移动健康管理对冠心病PCI术后患者心脏康复的效果

刘媛 谢赫男 常陆

心脏康复是冠心病的二级预防措施，是通过药物、戒烟限酒、营养、运动、精神卫生等综合管理，促进患者健康行为的养成，提高机体各器官的生理功能，尤其是心脏功能，使冠心病患者尽早恢复体力，并减少心血管不良事件的发生率，改善疾病预后，是一项维持性医疗保健服务[1]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠心病的有效手段，术后需患者长期规范用药，且坚持科学合理的饮食及心脏康复运动[2-3]。有研究数据显示，术后12个月内有5%～15%的患者发生主要不良心血管事件（MACE），心脏康复可将急性心肌梗死患者的1年猝死风险降低45%，将心血管病病死率降低7%～38%，显著降低心脏再入院与全因再入院的风险[2,4]。慢性病健康管理定义为收集患者健康信息，预测未来一定时间内某种慢性病的发生风险，并针对生活方式和危险因素制订个体化干预与行为校正计划，定期进行跟踪和效果评估[5]。移动健康管理指的是通过移动电话、监测设备、个人数字辅助设备及其他无线设备等对慢性病提供的健康管理服务[6]，是当下新兴的疾病健康管理模式。本研究探讨移动健康管理对冠心病PCI术后患者心脏康复的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年12月—2020年7月88例冠心病患者为研究对象。纳入条件：行PCI治疗，且TIMI达3级；年龄18～75岁；无认知及智力障碍；为本辖区常住人口，近1年内无搬迁计划。排除条件：合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺源性心脏病等心肺疾病；有脑卒中史；存在更年期综合征；合并严重肝、肾、血液、免疫、甲状腺等疾病。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组各44例。观察组中男27例，女17例；年龄52～73岁，平均69.72±6.24岁；病程3～11年，平均6.52±2.40年。对照组中男25例，女19例；年龄50～74岁，平均68.33±5.75岁；病程5～10年，平均7.02±2.53年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准，伦理审批编号H20190806。患者及家属知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 予以常规出院指导，包括向患者发放教育手册，并口头指导戒烟、遵医用药、自我症状监测、观察药物不良反应及处理、合理饮食与运动、定期复查等。分别在出院后1周、4周电话随访一次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上接受基于MDT移动健康管理，首先组间建管理团队，由心内科护士长1名、护士3名、医生1名、康复师1名组成，护士长担任组长，所有组员具有 5 年及以上工作经验，经过系统的相关培训，掌握本项目的开展方法及目的。各组员均明确自己的岗位职责与具体工作内容，组长主要负责质量监控， 1名护士负责宣教，1名护士负责收集、整理患者的资料及存档；医生负责对患者予以针对性诊疗建议和康复处方；康复师负责对患者提供康复锻炼的计划和具体方法。移动健康管理模式的运行依托“杏树林”健康管理平台，含电子病历模块、诊疗模块、健康教育模块、在线会诊模块、自我监测模块、量表调查模块及双向转诊模块，各模块功能如下。

（1）电子病历模块：详细记录患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、生活方式及行为危险因素、病史及既往史、冠状动脉造影、PCI情况（支架数量、支架直径、支架长度、TIMI血流分级等）、心电、心脏超声、血压、生化检查以及出院后用药等。

（2）诊疗模块：显示患者最近一次的诊疗经过，包括就诊时间、诊断及医嘱、处方药的适应症、禁忌证、用法、用量及注意事项、下次复诊时间等。

（3）健康教育模块：含有丰富的宣教片材料及视频，提供冠心病治疗、冠心病二级预防、PCI手术演示、戒烟、用药、饮食、日常活动与运动、心理、急性冠脉事件院外急救、心电知识等教育。

（4）在线会诊模块：患者居家如遇特殊病情变化等情况时可在线选择医生进行远程会诊，可输入文字、语音及发送图片进行交流，医生会在30 min内作出答复。

（5）自我监测模块：提供用药打卡，患者每次服药后进行打卡，若患者忘记打卡（提示患者漏服的可能性大），平台会作出提醒，并给出正确的服药指导，即漏服时间未超过2次服药间隔时间的一半，立即按量补服，下次服药仍可按原间隔时间；漏服时间已经超过2次服药间隔时间的一半，无需补服，但不可忘记下次到点服药；漏服后，禁止下次服药时私自增加剂量。同时还可记录患者自我监测的血压、血糖，每周会自动生成监测周报，方便医护人员动态掌握患者血糖、血压控制情况。

