叙事护理对脑卒中患者负性情绪影响的Meta 分析

彭 晶，刘 羡，邵圣文

（湖州师范学院医学院，浙江 湖州 313000）

通过对全球疾病负担研究资料进行分析发现，我国脑卒中患病人数在世界范围内位居第一，是导致我国成年人死亡、残疾的首位因素[1]。脑卒中患者往往突然发病，因其存在不同程度的生理功能障碍，故丧失自理能力，进而出现焦虑、抑郁等负性情绪[2-3]。有文献报道，脑卒中后焦虑患病率为18.0%～36.7%[4]，抑郁患病率为39.4%[5]。焦虑、抑郁等负性情绪不仅会加重脑卒中患者的病情，还会严重影响认知功能和生活自理能力的恢复[6]。为了有效改善脑卒中患者的情绪，护理人员会采取一些护理措施进行干预。

黄辉等[7]认为叙事护理是护理干预措施的一种，其做法是：患者叙述自己的患病经历和体验，护理人员予以关注、聆听和反馈，帮助患者重新构建疾病和生活叙事的正向意义，挖掘叙事过程中的护理要点并实施相应护理措施，促进患者康复。当前叙事护理已被应用于护理教育、家庭康复、临床护理等领域，干预效果良好[8]。本文系统评价叙事护理对脑卒中患者负性情绪影响的随机对照试验，评估叙事护理对脑卒中患者焦虑、抑郁等负性情绪的干预效果，为消除脑卒中患者负性情绪提供循证医学证据。

1资料与方法

1.1 文献检索策略

检索以下数据库：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间为建库至2022 年3 月31 日，检索叙事护理对脑卒中患者焦虑、抑郁等负性情绪影响的随机对照试验。检索方式为将主题词检索与自由词检索相结合，主要采用计算机检索的方法，并以“滚雪球”的方式手工检索纳入文献的引用文献。中文检索词为脑血管意外、卒中、中风、脑出血、脑栓塞、脑梗死、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、叙事疗法、叙事医学、叙事、叙事护理、叙事治疗；英文检索词为：stroke、cerebrovascular、CVA、brain vascular accident、apoplexy、cerebral stroke、acute stroke、narrative therapy、narrative medicine、narrative nursing、narrative intervention。

1.2 纳入标准

（1）研究类型：随机对照试验。（2）研究对象：符合脑卒中疾病诊断标准，并且通过头颅影像学检查证实为脑卒中的成年患者；无严重的肝、肾、心功能障碍或恶性肿瘤，认知功能正常，无精神疾病，干预期间未服用抗焦虑、抗抑郁类药物。（3）干预措施：试验组采取叙事护理或叙事护理联合常规护理的方法进行干预，对照组采取常规护理进行干预，两组其他常规治疗一致。（4）结局指标：主要结局指标是焦虑和抑郁，评价工具为焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS） 和中国老年人抑郁量表（GDS- SF）；次要结局指标是认知功能和创伤后成长，评价工具为简易智力状态检查量表（MMSE）、创伤后成长评定量表（PTG）。

1.3 排除标准

数据缺失或有误；检索出的文献重复；个案研究、综述、系统评价；文献质量差；非以上结局指标。

1.4 文献筛选和资料提取

两名研究人员各自检索文献，将获取的文献导入NoteExpress 软件，剔除重复发表的文献后，再次进行筛选，剔除主题不符、综述、非随机对照试验的文献后阅读全文，按照排除标准对文献进行筛选。提取以下资料：作者、发表年份、样本量、干预措施、干预时长、结局指标。两名研究人员意见不一致时，请第3人仲裁。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价

采用Cochrane Handbook Version 5.1.0 版本的偏倚风险评估手册来评价文献质量，全部评价条目是低偏倚风险的为A级，部分评价条目是中偏倚风险的为B 级，全部评价条目是高偏倚风险的为C 级。遇到有异议的情况时，请第3 人仲裁。

1.6 统计学分析

将文献数据录入RevMan 5.4 软件进行分析。纳入数据类型为连续型变量资料，各研究使用的评估工具相同时，选用均方差（MD）和95%置信区间（CI）作为效应指标进行分析；若研究使用的评估工具不同，则选用标准化均方差（SMD）及95%CI 作为效应指标进行分析。当P＜0.05 时认为合并量有统计学意义。采用Q 检验和I2检验对纳入的9 项研究的异质性进行统计学分析。当P＞0.1 且I2＜50%时，说明各研究间存在的异质性较小，选取固定效应模型进行分析；当P≤0.1 且I2≥50%，说明各研究间存在的异质性较大，选取随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索得到186 篇文献，剔除重复的73 篇文献，筛选题目、摘要及关键词后剩余20 篇，通读全文后纳入9 篇[9-17]。其中，8 篇中文文献[9-16]、1 篇英文文献[17]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature selection process

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

纳入的9 项研究[9-17]中，有8 项研究[9-10，12-17]描述了随机方法，所有研究都没有说明是否对研究对象实施分配隐藏，可能与干预试验很难对研究对象实施分配隐藏有关。只有一项研究[17]实施了双盲法，所有研究数据均完整，没有选择性报告结果，无其他偏倚来源，质量等级均为B 级。9 项研究[9-17]的基本特征及质量评价见表1、2。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 纳入研究的质量评价Table 2 Quality evaluation of included studies

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 叙事护理对脑卒中患者抑郁情绪的影响 有9 项研究[9-17]报告了叙事护理对脑卒中患者抑郁情绪的影响，评估工具是SDS 和GDS- SF。研究间异质性大（I2=91%，P＜0.000 01）。试验组SDS 评分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=- 1.58，95%CI（- 1.74，- 1.41），P＜0.000 01）]，见图2。

