基于德尔菲法的PCI术后护理评价指标体系的建立与应用

周浩 王文 肖燕 齐甜甜

“中国心血管健康与疾病报告2019”数据[1]显示，我国现有冠心病患者人数约为1100万，其中老年人中冠心病患病率达到了27.8‰，而经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术是临床治疗冠心病的重要方法，能有效疏通狭窄或闭塞冠状动脉管腔，从而缓解病情[2-4]。PCI术能重建冠状动脉血运，但不能阻止病情进展，术后患者仍有可能出现相关并发症或心脏不良事件[5-6]，魏稳稳等[7]、陈颂歌等[8]研究显示，冠状动脉患者PCI术后生活质量受多因素影响，而术后护理能降低心脏不良事件发生率。当前研究从护理宣教、心理护理、饮食管理、二级预防护理等多方面出发，制定了PCI术后护理对策或方案，但并未形成相应的护理管理体系或评价机制。为规范PCI术后护理，实现对护理质量的科学、量化评价，本研究通过文献检索、专家函询建立PCI术后护理评价指标体系，并在PCI术后护理管理中加以应用，明确其应用效果，以期为临床护理管理提供参考，从而持续改进PCI术后护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年3—12月收治的行PCI患者作为对照组，2021年1—9月收治的行PCI患者作为观察组，每组50例。纳入条件：符合冠心病临床诊断标准[9]，经影像学等检查确诊，首次发病；符合PCI手术指征，手术过程顺利；无其他心血管疾病；术后意识清醒，认知、沟通能力正常。排除条件：合并心脏瓣膜病变或其他脏器功能异常；合并恶性肿瘤；术后病情恶化或死亡等原因退出研究；未配合开展护理满意度调查。对照组中男34例，女16例；平均年龄63.49±4.18岁；文化水平：初中及以下38例，高中及以上12例；病变部位：前壁12例，下壁20例，其他18例；Killip分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级18例，Ⅲ 级17例；PCI术时间1.03±0.18 h。观察组中男32例，女18例；平均年龄64.02±4.08岁；文化水平：初中及以下36例，高中及以上14例；病变部位：前壁13例，下壁21例，其他16例；Killip分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级19例，Ⅲ 级15例；PCI术时间1.04±0.16 h。两组患者性别、年龄、文化水平、病变部位、Killip分级、PCI术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审查通过。家属对研究知情，且已签订知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 构建PCI术后护理评价指标体系

1.2.1.1 形成指标体系初稿 研究以三维质量评价模式为理论基础，检索与研究主题相关文献，通过阅读、分析提取PCI术后护理质量评价指标，进而形成相应指标体系。

（1）检索数据库：中文数据库包括中国生物医学文献数据服务系统、中国知网、万方数据服务系统、中华医学会等；英文数据库包括Web of Science、PubMed、Science Direct、Embase等。

（2）检索关键词：中文检索关键词“（冠心病/急性心肌梗死/心肌梗死）and（PCI术/介入术）and（护理/护理宣教/并发症预防/二级预防护理/护理管理）”；英文检索关键词“（Coronary Heart Disease/Acute Myocardial Infarction/Myocardial Infarction） and （Percutaneous Coronary Intervention/Intervention） and （Nursing/Nursing Education/Complication Prevention/Secondary Prevention Nursing/Nursing Management）”；研究人员按以上样式分别在中、英文数据库检索文献，检索时间为2018年1月—2020年6月，得到文献共34篇。

（3）文献遴选标准：纳入条件，研究对象为PCI术患者；研究内容为PCI术后护理或护理管理；文献语言为中英文；文献结论清晰，且有数据、证据支持。排除条件，与已纳入文献主题相似或内容相近；文献缺乏实质性内容，即无具体结论或干预措施；文献结论有明显错误。研究人员2人1组独立阅读文献，按以上标准对文献进行筛选，并核对纳入文献，如一致则作为最终结果，如有异议，则经第三人阅读、评价后确定，遴选得到文献共24篇。

（4）指标提取方法：研究人员2人1组独立阅读遴选所得文献全文，获取文献一般资料及护理证据，并将其录入文献一般资料量表，包括文献主题、文献作者、护理指标、发表期刊、发表时间、下载途径等，指标提取时间为3 d，核对2人提取结果一致性，并核查有异议文献，按“结构-过程-结果”三维质量评价模式对指标进行整理，得到一级指标3个，二级指标12个，三级指标43个。

1.2.1.2 拟定首轮函询问卷 首轮问卷分为卷首语、指标咨询、专家情况调查3部分。①卷首语。介绍研究背景、研究目的及意义，说明问卷填写方法及注意事项，向专家参与函询表示感谢。②指标咨询。包含了指标体系初稿中的全部指标，指标重要性评价分为“非常不重要”“较不重要”“重要”“很重要”“非常重要”5个级别，分值为1～5分，并在每条指标后设置有“补充栏”，以便专家补充修订意见。③专家情况调查。包含专家一般情况、判断依据、熟悉程度。一般情况有年龄、受教育年限、工作年限、职称级别、职务、函询经历；判断依据有直观感受、临床经验、理论分析、参考国内外文献4项，每项依据对函询评价的影响分为大、中、小3级[10-11]；专家对函询内容的熟悉程度分为5级，分别为不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉[12]。

