晚期肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后预见性护理

周美灵 吕传阁 王伟阁

我国是肝癌高发区，截至2019年，国内肝癌粗发病率达14.80/10万[1]。肝癌起病隐匿，多数患者就诊时已处于晚期，失去外科切除病灶治疗的机会，肝动脉化疗栓塞术（TACE）是治疗晚期肝癌的首选方案，具有微创性，可延长患者生命，提升生活质量[2]。但TACE患者术后会出现腹痛、穿刺点出血、尿潴留等多种并发症，给患者造成巨大的心理、生理障碍[3]。预见性护理以循证医学为基础，旨在通过多途径、超前护理尽可能消除危险因素，以达到提高疗效、预防并发症发生、改善预后的目的[4-5]。但临床尚未形成对预见性护理干预的规范指导准则，探究有效护理方式仍是临床研究重点。本研究旨在探究预见性护理对患者术后并发症、心理状态、睡眠质量、生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2019年10月—2022年1月收治的行TACE治疗的晚期肝癌患者86例为研究对象。纳入条件：经影像学、病理学检查，确诊为晚期肝癌；肝功能Child分级A级、B级；TNM分期为Ⅲb期、Ⅳ期；预测生存期超过3个月；符合TACE手术指征。排除条件：合并其他恶性肿瘤的患者；合并心脑血管严重疾病者；合并严重感染性疾病者；合并呼吸、免疫系统功能障碍者；存在精神类疾病者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组43例。对照组中男29例，女14例；年龄42～68岁，平均54.67±4.27岁；巨块型肝癌17例，弥漫型肝癌7例，结节型肝癌19例；肝功能Child分级：A级22例，B级21例；TNM分期：Ⅲb期24例，Ⅳ期19例；文化水平：本科及以上9例，高中或中专19例，初中及以下15例。观察组中男30例，女13例；年龄45～69岁，平均55.05±4.32岁；巨块型肝癌16例，弥漫型肝癌6例，结节型肝癌21例；肝功能Child分级：A级23例，B级20例；TNM分期：Ⅲb期26例，Ⅳ期17例；文化水平：本科及以上8例，高中或中专21例，初中及以下14例。两组以上资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

患者及家属同意行TACE术和术后护理方案，签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 护理方法

患者均行局部麻醉，接受TACE治疗。

1.2.1 对照组 给予常规护理，具体护理措施如下：①入院时，由护理人员向患者及家属常规讲解疾病相关知识、术后可能出现的并发症等内容；指导患者完成血常规检查、过敏测试等各项检查与试验；指导患者术前12 h禁食，6 h禁饮；针对出现不良情绪患者，给予语言安慰与鼓励。②术后24 h监测生命体征；嘱患者取平卧位，沙袋压迫穿刺点5 h，术肢制动6 h后，协助患者翻身、活动肢体，24 h内无出血等异常情况，可下床活动；术后2 h可适当饮水，6 h可食用流食。关注穿刺点情况，做好清洁、消毒护理，观察并记录患者出现腹痛、呕吐等不良事件情况，遵医嘱给予及时干预。③出院时，嘱患者定期入院复查、治疗，日常保持健康生活状态。

1.2.2 观察组 给予预见性护理，具体护理措施如下。

（1）成立干预性护理小组：由护士长任组长，选择经验丰富的护理人员组成预见性护理小组。小组成员需经过本院临床专家为期1周的集中培训，掌握肝癌TACE护理相关的预见性方案实施要求、标准等，并掌握中医按摩相关护理方式。小组成员查阅资料，结合我院相关护理经验，经过讨论，制订预见性护理方案，经护士长审核通过后应用于临床护理。

（2）预见性情绪护理：①评估患者心理状态。患者入院时通过与患者及家属深入交流，了解患者家庭情况、职业背景、性格等信息，并于术前2 h再次与患者沟通，了解患者情绪波动，通过语言安慰、专业知识讲解、手术医生介绍、真实案列展示等方式帮助患者消除疑虑，安抚其紧张、焦虑等情绪。②术后每日1次按照优、良好、一般、差、极差5个等级评估患者情绪状态，针对负性情绪较重的患者，可通过深呼吸、暗示法缓解心理压力，还可请专业心理医生进行心理干预。