（6）量表调查模块：包含明斯特大学前瞻性心血管积分表（PROCAM）[7]、Morisky服药依从性量表[8]、全国居民健康素养监测调查问卷[9]、一般性自我效能量表[10]、Zung焦虑/抑郁自评量表[11]、满意度调查。

（7）双向转诊模块：可将患者的信息在医院和社区医院中进行互传。患者或家属通过智能手机扫码进入管理平台，注册后可随时查看自己的信息，平台可全程监测患者的信息、血压、血糖、用药等情况以及记录患者观看健康教育模块的情况，管理团队在中央站查看，若发现患者不遵医用药或怠于健康教育等情况，则通过电话等方式进行督促。平台会自动向患者和管理团队发送复查提醒信息，并根据PROCAM对患者进行危险分层。

（8）移动监控管理流程：患者PCI后出院，责任护士在“杏树林”健康管理平台为患者建立电子病历夹，通过管理系统全程监测患者信息，患者如有异常状况则进行个体化处理（比如电话随访、家访、在线会诊或要求回院复诊）。同时要求患者或家属扫码注册管理平台账号，通过管理平台接受健康教育和自我评估，如有异常则联系管理团队或入院复诊。患者如无异常则常规实施三级管理，其中低危层（一级管理）：居家自我管理；中危层（二级管理）：一般情况在社区医院处理，必要时入院治疗；高危层（三级管理）：入院后严密监测与出院后随访。

1.3 观察指标

（1）冠心病危险分层：采用PROCAM，该量表涉及年龄、吸烟史、心肌梗死家族史、糖尿病、收缩压、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯共8个与冠心病相关的危险因素，总分0～87分，≤35分为低危层，36～42分为中危层，43～54分为高危层，≥55分为极高危层[7]。本量表是冠心病危险因素定量评估的常用工具。分别在干预前、干预1个月、3个月、6个月评估。

（2）心脏超声指标：包括左室射血分数、每搏输出量、心指数等指标，分别在干预前、干预6个月检查。

（3）心肺运动试验：使用瑞士席勒心肺运动测试系统，患者在指导下骑电磁功率自行车，先在自行车上静息3 min，然后再进行无负荷热身（速率60 r/min）3 min，之后从低功率开始逐渐增加功率（10～30 W/min），在6～10 min达到症状限制性极限运动[12]，记录峰值氧耗量（peak VO2）等指标。分别在干预前、干预6个月测试。

（4）6 min步行试验：选择室内平坦、长直的走廊或过道（30 m），每隔3 m做一个标记，嘱让患者以最快的步行速度行走，不说话、不跑跳，必要时可放慢速度或休息，折返处不要停留，如果有任何不适告知医护人员暂停或停止试验[13]。分别在干预前、干预6个月测试。

（5）MACE：参考MACE评估[14]，记录出院6个月内的MACE发生情况，包括再次血运重建、再发心绞痛、再发非致命性心肌梗死、心力衰竭、全因死亡等。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0软件分析，计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验；各时点及组间均数比较采用双因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后PROCAM评分比较

双因素重复测量方差分析显示，两组患者的PROCAM评分均随干预时间的延长而逐渐降低，时点之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；干预3个月、6个月观察组患者的PROCAM评分低于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后PROCAM评分比较（分）

2.2 两组干预前后心脏超声指标比较

干预前，两组患者左室射血分数和每搏输出量差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月，观察组患者左室射血分数和每搏输出量优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的心指数干预前后差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后心脏超声指标比较

2.3 两组患者干预前后PeakVO2和6min 步行试验比较

干预前，两组患者的Peak VO2和6 min 步行距离差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月，观察组患者的Peak VO2和6 min 步行距离高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后Peak VO2和6 min 步行试验比较

2.4 两组患者MACE发生率比较

观察组患者出现2例心绞痛，发生率为4.55%；对照组出现5例心绞痛，1例恶性心律失常，发生率为13.64%，两组患者的MACE发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.238，P=0.266）。

