杏黄清肺止咳合剂治疗痰热壅肺型重症肺炎临床观察*

王 茹 周大勇

肺炎的严重程度主要取决于3个因素:肺部炎症程度、肺部炎症的播散及全身炎症反应程度,对需要接受呼吸循环支持或需要加强监测及进一步治疗的患者需收住重症监护病房(ICU),此类肺炎被称为重症肺炎(Severe pneumonia,SP)[1]。重症肺炎临床表现除肺炎相关症状外,常伴有呼吸窘迫、意识障碍、休克等,可导致多个脏器出现功能障碍甚至衰竭,是ICU的常见病、多发病,根据中国医师协会急诊医师分会统计,重症肺炎的病死率可达30%～50%[2]。重症肺炎的治疗包括抗感染药物的应用、呼吸循环支持、营养支持、免疫调节等多个方面,临床上多以抗感染治疗为主,虽能改善症状,但是随着临床抗菌药物的广泛及不合理使用,患者远期预后较差。中医药能够灵活应用于疾病的各个阶段,帮助机体清除毒素、协助抗菌、减少耐药菌株的产生,起到抗菌增敏剂的作用,还能调节免疫、促进脏器修复,疗效确切、耐受性好、耐药率低,可在重症肺炎治疗中发挥一定作用,故中医药对于重症肺炎的辅助治疗越来越受到重视。中医认为,重症肺炎属于“温热病、温病”等范畴。肺主气,司呼吸,该病多数是由于肺气不宣,浊阴不降,清阳不升而发,多表现为呼吸急促、胸部塞闷等症状[3]。肺位于上焦,主表,一旦外感风温或温热会首先犯肺,邪毒内攻,炼液为痰,痰浊、热毒、外邪相搏,诱发痰热壅盛,痰阻气道,可致肺气郁闭,进而诱发脏腑功能障碍[4]。中医治疗重症肺炎的重点是辨证分型,重症肺炎的辨证分型多种多样,分型的不同决定着治疗方式的不同。从众多文献研究可以看出,重症肺炎的分型中以痰热壅肺证最为常见[5]。痰热壅肺证主要表现为咳嗽、喘息、痰多色黄,咳痰不爽,口渴喜饮,发热,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数等。杏黄清肺止咳合剂为蒙城县中医院院内制剂,功用透表解毒、清肺化痰、止咳平喘,主治痰热壅肺证所致诸症。本研究主要观察杏黄清肺止咳合剂对重症肺炎痰热壅肺证患者的临床疗效及炎症指标水平的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月—2022年1月收治的60例重症肺炎痰热壅肺证患者作为观察对象,利用掷硬币法将患者分为对照组(30例)与治疗组(30例)。治疗组年龄为30～85岁;病程为7～14 d;临床肺部感染(CPIS)评分为6～11分。对照组年龄为30～87岁;病程为7～14 d;临床肺部感染(CPIS)评分为6～11分。2组患者性别、年龄及临床肺部感染(CPIS)评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准重症肺炎西医诊断标准参照美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准[2],包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。主要标准:①气管插管需要机械通气;②感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准:①呼吸频率≥30次/min;②Pa02/Fi02≤250 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥20 mg/dl;⑥白细胞减少症(WBC<4×109/L);⑦血小板减少症(PLT<100×109/L);⑧体温降低(中心体温<36 ℃);⑨低血压需要液体复苏。中医痰热壅肺证的辨证依据[6]:咳嗽,喘息,痰多色黄,咳痰不爽,口渴喜饮,发热,大便秘结,舌红苔黄,脉滑、数。

