从五经辨证采用小儿推拿防治儿童矮身材*

李凌云,吴钱红,李俊达,刘世东,赵翎惠

广西壮族自治区南溪山医院,广西 桂林 541002

儿童矮身材是指在生活环境相似的情况下,同性别、同年龄、同种族的个体身高,比正常人群的平均身高至少低2个标准差[1]。目前,西医认为,儿童矮身材的发生与精神、环境、营养、内分泌、代谢、遗传等因素联系密切,例如骨骼疾病、甲状腺功能减退、宫内发育迟缓、Turner综合征、生长激素缺乏症等[2-3]。身材矮小如果得不到有效、及时治疗,会影响患儿成年后的最终身高,引发抑郁、自卑等不良情绪,不利于患儿融入正常的生活,对其身心健康造成严重不良影响[4-5]。中医认为,身材矮小与先天禀赋不足、后天失养等有关,病变部位主要在肝、肾、脾,多属虚证[6]。因小儿为哑科,问诊较难进行,四诊合参进行五经辨证较为困难,在五经辨证时引入五行人观念,根据体质特点把小儿分为木、火、土、金、水5类,认为治病养生要从自身的体质特点出发才能调治得当,因而从辨别五行人的特点展开治疗。基于此,为探究五经辨证采用小儿推拿防治儿童矮身材的临床疗效及作用机理,本文选定广西壮族自治区南溪山医院2018年1月至2020年1月接诊的120例身材偏矮儿童进行研究,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 选取标准

1.1.1 纳入标准诊断标准均符合《对特发性身材矮小儿童诊断和治疗的共识声明生长激素研究学会、Lawson wilkins儿科内分泌学会及欧洲儿科内分泌学会专题研讨会纪要》[7]中对“身材矮小症”诊断标准。(1)身高比同性别、同年龄、同种族的个体身高低至少2个标准差;(2)智力正常,但血清胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1,IGF-1)低于正常值;(3)生长激素(growth hormone,GH)激发试验:两种药物以上,GH峰值<10 μg·L-1;(4)身高增长率<25%,2岁以下每年<7 cm,3～5岁每年<5 cm,青春期每年<6 cm;(5)骨龄低于实际年龄2岁以上者。至少符合以上3项,即可确诊。

1.1.2 排除标准(自拟)(1)合并急性呼吸衰竭、高钙血症等疾病者;(2)骨骺完全闭合者;(3)依从性、配合度较差者;(4)合并抑郁症、自闭症等精神障碍疾病者;(5)合并活动性恶性肿瘤者;(6)合并全身严重感染性疾病者;(7)合并类肉瘤疾病者;(8)合并内分泌代谢系统、丘脑-垂体疾病者;(9)合并严重骨畸形者;(10)同期参与其他研究者。

1.1.3 剔除标准(自拟)(1)同期参与其他研究或中途因病情变化退出本研究者;(2)出现严重不良反应者。

1.2 一般资料选定广西壮族自治区南溪山医院2018年1月至2020年1月接诊的120例身材偏矮儿童,根据随机数字表法将其分为两组,每组60例。两组性别、年龄、骨龄、身高、体质量指数(body mass index,BMI)等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例/(%)]

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组给予健康教育、强化营养支持与照护:每日纯牛奶饮用量>500 mL,多吃水果、蔬菜,饮食结构多样化,以高维生素、高钙、高蛋白为主,每日进行适当的有氧运动,运动可选择游泳、舞蹈、跳绳、跑步等,每日运动时间>1 h,运动后应进行拉伸活动,对于缺钙者,及时补充钙剂,保证充足的睡眠,干预时间共计1年。