3 讨论

心脏康复是冠心病的二级预防措施，是通过药物、戒烟限酒、营养、运动、精神卫生等综合管理，促进患者健康行为的养成，提高机体各器官的生理功能，尤其是心脏功能，使冠心病患者尽早恢复体力，并减少心血管不良事件的再发，改善疾病预后，是一项维持性医疗保健服务[14]。 冠心病PCI术后仍可能出现缺血再灌注损伤、支架内再狭窄及血栓形成等，国内外指南均强调PCI术后应积极进行心脏康复，同时加强随访[15-16]。随着冠心病患者数目的持续增加，对健康管理服务的需求越来越大，而常规康复护理主要通过健康教育来提高患者的认知、信念和行为，患者缺乏持续、及时的监督与支持，很容易出现不遵医服药、饮食及运动等不良行为，从而增加MACE风险，影响康复进程。这些问题摆在医护人员面前，迫使医护人员开发出具有以下特色的移动健康管理系统，即实现科学化数据管理；能及时了解患者居家医嘱执行情况；远程将管理任务推送给患者并实时提醒；持续智能化院外宣教等[17-18]。

本研究针对冠心病PCI术后患者以“杏树林”健康管理平台为依托，以护理人员、医生及康复师为后盾，实施移动健康管理。《欧洲心血管病预防指南》中特别强调了护理人员在心血管病管理中的地位，推荐建立以护理人员为主导的康复护理模式，为患者提供由院内至院外持续的健康教育与管理，以帮助患者规避危险因素，减少MACE发生[19]。冠心病PCI术后患者的管理与康复较为复杂，移动健康管理以护理人员为主导，联合医生和康复师共同参与，可对冠心病患者进行多维度的讨论与分析，为患者制订有益于健康的综合照护模式，能够秉承“以患者为中心，以疾病为链条”的理念[20]，是一项优化慢性病健康管理模式的实际行动。

3.1 移动健康管理能够有效帮助冠心病患者控制危险因素，降低危险分层

移动健康管理包括含电子病历模块、诊疗模块、健康教育模块、在线会诊模块、自我监测模块、量表调查模块及双向转诊模块，与常规康复护理比较，移动健康管理的内容更为丰富，患者的体验更好，能够更好地满足其自身对疾病管理的需求。既往研究表明，移动健康服务不仅能改善患者的结局指标，降低病死率，还能节省医护人员时间，优化配置有限的医疗资源，以及减少患者在入院乘坐交通工具的费用[21-22]。本结果显示，两组干预后PROCAM评分不同程度降低，但干预后1个月的PROCAM评分无差异，干预后3个、6个月观察组低于对照组。提示移动健康管理能够有效帮助冠心病患者控制危险因素，降低危险分层。但值得提及的是，心脏康复是一个长期过程，短期管理往往难以见效，移动健康管理应持续长久开展才有助于改善患者的结局，本研究中两组的危险分层在干预3个月、6个月时才体现出差异。在心脏超声方面，观察组干预6个月的左室射血分数和每搏输出量改善优于对照组，从客观指标上证明了移动健康管理对PCI术后患者的意义重大。

3.2 移动健康管理能够有效提高冠心病患者的心肺功能与活动耐力

冠心病PCI术后除了要关注疾病本身的防治外，也要关注患者的生活质量。提高患者的心肺功能及活动耐力，则有助于其生活质量的改善。Peak VO2和6 min 步行试验可反映患者的运动耐力，同时Peak VO2也是冠心病远期预后的预测指标[23]。本结果显示，两组患者干预6个月的Peak VO2和6 min 步行距离增加，而观察组患者高于对照组。移动健康管理能够为患者提供多维度的综合照护，特别是康复师的加入，能够为患者提供科学、个体的运动康复方案，在改善心肺功能方面较单纯的护士参与管理具有优势。在MACE方面，两组患者发生了心绞痛和恶性心律失常，未见其他心血管不良事件，观察组发生率为4.55%，对照组为13.64%，观察组的MACE发生率有所降低，但差异无统计学意义，与观察的样本量较小，观察时间较短有关。

综上所述，对冠心病PCI术后患者开展移动健康管理，可有效降低冠心病危险分层，改善心脏功能，提高心肺功能与活动耐力，提高心脏康复质量。研究样本有待扩大，模块功能随着疾病治疗护理的发展而完善，其余局限性有待进一步跟踪观察，目的是进一步增强PCI术后患者心脏康复，提高机体各项功能。