1.3 纳入标准①年龄≥18周岁;②符合重症肺炎诊断标准(美国IDSA/ATS制订)和痰热壅肺证辨证标准;③患者签署知情同意书者。

1.4 排除标准①严重心、肺、脑、肝、肾疾病及严重全身性疾病急性期, 影响临床观察者;②有精神疾患,妊娠期或哺乳期妇女;③入ICU后24 h内死亡或出院者。

1.5 方法

1.5.1 对照组常规治疗:包括抗感染药物应用、呼吸循环支持、营养支持、免疫调节等规范西医治疗,治疗时间7 d。

1.5.2 治疗组在对照组治疗的基础上加用杏黄清肺止咳合剂125 ml鼻饲或口服,每日2次,治疗时间7 d。(杏黄清肺止咳合剂 执行标准:皖药制备字Z20200014000。备案号:皖药制备字Z20200014000。药物组成:麻黄5 g,炒苦杏仁9 g,石膏18 g,黄芩10 g,金银花15 g,连翘15 g,炒牛蒡子6 g,浙贝母10 g,前胡10 g,炒紫苏子10 g,桑白皮10 g,葶苈子 5 g,芦根15 g,桔梗6 g,甘草6 g。制备工艺:运用现代制备工艺,先将含挥发油成分的中药提取挥发油,药渣和剩余药物共同煎煮、过滤后灌装。药品性状:本品为黄棕色至黄褐色液体,气芳香,味微苦,微甜;久贮有少量轻摇即散的沉淀。药品规格:每剂制成250 ml,包装于钠钙玻璃输液瓶,每瓶装250 ml。药品贮藏:密封,置阴凉干燥处。药品有效期:暂定12个月)。

1.6 观察指标①比较2组患者治疗后的临床疗效,2组患者临床疗效判定标准依据美国《医院获得性肺炎治疗指南》[7]中的相关标准进行评定。治愈:治疗后患者呼吸衰竭等症状完全消失,血压降低、炎性因子水平恢复正常;显效:患者血压降低、呼吸衰竭等症状明显缓解,炎性因子水平显著改善;有效:患者血压降低、呼吸衰竭等症状稍有缓解,炎性因子水平有所改善;无效:患者临床症状、炎性因子水平等均未改善或加重。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。②比较2组患者治疗前后炎症指标降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NE%)水平。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组临床疗效总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 炎症指标2组治疗后炎症指标CRP、PCT、WBC和NE%水平均较前下降,治疗组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后炎症指标水平比较 (例,

3 讨论

重症肺炎的临床表现多种多样,主要有咳嗽、咳痰、气促、胸痛、发热、纳差、乏力、意识障碍等,由于老年人对感染的反应低下,故部分老年重症肺炎患者的临床表现可无发热、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状,而仅仅表现为意识障碍、乏力、嗜睡、纳差、呕吐、腹泻、心动过速、尿少或小便失禁;有的则为原有基础疾病恶化,以上情况均增加了重症肺炎在临床诊疗上的困难性。抗生素的广泛应用及病原菌自身的变化,导致患者易合并多重耐药菌感染、营养障碍、肠道功能异常、多器官功能衰竭、水电解质酸碱失衡等,使重症肺炎预后不佳。近年来研究表明,中医药在重症肺炎治疗中有独特的优势[8]。中医认为,重症肺炎属“肺热病、温病”等范畴。“肺热病”首次出现在《黄帝内经》中,如《灵枢·五阅五使》曰:“故肺病者,喘息鼻张”。《素问·刺热》说:“肺热病者,先淅然厥起毫毛,恶风寒,舌上黄身热,热争则喘咳,痛走胸膺背,不得大息,头痛不堪,汗出而寒,丙丁甚,庚辛大汗,气逆则丙丁死”。《张聿青医案》言:“夫炎者热也,肺炎者肺热之谓也”。可见此病亦属“温病”之范畴,此病之本在肺,而名之曰热病,是言其病性属温病之范畴。香岩叶氏云:“温邪上受,首先犯肺,其症身热咳嗽,甚则气喘神昏或斑疹吐衄等候”,与肺热之证吻合[9]。中医治疗重症肺炎的重点是辨证分型,分型的不同决定着治疗方式的不同。文献研究指出,在重症肺炎的分型中,以痰热壅肺证最为常见[5]。重症肺炎患者通常积有宿痰,且抵抗力弱,在风寒侵袭、情志损伤或饮食不节时积于肺金之痰易化热,从而导致痰与热结,进而引发痰热壅肺致肺失肃降,即痰热壅肺证,治疗原则需以祛热泻火、宣肺化痰及止咳定喘为首[10]。麻杏石甘汤功效辛凉宣泄、清肺平喘,主治邪热壅肺证,该方出自《伤寒杂病论》,其中“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”以及“下后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”[11]。杏黄清肺止咳合剂(蒙城县中医院院内制剂)由麻杏石甘汤加味而成,方中麻黄性温,宣肺平喘、解表散邪,苦杏仁性温,降利肺气、平咳喘,麻杏相配宣降相因;配伍性大寒具清热泻火功效的石膏和性寒清热燥湿的黄芩,使宣肺而不助热,清肺而不凉遏,肺气肃降有权,麻、膏相伍,虽一辛温,一辛寒,而辛寒大于辛温,又不失为辛凉之剂。金银花、连翘辛凉芳香,既可透邪清热,又可辟秽清热解毒;牛蒡子性凉味辛,疏风散热,清利头目,利咽解毒;浙贝母、前胡、炒紫苏子化痰止咳;桑白皮、葶苈子泻肺平喘;芦根清热生津;桔梗宣肺利咽,祛痰排脓,载药上行;甘草祛痰止咳,调和诸药,护胃安中,又助桔梗利咽止痛。诸药合用,清热解毒与疏散风热并用,少佐辛温之品于辛凉之中,既有利于透散表邪,又合辛凉之义。诸药共奏透表解毒、清肺化痰、止咳平喘之功。