1.3.2 试验组在对照组基础上通过五经辨证给予推拿治疗。操作前准备:普通诊疗床,推拿用的介质,例如清水、爽身粉、按摩油等,保持室内环境安静,卫生清洁,温度适宜,防止吹风着凉。协助患儿采取舒适体位,例如俯卧位,侧卧位、仰卧位、坐位,根据辨证取穴确定治疗部位,并充分暴露,方便医生展开治疗。治疗前医生应修剪双手的指甲,采用肥皂水清洗双手,保持双手温暖,态度和蔼,精神专注。操作时间尽可能控制在饭前后饭后1～2 h,操作时间:2～3岁是15～20 min,3～6岁是20～30 min,初次推拿的患儿,治疗时间应适当缩短。具体推拿操作如下:(1)开门四大手法:开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨,分阴阳,各24次。(2)揉百会50次、揉板门200次。(3)推五经:五经即五指上的脾经、肝经、心经、肺经和肾经,按大拇指主脾经,到小手指主肾经为序。根据五行人辨证对五经进行补泻推治,每穴次数为100～150次,随小儿年龄增大次数可增加。(4)揉膻中、揉中脘,次数为100～120次。(5)顺时针按摩腹部200次。(6)揉按足三里,50～150次。(7)揉按涌泉,60～100次。(8)捏脊5遍,具体操作如下:患儿取俯卧位,从尾椎两旁开始,两手拇指合力夹住并提起肌肉,以拇指向后,食指向前的原则进行翻卷,两手同时向前移动,从长强穴拿捏至大椎,反复推拿5遍,5遍后以大拇指指腹按揉肾俞穴、脾俞穴、肺俞穴,各1～2 min。(9)关门手法:按肩井穴5次。6个月为1个疗程,共计治疗两个疗程后评价治疗效果。推拿注意事项:(1)医生手法深透平稳、用力均匀、手法熟练、动作轻柔,严格控制推拿强度、时间以及次数等。(2)医生与家属在治疗期间应注意保护患儿安全,避免由于恐惧而从治疗床上跌下受伤,不可用力牵拉患儿的四肢,防止扭伤。(3)患儿治疗前30 min不能进食,对于出汗较多者,应及时补充水分。(4)推拿期间若出现皮肤磨破等现象,应及时对局部进行清洁消毒处理,避免引发感染。

1.4 观察指标(1)临床疗效。(2)身高(height,Ht)、身高增长值(height increment,HGV)、生长速率(height velocity,HV),Ht最终记录值是连续测量3次的均值,HGV=治疗后Ht-治疗前Ht,HV=(治疗后Ht-治疗前Ht)/治疗时间(月)×12。测量、统计时间是治疗前、治疗6个月、12个月。(3)胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)、25羟维生素D[25 hydroxyvitamin D,25-(OH)D]、类胰岛素生长因子结合蛋白3(insulin-like growth factor-binding protein3,IGFBP3):抽取患儿治疗前、治疗6个月、12个月5 mL空腹静脉血,离心10 min,离心半径10 cm,3 000 r·min-1,离心后将上层清液分离后放置在-80 ℃环境,以化学发光法检测IGF-1,以酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测25-(OH)D、IGFBP3。(4)骨代谢指标:血液样品采集时间、采集方法及处理方法同(3),以放射免疫分析法检测I型前胶原氨基端前肽(procollagen type I N-terminal peopeptide,PINP)、I型胶原交联羧基末端肽(Carboxytenninal telopeptide of type Ⅰcollagen,ICTP)。

1.5 临床疗效判定标准显效:1年身高增长>5 cm,且不断增长;有效:3 cm≤1年身高增长<5 cm;无效:1年身高增高<3 cm[8]。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较试验组临床有效率为95.00%(57/60),对照组有效率为75.00%(45/60),两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组患者治疗前后Ht、HGV、HV比较治疗6个月、12个月后,两组Ht、HGV、HV均高于本组治疗前,试验组以上指标均高于同期对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后Ht、HGV、HV比较

2.3 两组患者治疗前后血清IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3水平比较治疗6个月、12个月后,两组患者血清IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3水平均高于本组治疗前,试验组以上指标均高于同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗前后血清IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3水平比较

2.4 两组患者治疗前后骨代谢指标水平比较治疗6个月、12个月后,两组患者血清PINP、ICTP水平均高于本组治疗前,试验组以上指标均高于同期对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者治疗前后骨代谢指标水平比较

3 讨论

目前,儿童矮身材是临床关注的儿童期重要问题之一,以特发性矮小症、生长激素缺乏症最为常见[9]。调查显示,我国特发性矮小症的发病率为3%,且发病率有逐年增高迹象[10]。目前,临床认为先天遗传、出生后垂体永久性或暂时性功能病变导致甲状腺素、性激素、IGF-1等生长相关因子分泌障碍,均会引发儿童矮身材[11-12]。生长发育是一个复杂的生理过程,环境、遗传、激素、营养等发挥着重要作用[13]。儿童矮身材患儿虽然在智力方面发育正常,但由于身材矮小,心理自卑,普遍存在情绪不稳、社交退缩等现象,对其生活造成了严重不良影响[14-15]。近年来,“生长激素-胰岛素样生长因子1”轴一直是临床研究的热点,其与儿童矮身材的关系也逐渐得到临床证实[16]。现代医学治疗儿童矮身材以改善营养支持、加强运动锻炼等为主,治疗方案单一,整体疗效欠佳。