1.2.1.3 遴选函询专家 研究通过目的抽样法选取函询专家，纳入条件：本科及以上学历；PCI术护理、护理管理、护理教育等相关领域工作；工作年限超过10年；副高级及以上职称；对函询内容熟悉，能提供有价值意见，并配合开展函询直至结束。

1.2.1.4 组织专家函询 研究共开展了2轮函询，函询方式为现场函询、邮件函询相结合，其中本院专家采取现场函询、外院专家采取邮件函询，函询专家互不见面、不交流函询内容。研究人员向专家发送首轮函询问卷进行咨询，并要求专家在规定时间内返回问卷，对返回问卷进行整理，统计指标评分、整理专家意见，据此对指标进行筛选、修订，经研究小组讨论后形成新的指标体系，得到第2轮函询问卷。每轮函询周期为1周，问卷整理、指标修订时间为1周，2轮函询耗时1个月。指标剔除标准：重要性评分＜3.5分，变异系数＞0.25。

1.2.1.5 函询专家参与情况及函询结果

（1）专家基本情况：研究经筛选最终得到函询专家共14名，其平均年龄45.30±12.03岁；受教育年限16年8名，≥19年4名；工作年限10～15年10名，＞15年4名；职称为副高级12名，正高级2名；工作领域为临床护理8名，护理管理4名，护理教育2名；函询经历：1次7名，≥2次5名。

（2）专家积极系数：研究采用问卷回收率评价函询专家积极性，问卷回收率越高，提示专家对函询越关心，能积极配合开展函询。研究第1轮、第2轮函询各回收有效问卷14份。

（3）专家权威系数：专家权威系数（Cr）反映函询专家在领域内的代表性、权威程度，其决定因素有判断依据系数（Ca）、熟悉程度系数（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2[13-14]，研究第1轮函询中Ca、Cs分别为0.894、0.904，第2轮函询中Ca、Cs分别为0.898、0.910，计算得到第1、2轮函询的Cr分别为0.899、0.904。

（4）专家意见协调程度：采用变异系数、肯德尔和谐系数评价专家意见协调程度，肯德尔和谐系数大小与意见协调程度保持一致，研究第1、2轮函询意见协调程度肯德尔和谐系数分别为0.349（χ2=88.498，P=0.000）、0.418（χ2=143.08，P=0.000）。

（5）专家函询结果：研究通过2轮函询最终确立的PCI术后护理评价指标体系包括一级指标3个，二级指标12个，三级指标38个，指标重要性评分、变异系数见表1。

表1 经皮冠状动脉介入术后护理评价指标体系

1.2.2PCI术后护理评价指标体系的应用 为保证研究同质性，研究由同一组护士负责对照组、观察组护理工作，相同护理管理人员负责护理评价，两组护理管理内容具体如下：

1.2.2.1 对照组 采用常规护理管理模式。正式开展护理前，面向护理人员进行培训，引导学习科室临床护理规范，明确PCI术后护理流程，说明护理要点及注意事项，而后督促护士按规范开展PCI术后护理，并通过周会议总结PCI术后护理中存在问题，经小组讨论确定护理改进方案，并督促执行[15]。

1.2.2.2 观察组 采用常规护理管理模式+PCI术后护理评价指标体系。

（1）根据指标体系规范PCI术后护理：护理人员结合“PCI术后护理评价指标体系”完善PCI术后护理流程，明确术后护理重点，包括病情监测、并发症预防护理、早期康复活动，注明临床护理要点，从而形成新的“PCI术后护理流程”；同时，根据 “PCI术后护理评价指标体系”规范PCI术后护理操作，引导护理人员对照PCI术后护理质量敏感指标对既往护理表现进行自我评价，明确PCI术后护理中存在的问题，如出院指导执行率、覆盖率低等，并自拟改进方案。

（2）根据指标体系评价PCI术后护理：研究根据“PCI术后护理评价指标体系”中过程指标、结果指标及其下三级指标设计“PCI术后护理质量评价表”，观察护理人员在PCI术后护理中的表现，据表评价，如符合量表要求，则在对应指标后打“√”，如不符合量表要求，则在对应指标后打“×”，并补充存在问题；阶段性护理结束后，统计PCI术患者术后并发症发生率、生活质量评分，明确是否达标，如未达标则分析其原因，并提出改进方案，护理管理人员督促执行。

1.3 观察指标

（1）护理质量：采用自制的“PCI术后护理质量评价表”进行评价，量表分为病情监测、护理宣教、并发症预防、日常生活管理4个维度，共有20个条目，维度条目数分别为3个、3个、6个、8个，均采取5级评分法，有较差、一般、较好、良好、非常好5个级别，分值范围1～5分，总分100分，评分越大则护理质量越好；量表Cronbach’sα系数为0.884。

