胖，最后还是要比不胖的人的愈后要差。同理，代谢功能正常的非酒精性脂肪性肝病如不及时干预，也很快会发生超重和糖脂代谢紊乱，从而演变为代谢功能障碍相关脂肪性肝病。

记者：如何提高非酒精性脂肪性肝病的患者生活方式干预的依从性？

范建高教授：因为生活方式干预改变对于患者来说通常是有一定的难度，如何去提高这部分患者的依从性和可及性是当前研究的热点。我们还是强调要巧干和借力，改进方法是非常重要的。就改进方法来讲，现在的数字治疗也是提高我们传统的生活方式干预的治疗方式。2022年11月美国肝病年会有研究报道，通过APP来辅助改善脂肪肝患者的生活方式的情况，结果发现患者代谢和肝脏获益高于传统的改变生活方式治疗。另外，改变生活方式有时候并不是个人的事情，而是家庭的事情、社会的事情、国家的事情。在某种程度上来说，国家要从垃圾食品定价等方面作出努力，要从源头上来把关，从政策层面着手，例如食品和饮料中不放过多果糖，不做酒类广告，为居民和学生提供健身场所和器材，改变生活方式的效果才会更好。最后就脂肪肝的宣传还是要强调要以理服人，因为大多数人对脂肪肝导致肝硬化和肝癌的感觉仍认为是危言耸听，所以我们要用具体的脂肪肝研究的危害数据，把它最大程度地展示出来，让公众来知道，客观了解脂肪肝的危害，并知晓最新的治疗研究手段，从而提高脂肪肝的认知和防治水平。

此外，通过生活方式甚至代谢手术减肥、应用二甲双胍防治糖尿病、应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压病、应用好汀类药物防治动脉硬化性心血管疾病、应用阿斯匹林抗血小板聚焦，以及多饮茶水和咖啡可能还可以减少代谢相关脂肪性肝病患者肝癌的发生。