（3）预见性胃肠道护理：①术前指导患者清淡饮食，术前6 h禁食，2 h禁水。②术后2 h可适当饮水，6 h可食用流食术后腹部热敷24 h，提前准备热水袋，放置于腹部，每隔4 h更换1次，保持水温在50～60 ℃。术后指导患者头部侧于一边休息，护理人员及时清理呕吐物，防止误吸。穴位按摩，取足三里、中脘、内关、合谷、天枢、百会，持续、有力按压，每个穴位按摩2 min，全部穴位按摩完为1组，每日2～3组。指导患者听书、看电影等，转移注意力，对于疼痛、不适反应明显的患者遵医嘱给予药物干预。

（4）预见性体位护理：术后立即按压穿刺点15～20 min，无渗血方可包扎创口，指导患者取平卧位，沙袋压迫穿刺点2 h后，无异常情况，可协助患者轮流采取平卧位与侧卧位。平卧位即抬高床头，腰部垫软枕，术肢保持伸直或微屈；侧卧位即保持健肢在下屈曲，术肢在上伸直，背部垫软枕与床面保持30°夹角。术后4 h协助患者进行床上被动训练，12 h后可下床活动。

（5）预见性穿刺点护理：术前全面对患者凝血功能及肝功能进行检查与评估，术后关注患者皮肤、牙龈、穿刺点有无出血。保持按压包力度适宜，术肢保持伸直，术后12 h避免站位、坐位。患者在排便、咳嗽时会增加腹部压力，指导患者适当施力按压穿刺点。

（6）预见性排尿训练：术前3 d，指导患者练习床上排尿，协助患者保持平卧位，腰部制动，深呼吸，放松会阴部，练习排尿，每日3次，护理人员联合家属严格监督患者完成训练。

1.3 观察指标

（1）术后并发症：统计两组患者术后出现局部出血、重度腰背疼痛、尿潴留、重度胃肠道不适、皮肤损伤等情况。穿刺点出现血肿、瘀斑、渗血即为局部出血；手术当日与次日呕吐平均次数≥3次，平均每次呕吐量＞150 ml，需给予药物干预者为重度胃肠道不适；经排尿诱导后无效，需给予导尿即为出现尿潴留症状； 患者持续存在腰背疼痛，需进行镇痛药物干预者为重度腰背疼痛； 改变体位并给予受压处皮肤按摩后，患者皮肤红斑未消失或出现破损即为皮肤损伤。

（2）心理状态：护理前后，采用症状自评量表（SCL-90）[6]中抑郁、敌对、焦虑、偏执4个维度评估心理状态，各维度总分分别为65分、30分、50分、30分，评分越高，表示患者心理状态越差。

（3）生活质量：护理前后，采用生活质量核心量表（QOL-C30）[7]评估生活质量，量表包括躯体功能、社会功能、心理功能、物质生活4个维度，各维度满分均为100分，得分越高，表示患者生活质量越高。

（4）睡眠质量：护理前后，采用匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）[8]进行评估，量表满分21分，评分与睡眠质量呈负相关。

（5）护理满意程度：护理后，采用我院自制护理满意程度量表评估护理满意程度，包括4个方面：关于护理态度与交流方面的问题（1～6条目）、关于护理专业性的问题（7～15条目）、关于日常问题解决与反馈的问题（16～20条目）、关于患者自护技能学习的问题（21～25条目），采用0～4分5级评分法，满分100分，评分越高，表示患者满意度越高，其中100分为十分满意，85～99分为满意，70～84分为一般，69分及以下为不满意。本研究对自制护理满意程度量表信效度予以测试，结果显示，内部一致性信度Cronbach’sα=0.91。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后并发症发生率比较

2.2 两组心理状态评分比较

预见性护理前，两组SCL-90的抑郁、敌对、焦虑、偏执评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组SCL-90的抑郁、敌对、焦虑、偏执评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SCL-90评分比较（分）

2.3 两组生活质量评分比较

预见性护理前，两组QOL-C30中躯体功能、社会功能、心理功能、物质生活评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组QOL-C30中躯体功能、社会功能、心理功能、物质生活评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组QOL-C30评分比较（分）

2.4 两组睡眠质量评分比较

预见性护理前，两组PSQI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组PSQI评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组PSQI评分比较（分）

2.5 两组护理满意程度比较

观察组护理满意程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组护理满意程度比较

3 讨论

TACE治疗是临床公认的治疗晚期肝癌的有效方式，可直接将药物输送至病灶，杀死癌细胞，还能阻断肿瘤血液供应，抑制其增殖[9-10]。但TACE治疗后会给机体带来一定的伤害和并发症，患者因对手术的恐惧和预后的担忧，产生一定的负性情绪。因此，随着TACE在临床的广泛应用，TACE治疗后，采取针对性护理措施对减少术后并发症的发生、改善患者负性情绪和提高患者术后的生活质量有重要意义。