图2 叙事护理对脑卒中患者抑郁情绪影响的Meta 分析Figure 2 Meta analysis of the impact of narrative nursing on depression in stroke patients

2.3.2 叙事护理对脑卒中患者焦虑情绪的影响 有6 项研究[9，12-16]报告了叙事护理对脑卒中患者焦虑情绪的影响，评估工具是SAS。研究间异质性小（I2=17%，P=0.30＞0.1）。试验组SAS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=- 6.48，95%CI（- 7.38，- 5.58），P＜0.000 01）]，见图3。

图3 叙事护理对脑卒中患者焦虑情绪影响的Meta 分析Figure 3 Meta analysis of the impact of narrative nursing on anxiety in stroke patients

2.3.3 叙事护理对脑卒中患者认知功能的影响 有3 项研究[9，13，16]报告了叙事护理对脑卒中患者认知功能的影响。评估工具为MMSE。研究间异质性大（I2=95%，P＜0.000 01）。试验组MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.17，95%CI（0.91，1.43），P＜0.000 01]，见图4。

图4 叙事护理对脑卒中患者认知功能影响的Meta 分析Figure 4 Meta analysis of the impact of narrative nursing on cognitive function in stroke patients

2.3.4 叙事护理对脑卒中患者创伤后成长的影响 共3 项研究[13，15-16]报告了叙事护理对脑卒中患者创伤后成长的影响，评估工具是PTG。研究间的异质性大（I2=95%，P＜0.000 01）。试验组PTG 评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=19.67，95%CI（12.88，26.46），P＜0.000 01]，见图5。

图5 叙事护理对脑卒中患者创伤后成长影响的Meta 分析Figure 5 Meta analysis of the impact of narrative nursing on post-traumatic growth of stroke patients

3 讨论

3.1 叙事护理能改善脑卒中患者焦虑、抑郁等负性情绪

研究发现，部分脑卒中患者会出现负性情绪，而负性情绪对患者康复有一定的消极影响，护理人员一般采用心理护理措施进行干预，以提高患者依从性，促进脑卒中患者康复[18]。与其他心理护理方法相比，叙事护理更加关注患者的患病经历和体验的独特性，对患者与护理人员都产生相应的叙事意义[19]。叙事护理不仅可应用于有负性情绪的患者，还可对精神压力大的亚健康人群进行干预[20]。国外研究显示[21]，视频叙事干预能改变脑卒中患者的疾病感知和健康信念，提高患者服药认知水平和服药自我效能感，更好地控制脑卒中患者的血压。

本次Meta 分析结果表明，叙事护理对脑卒中患者焦虑、抑郁等负性情绪有一定作用，与刘敏等[22]的研究结果一致。笔者认为，原因可能有以下3 方面：（1）脑卒中患者因身体瘫痪而存在病耻感[23]，不轻易与人诉说疾病的痛苦。叙事护理为患者和护理人员提供私密的沟通环境，可使患者轻松地讲述自己的疾病情况，宣泄被疾病折磨的痛苦，有助于减轻负面情绪[24-25]。（2）脑卒中病程长、迁延不愈，患者常存在心理困扰、社会疏离等情况，护理人员通过患者叙事可以发现其在生理、心理、社会方面存在的问题，帮助患者积极应对疾病，重新融入社会[26]。（3）脑卒中患者的病情和患病经历各不相同，叙事护理有助于护理人员了解每位患者的护理需求，具体患者具体分析，更好地为患者制订精准的护理方案并加以实施，对促进患者康复发挥极大的作用。

3.2 叙事护理能改善脑卒中患者的认知功能，提高创伤后成长水平

研究显示，认知功能障碍的患者大脑海马体会发生萎缩，颞角宽度、海马指数等生理指标比认知功能正常的患者高[27-28]。庞婷婷等[29]的研究表明，叙事护理干预后，试验组脑卒中患者的颞角宽度和海马指数低于对照组，表明叙事护理能改善脑卒中患者生理学客观指标，从而改善患者的认知功能。叙事护理改善患者认知功能还可能与血清S100β蛋白有关。S100β蛋白是中枢神经系统发育过程中的一种神经元存活蛋白，其浓度越高，越可能发生术后认知功能障碍[30]。王金龙等[31]的研究表明，麻醉前实施叙事医学干预能降低试验组胃癌根治术后患者的血清S100β蛋白浓度，降低术后认知功能障碍发生率。

叙事护理以患者为中心，本着护理人文关怀精神给予患者社会支持和精神慰藉。脑卒中患者患病后常变得脆弱和悲观，护理人员通过叙事护理了解患者的感受，及时给予其正向激励和反馈，为其介绍疾病相关知识，引导其以积极乐观的心态面对疾病，鼓励其积极参与后续治疗和康复训练，进而提高其创伤后成长水平。

综上所述，叙事护理可以改善脑卒中患者焦虑、抑郁等负面情绪，同时提高患者认知功能和创伤后成长水平。本研究也存在一些不足之处：（1）只查阅了中英文文献，且纳入的英文文献少，可能对研究结果产生影响。（2）纳入研究的数量有限，缺乏高质量、大样本、多中心的随机对照试验。（3）纳入研究的干预时长和评估量表不尽相同，可能对结果产生影响。今后可开展多中心、大样本的随机对照试验，延长干预时间，统一评估量表，为循证护理提供可靠证据。