重症肺炎主要是由病毒、细菌侵犯机体后释放毒素,同时刺激单核巨噬细胞释放炎性因子所致,可产生全身炎症反应[4],最终导致患者中毒性休克、呼吸功能和多器官功能衰竭,严重者导致死亡[3]。所以,有效控制重症肺炎患者全身炎症反应对于其临床治疗有着至关重要的意义。炎症指标在感染性疾病的评估中有重要价值,PCT、CRP、WBC、NE%作为临床常用炎性指标,常用于协助诊断和治疗重症肺炎。降钙素原是人类降钙素的前体,细菌感染后水平可急剧升高,且其水平高低与机体感染程度有一定的正相关性[12,13]。C反应蛋白是常用的评估机体炎性反应状态的因子,在炎症、侵袭因子作用下,血清C反应蛋白会迅速升高,反复的炎症反应可导致C反应蛋白持续上升,当感染控制后C反应蛋白可迅速下降到正常范围。白细胞计数是一种免疫细胞,在机体发生重症肺炎时,其在血液中的总数或百分比会迅速升高,并有研究表明其升高水平与炎性反应程度呈正相关[14]。中性粒细胞具趋化、吞噬和杀菌作用,当处于机体抵御微生物病原体,特别是在化脓性细菌入侵的第一线,当炎症发生时,它们被趋化性物质吸引到炎症部位,防止病原微生物在体内扩散。

本研究显示,对30例重症肺炎痰热壅肺证患者采取规范西医加杏黄清肺止咳合剂治疗,并以30例西医治疗组作为对照,治疗后,治疗组炎症指标水平低于对照组(P<0.05)。由此可见,杏黄清肺止咳合剂可以降低炎症指标,有效抑制机体的炎症反应。本研究结果还显示,治疗组患者的临床症状显著缓解,临床疗效总有效率高于对照组,治疗效果更好。

综上所述,在西医规范治疗的基础上,遵循中医辨证论治原则,对重症肺炎痰热壅肺证患者加用杏黄清肺止咳合剂,能够减轻患者的临床症状,降低炎症指标水平,降低肺部感染程度,提高临床疗效,促进病情转归,对炎性反应的控制效果明显优于单独西药治疗,值得临床推广使用。