本研究显示,试验组临床有效率(95.00%)高于对照组(75.00%),试验组治疗后Ht、HGV、HV均高于对照组(P<0.05)。说明基于五经辨证的推拿疗法在儿童矮身材治疗中效果显著。分析如下:基于五经辨证的推拿疗法在五经辨证时引入五行人观念,参考《灵枢·阴阳二十五人》根据体质特点,将小儿分为五行人,即木、火、土、金、水五类。木气不及者需要补肝经,木气太过者需要泻肝经;火气不及者需要补心经,火气太过者需要泻心经;土气不足者需要补脾经,土气太过者需要泻脾经;金气不及者需要补肺经,金气太过者需要泻肺经;水气不及者需要补肾经,水气太过者需要泻肾经。通过推拿五经,可起到调节五脏的作用,发挥推经治脏的效果。以开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨作为推拿按摩的开门手法,可疏经通络、健脑启智、补益脑髓、调节脏腑。而后实施揉百会、揉板门、推五经、揉膻中、揉中脘、顺时针摩腹、揉按足三里、揉按涌泉、捏脊等一系列推拿按摩,可促进骨骼生长发育,刺激督脉,激发少阳之气,激活一身阳气。中医认为,五经与五脏是相通的,选用五经,意在于调理五脏,五脏与五经相配,结合五行学说进行推拿治疗,让少阳之气不绝,则脏腑和调,气血通畅,生化有常,筋骨得以濡养,身高才会快速生长。

IGF-1是一种具有促进软骨生长的单链多肽,是骨骼生长发育的原动力,协同生长激素,可促进软骨细胞增殖[17]。IGFBP3是由多种细胞合成、分泌的大分子蛋白,是血液中IGF-1的主要载体,血清IGFBP3表达量与骨骼生长发育呈正相关[18-19]。维生素D是促进人体骨骼生长发育的重要因素,其含量关系到骨基质形成以及骨细胞增殖。25-(OH)D作为维生素D的活性产物,是目前临床评估儿童机体生长发育的重要参考指标[20-21]。本研究显示,试验组治疗后血清IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3均高于对照组(P<0.05)。说明基于五经辨证的推拿疗法可有效调节生长因子释放。通过开门四大手法、揉百会、揉板门、推五经,可起到平衡阴阳、调和气血、疏通经络的作用,刺激外周组织,改善全身血液循环,促进中枢神经系统以及骨骼肌发育。通过揉膻中、揉中脘、腹部按摩,可刺激胃肠道,加快肠蠕动,促进胃排空,增加排便量、排便次数,有助于营养物质更好地吸收,从而达到增长身高的目的。另外,按摩腹部还可以让大脑接收到皮肤触觉压力感受器发出的信息,提高交感神经兴奋性以及胃泌素水平,将消化系统维持在健康、平衡的状态。足三里是滋补强壮要穴,按摩该穴位,可补益人体正气[22]。同时揉按涌泉、捏脊、按肩井穴,可改善睡眠质量。良好的睡眠是促进机体生长发育的基础,患儿纳眠均好转,则身高增长速度会加快。

PINP可用于评估骨形成率、骨细胞活性,ICTP可用于评估骨吸收情况[23]。本研究显示,试验组治疗后血清PINP、ICTP均高于对照组(P<0.05)。说明基于五经辨证的推拿疗法在改善骨代谢方面效果显著。基于五经辨证遵循辨证论治的原则,在小儿基本生理特点的基础上,结合其个体差异,通过推五经,调节五脏,刺激生长激素合成、分泌,改善、调节肌肉营养代谢、骨代谢,适度增加骨质量,调节机体整体状态。推拿按摩具有操作方便、疗效显著、无创伤、价格低廉、无不良反应等优点,弥补了药物治疗的不足[24-25]。临床可考虑将其作为儿童矮身材治疗的新方法、新思路。但推拿按摩疗程较长,需要家属具备足够的耐心,在治疗前医生应仔细向患儿家属讲解推拿按摩的重要性、疗程等,取得家属的信任、配合与理解,保证推拿按摩可顺利实施并完成。

综上所述,儿童矮身材接受基于五经辨证进行推拿治疗,可有效加快生长发育速度,上调IGF-1、25-(OH)D、IGFBP3等相关生长因子水平,改善骨代谢,促进骨骼、肌肉生长。本研究存在以下不足,例如样本病例数较小、以回顾性研究为主、病例均来源于同一医院,对结果的代表性、一般性、普遍性等有所影响。因此,需要临床扩大样本病例数、增加不同医院矮身材儿童病例、展开多中心、前瞻性研究,为评估五经辨证推拿在儿童矮身材治疗中的应用效果提供更多参考依据。