3.1 预见性护理可降低术后并发症，提高生活质量，减轻睡眠障碍

常规护理重视临床病症监护，是在患者出现不良并发症后进行干预[11]。但随着医疗技术的不断发展，临床对TACE术后出现的并发症研究更为深入，预见性护理对杜绝并发症诱发因素具有积极的作用[12]。本研究将预见性护理用于行TACE治疗的肝癌患者中，结果证实，护理后，观察组并发症发生率低于对照组，PSQI评分低于对照组，QOL-C30各维度评分高于对照组，差异均有统计学意义，说明预见性护理对降低肝癌TACE术后并发症发生的风险具有积极作用，还能改善患者生活质量，减轻睡眠障碍。刘玉杰等[13]研究结果也证实，预见性护理可降低肝癌介入术患者术后多种不良事件风险，与本文研究结果相近。可能是因为：晚期肝癌患者免疫功能低下，TACE术后因手术创伤，存在各种不适、疼痛感、排尿困难等，加上未习惯在床上卧位排尿，心理障碍较大，造成排尿困难，而术前排尿训练，可帮助患者提前适应床上排尿，降低心理压力，同时辅助听水声、穴位按摩等方式可刺激患者产生尿意，顺利排尿，从而避免留置导尿管增加患者不适感[14]。刘美荣等[15]研究也证实术前排尿可减少尿潴留的发生，与本研究观点一致。另有研究指出，术前禁食时间过长，会导致代谢性障碍，且术前饥饿状态可促使大脑交感神经兴奋，进而产生焦虑、烦躁等情绪，增加胃肠道反应[16]。本研究在安全范围内缩短术前禁食、禁饮时间，可减轻胃排空状态下的药物刺激，进而降低胃肠道呕吐、恶心等发生风险。而腹部热敷可增加患者腹部舒适度，降低下腹部神经敏感性，降低向中枢神经系统传递呕吐信号，从而减轻恶性、呕吐症状，且在温热作用下，胃肠道平滑肌痉挛可得到一定缓解，减轻腹部疼痛感[17]。除此以外，本研究通过穴位按摩，按压足三里、中脘、内关等穴位，可起到缓解腹痛、抑制呕吐的作用，进一步帮助患者缓解胃肠道不适症状，有助于提高患者术后的生活质量[18]。同时，本研究中护理人员在接受专业培训与详细查阅文献、并结合临床经验的基础上，熟练掌握术后并发症的发生原因及干预措施，充分考虑可能存在的危险因素，通过预见性胃肠道护理、穿刺点护理、体位护理等多种护理措施减少并发症的发生，从而减轻术后不良应激刺激，可帮助患者改善术后睡眠质量与生活质量[19-20]。

3.2 预见性护理可降低患者负性情绪，提高护理满意程度

本研究观察组患者不良心理状态抑郁、敌对、焦虑、偏执维度评分均低于对照组，护理满意程度明显高于对照组，差异均有统计学意义。表明预见性护理可有效调节患者的负性心理状态，提高护理满意程度。可能是因为，本文通过预见性护理，降低了TACE术后并发症风险，并发症的减少有助于降低过度应激反应，减轻烦躁感，帮助患者保持平和的心态，同时，护理人员于术前给予患者心理评估，筛选出心理状态较差患者，并给予重点关注，通过语言安慰、专业知识讲解、手术医生介绍、真实案列展示等方式帮助患者消除疑虑，安抚其紧张、焦虑等情绪；术后通过每日评估患者情绪状态，针对负性情绪较重的患者，可通过深呼吸、暗示法缓解心理压力，还可请专业心理医生进行心理干预，帮助患者合理排解情绪，且出院后继续与患者保持联系，对其情绪状态、病情恢复给予定期指导，可帮助患者及时解决心理压力[21-22]。通过预见性护理，患者的并发症减少，负性情绪减轻，睡眠质量和生活质量得到有效改善，可进一步提高患者的护理满意程度。

综上所述，预见性护理改善晚期肝癌患者TACE术后心理状态，减少术后并发症的发生，减轻患者睡眠障碍，改善生活质量，从而提高护理满意程度。但本文存在一定的不足之处，本研究病例来源局限于本院，且病例数较少，未进行远期随访，缺少远期护理效果，导致研究结果具有一定的局限性。今后，希望有机会联合其他医院进行多中心、大样本、长期护理效果的研究，提高研究结果的可靠性，为晚期肝癌TACE治疗患者的护理提供一定的参考依据。