（2）护理满意率：患者出院前1 d，护理人员采用自制的“PCI术后护理满意度问卷”面向患者开展调查，患者从及时性、主动性、全面性3方面入手进行评价，问卷包括护理流程、护理态度、护理操作、护理人员4个维度，共有20个调查项目，维度项目数分别为4个、3个、10个、3个，项目评价有“非常不满意”“不满意”“不太满意”“满意”“很满意”5个级别，分值范围1～5分，统计评分大于80分例数，计算护理满意率，护理满意率=≥80分患者例数/观察患者总例数×100%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料符合正态分布的采用“均值±标准差”表示，方差不齐时组间均数比较进行t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后护理质量评分比较

观察组术后护理质量各维度评分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后护理质量评分比较（分）

2.2 两组术后护理满意率比较

观察组患者护理满意率为98.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 PCI术后护理评价指标体系具有科学性和可靠性

研究以三维质量评价模式为基础框架，经文献检索、专家函询构建PCI术后护理评价指标体系，三维质量评价模式的可靠性已在其他大量研究中得到证实，研究结论可靠性还受函询专家、积极系数、权威系数、协调程度影响[16]。研究通过目的抽样法从领域内选取工作年限长、职称级别高、临床经验丰富的护理人员、护理管理人员为函询专家，并严格把控专家遴选标准，所选函询专家代表性强，能为研究提供有价值的意见。研究第1、2轮函询问卷回收率均100%，提示函询专家对研究有较高关注度，能积极配合研究人员开展函询；同时，研究第1、2轮函询的Cr分别为0.899、0.904，一般认为专家权威度超过0.7为可接受[17-18]，超过0.9为权威性良好，提示研究所选函询专家具有权威性，其所给出的函询意见可信度高。研究第1、2轮函询意见协调程度肯德尔和谐系数分别为0.349、0.418，肯德尔和谐系数有所增大，提示函询专家对指标评价的集中度高，即函询形成的PCI术后护理评价指标体系能集中反映专家观点，具有较强的科学性、可靠性。

3.2 指标体系可提高PCI术后护理质量及患者护理满意率

研究根据PCI术后护理评价指标体系开展PCI术后护理管理，结果显示，观察组术后护理质量各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义 ；观察组患者护理满意率为98.00%高于对照组的80.00%，差异有统计学意义 。经PCI术治疗能重建患者血运，但阻止病情进展、促进躯体康复还高度依赖术后康复护理，研究构建的PCI术后护理评价指标体系覆盖了病情监测、护理宣教、并发症预防、心理护理、康复活动等多方面，能实现对PCI术后护理质量的全方位监控，确保术后护理项目切实执行，有助于持续改进PCI术后护理质量。研究根据PCI术后护理敏感指标体系评价临床护理质量，能明确护理执行情况，确保PCI术后护理的及时性与有效性，为临床护理改进提供依据，有助于提高PCI术后护理质量。临床研究发现，PCI术患者护理满意度主要影响因素有护理效果、护理态度、护理操作等，而PCI术后护理敏感指标体系在临床护理管理中的应用，有助于完善PCI术后护理流程、规范PCI术后护理操作，强化护理人员的服务意识，可改善护理干预效果，促使患者满意临床护理服务[19]。符燕萍等[20]构建了心肌梗死患者术后护理敏感指标体系，并据此实施护理干预，结果显示，心肌梗死PCI患者术后并发症风险下降，且患者生活质量提升，认为护理敏感指标体系的应用对提高PCI术后护理质量、改善护理效果有正向促进作用。该研究构建的心肌梗死患者术后护理敏感指标体系涉及内容与本研究基本一致，但该研究对指标的描述较为笼统，未能就相关内容进行细化，导致其在实际应用中的可操作性不强，加之两研究观察指标不同，故难以就其干预效果进行比较。

4 结论

研究构建的PCI术后护理评价指标体系结构完整、内容全面，具有一定的科学性、可靠性，其在PCI术后护理管理中的应用，能实现对PCI术后护理的持续、全面评价、改进，有助于提升护理满意度。但回顾整个研究过程，仍在部分方面或环节存在局限性或不足，①研究取样局限性。受人力、成本限制，考虑研究便利性，本研究从同一医院选取样本，即样本来源单一，与当下倡导的“多中心取样”明显不符，难以保证样本代表性，可能造成潜在偏倚，并影响到研究结论可靠性。②指标来源局限性。研究通过文献检索分析获取PCI术后护理质量评价指标，但因文献检索数据库、文献检索主题词及文献筛选标准差异，最终提取得到的PCI术后护理质量评价指标也各不相同；研究虽是在主流数据库实施检索并提取指标，但仍未实现全面检索，所得指标并不全面。为进一步增强研究结论可靠性，后续还应扩大样本选取范围，从地区不同级别或不同地区不同级别医院取样，以实现多中心取样，最大程度保证样本代表性；同时，还应增加中英文数据库、优化检索主题词、文献筛选标准，确保更多文献被纳入提取范围，以保证PCI术后护理质量评价指标的全面性。