聂青和：非酒精性脂肪性肝病的生活方式干预治疗

本刊记者：陈词

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聂青和：医学博士、博士后。空军军医大学第二附属医院（第四军医大学唐都医院）全军感染病诊疗中心、国家重点学科、唐都医院传染病科主任医师，空军军医大学传染病学教研室教授、博士研究生导师、博士后合作导师。曾任第四军医大学唐都医院传染病科副主任。以第一作者发表论文及综述200余篇，其中SCI收录英文论文20余篇。获军队科技进步二等奖1项，三等奖2项，陕西省科技成果二等奖1项。主编《感染性腹泻病》《病毒性肝炎诊断与治疗》《严重急性呼吸综合征（SARS）基础与临床》专著4部，副主编《新肝脏病学》《实用肝病学》专著2部。主编多媒体光盘《SARS影像学图谱》，参加42部学术专著编写。参编国外学者主编美国出版的学术著作1部（英文）。现任国家科技部、国家卫健委重大项目、重点专项评审专家、项目验收专家，国家教育部博士学位毕业前评审专家、毕业后抽检评审专家，国家自然科学基金委员会评审专家，全军医疗成果、科技进步奖评审专家，中华医学会肝脏病学会全国委员，陕西省医学会传染病学分会常委，陕西省医学会临床教育学分会常委，陕西省康复医学会肝病专业委员会副主任委员。现任《中国实用内科杂志》《肝脏》《临床肝胆病杂志》《传染病信息》等10家学术专业杂志编委，《胃肠病学和肝病学杂志》副主编、《实用肝脏病杂志》副主编。2008年获第十届“吴阶平医学研究奖”二等奖。

记者：请从“生活方式干预”角度谈谈非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治疗？

聂青和教授：NAFLD现在也称为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），久坐少动等不健康生活习惯、膳食热量过高、膳食结构不合理等不健康饮食习惯与NAFLD发病率不断增高密切相关。因此，改变不良生活方式是治疗NAFLD的基石。

记者：NAFLD的生活方式干预治疗应该如何去做？

聂青和教授：治疗NAFLD的首要目标为减肥和改善胰岛素抵抗，预防和治疗代谢综合征、T2DM及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命。研究证实生活方式干预和减重对NAFLD治疗起到了基石作用。对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的NAFLD患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。其余治疗方案包括针对代谢综合征的药物治疗、减重手术、针对肝损伤的药物治疗和肝移植。

记者：非酒精性脂肪性肝病的生活方式干预治疗如何量化治疗措施？

聂青和教授：对脂肪性肝病患者，应进行肥胖和过量饮酒危害健康方面的宣传教育，纠正不良的生活方式，超重或肥胖者需减轻体重，特别是减少腰围，并防止体重反弹；过量饮酒者需戒酒，或显著减少饮酒量，并防治戒断综合征。多饮绿茶和咖啡可能有助于代谢紊乱及脂肪性肝病的防治建议。

1、量化的一些生活方式干预治疗措施新的《中国非酒精性脂肪性肝病防治指南》中，一些量化的治疗措施显得比较突出，可操作性强，包括饮食、运动治疗和用药。

1.1 饮食治疗 ①合并超重和（或）肥胖的NAFLD患者，应控制膳食热卡总量，建议每日减少2090～4180 kJ(500～1000 kcal) 热量；②采用限能量代餐或间歇性断食疗法，旨在半年内体质量下降5%～10%。

1.2 运动治疗 ①采用中等量有氧运动（如骑自行车、快速步行、游泳、跳舞等），每周4次以上，累计时间150～250 min，运动后靶心率>170-年龄；②每周最好进行2～3次轻或中度阻力性肌肉运动（举哑铃、俯卧撑、弹力带等），以获得更大程度的代谢改善；③已经达到短期体质量减轻目标的肥胖相关NAFLD患者，应该实施长期（≥1年）体质量逐渐下降和维持计划。

1.3 随访和危险因素的干预①建议患者每月随访1次，鼓励持续监测体质量（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加中高强度的体力活动（200～300 min/周）；②如果改变生活方式 6～12个月体质量未能降低5%以上，建议谨慎选用奥利司他、二甲双胍等药物辅助减肥和防治糖尿病；③NAFLD患者为心脑血管疾病（CVD）患病高风险及病死人群，因此所有NAFLD患者均应积极防治CVD的危险因素；改变生活方式3～6个月，血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDLC）仍>4.14 mmol/L时，建议使用他汀类药物，使LDL-C至少降低30%～50%，以减少CVD的发生；④ Omega-3脂肪酸和贝特类药物主要用于高甘油三酯（TG）血症或以 TG水平升高为主的混合型高脂血症的治疗，血清TG>5.6 mmol/L时推荐用贝特类药物降脂治疗。

2、心血管危险因素中的血压控制目标及方案 对NAFLD的心血管危险因素进行评估后，对亚临床靶器官损害以及临床疾病的初诊高血压病患者，低危、中危患者在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90 mmHg时，考虑降血压药物治疗，而高危、极高危患者则立即使用降血压药物治疗。

2.1 合理选用钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂，或上述药物组成的固定配比复方制剂 。ARB可以安全用于NAFLD和NASH患者高血压病的治疗。合并脂肪性肝硬化的高血压患者，建议应用非选择性β受体阻滞剂兼顾降低动脉血压和门静脉压力。

2.2 普通的高血压病患者，应将血压降至140/90 mmHg以下；65～79岁的老年人初步降压目标是<150/90mmHg，如能耐受则可进一步降至140/90mmHg以下；≥80岁的老年人应降至150/90 mmHg以下；伴有肾脏疾病（有尿蛋白者 ）、糖尿病患者，可以将血压降至130/80 mmHg以下。推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压病患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg；脑卒中后的高血压病患者血压目标为<140/90 mmHg。

记者：请您谈谈非酒精性脂肪性肝病的药物治疗。

聂青和教授：至今为止国际指南目前尚未推荐特异性的治疗NASH药物，去除病因和危险因素至关重要。氧化应激被认为是NASH患者肝细胞损伤和疾病进展的关键。目前药物治疗对经活检证实的NASH和晚期肝纤维化患者的肝脏炎症和病理学表现的改善作用有限。故而国外各大相关指南尚未推荐任何针对NASH的“肝脏炎症治疗”药物（即国内的“保肝抗炎”药物）；国内的“保肝、抗炎”药物似乎可改善ALT等肝脏生化检验数据，但尚无公认能改善NASH组织病理学表现的药物治疗及方案。所以，NAFLD患者不要把希望放在药物上，还是放在健康饮食和加强锻炼的生活方式教育，纠正不良行为。生活方式干预是治疗NAFLD的基础，应引起高度重视！

控制饮食、减轻体重，可以改善超重或肥胖NAFLD患者的病情，低热量饮食和/或联合体力活动，均为可行的治疗方案。但是，对于非超重肥胖患者，运动疗法似乎不能改善炎症和病理状态。