双镜联合经胆囊管钬激光碎石术对胆囊结石合并胆总管结石患者术后恢复情况的影响

赵辉，周忠艳

（1.枣庄市台儿庄区人民医院普外科，山东枣庄 277400；2.枣庄市台儿庄区中医院普外科，山东枣庄 277400）

胆囊结石是由胆汁代谢障碍等多种因素长期作用所致，可引起胆绞痛、上腹不适等症状，影响患者的工作及生活。胆总管结石也是常见的胆道疾病，包括原发于胆总管的结石及胆囊结石落入胆总管内，可引起腹痛、寒战、高热等症状[1-2]。目前，临床多采用手术治疗胆囊结石合并胆总管结石，能迅速取出结石，避免持续梗阻现象，以减轻患者痛苦。开腹手术为临床常用术式，于腹部开口后，可完成胆囊切除、取石等一系列操作，迅速改善患者病情[3]。但传统开腹手术对机体的创伤较大，不符合当代微创理念。腹腔镜联合胆道镜开展的微创手术为近年来新兴的取石手术，双镜联合不仅能够准确探查结石位置，镜下操作还可减轻手术创伤，且术中采用钬激光碎石，对于较大结石的清除效果更佳[4-5]。基于此，本研究选取枣庄市台儿庄区人民医院2020 年8 月要2022 年8 月收治的84 例胆囊结石合并胆总管结石患者为对象，分析双镜联合经胆囊管钬激光碎石术的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取枣庄市台儿庄区人民医院收治的84 例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，按随机数字表法分为两组，每组42例。对照组中男25 例，女17例；年龄34~69 岁，平均年龄（52.47±4.89）岁；胆总管结石大小6~12 mm，平均胆总管结石大小（9.12±1.25）mm；胆总管结石位置：胆总管中段19 例，胆总管末端23 例。观察组中男24 例，女18 例；年龄33~70 岁，平均年龄（52.51±4.92）岁；胆总管结石大小6~12 mm，平均胆总管结石大小（9.15±1.28）mm；胆总管结石位置：胆总管中段18 例，胆总管末端24 例。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经：医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：经腹部超声、CT 等明确诊断为胆囊结石伴胆总管结石；伴有胆绞痛、上腹不适等症状；患者及家属均对本研究知情同意。排除标准：肝、肾衰竭；存在腹部手术史；伴有急性梗阻性化脓性胆管炎；凝血系统障碍。

1.3 方法

对照组行开腹手术。全身麻醉后，协助患者取仰卧位，于右上腹经腹直肌作纵切口，逐层分离后，暴露胆囊及胆总管，分离胆囊三角，游离胆囊管、胆囊动脉，切断、结扎后，剥离胆囊，并于胆总管前壁作纵行切口，借助取石钳取出胆总管结石，之后用生理盐水反复冲洗，待明确结石取净后，留置T 管及腹腔引流管，缝合切口，术后4 周复查，无残留结石则拔除T 管。

观察组行双镜联合经胆囊管钬激光碎石术。全身麻醉后，协助患者取仰卧位，按传统四孔法开展腹腔镜手术，之后探查腹腔内情况，游离肝十二指肠韧带，明确胆囊三角位置，将胆囊动脉夹闭后，解剖胆囊管，并以钛夹将胆囊管远端夹闭，避免结石掉入胆总管内，此时先不离断胆囊管，便于牵拉暴露胆总管；将胆囊管前壁剪开1/2，借助分离钳扩张管腔，胆汁流出后，将5 mm 纤维胆道镜插入胆总管，小结石以网篮取出，大结石用钬激光碎石后取出，之后以生理盐水反复冲洗，并再次探查胆总管，明确无残留后，并切除胆囊，最后缝合切口。

1.4 观察指标

（1）手术情况：记录患者的术中出血量、手术、术后排气、下床活动及住：时间。（2）疼痛评分：术后6、12、24 h，采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行评价，评分范围0~10 分，得分越低，疼痛越轻微。（3）肝胆功能指标：术前及术后14 d，抽取患者空腹静脉血，测定总胆汁酸（TBA）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（GPT）水平。（4）生活质量：术前及术后3 个月，采用世界卫生组织生存质量量表（WHOQOL-BREF）对患者进行评价，包括生理领域、心理领域、社会领域及环境领域四个方面，每个领域均为100 分，得分越高，生活质量越好。（5）并发症：包括切口感染、结石残留、胆漏、脂肪液化等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。术中出血量等计量资料用（±s）表示，采用t检验；并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示，采用字2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

观察组的术后排气时间、下床活动时间及住：时间均较对照组短，术中出血量较对照组少，组间差异有统计学意义（P<0.05）；两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

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2.2 两组疼痛评分比较

观察组术后6、12、24 h 的VAS 评分均较对照组低，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较[（±s），分]

表2 两组VAS 评分比较[（±s），分]

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2.3 两组肝胆功能指标比较

术前，两组的各项肝胆功能指标水平比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后14 d，观察组的AST、TBA、GPT 水平均较对照组低，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组肝胆功能指标比较（±s）

表3 两组肝胆功能指标比较（±s）

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2.4 两组生活质量比较

术前，两组的各项WHOQOL-BREF 评分比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，观察组的WHOQOL-BREF 中生理、心理、社会、环境评分均较对照组高，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组WHOQOL-BREF 评分比较[（±s），分]

表4 两组WHOQOL-BREF 评分比较[（±s），分]

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2.5 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

胆结石的形成相对复杂，结石是由胆固醇、钙盐及胆色素等组成，正常情况下该类物质可良好代谢，但在受到饮食不当、久坐或肥胖等因素影响时，胆汁代谢异常或胆汁内成分发生变化，使胆固醇或钙盐等多种物质不断积聚，若于胆囊内过度积聚，则会形成胆囊结石，于胆总管内积聚，则形成胆总管结石[6-7]。胆囊结石与胆总管结石合并发生的病情更为复杂，会引起上腹部不适、黄疸等多种症状，若结石梗阻于胆囊颈部等位置，还会影响胆汁的正常排泄，增加感染风险，甚至诱发全身感染，威胁患者生命，故及时治疗尤为重要。

开腹手术为胆囊结石合并胆总管结石的常用术式，具有操作简单、视野清晰等特点，可于直视下完成胆囊切除，并将胆总管切开取出结石，减轻结石对胆道系统的刺激，以缓解疾病症状，并避免梗阻所致的感染等不良事件发生[8]。但开腹手术创伤大，易增加手术出血量，且术中操作可损伤周围血管神经组织，并发症发生风险较高，不利于机体良好恢复。本研究结果显示，相比对照组，观察组的术后排气、下床活动及住：时间均较短，术中出血量较少，术后6、12、24 h的VAS 评分均较低，术后14 d 的AST、TBA、GPT 水平均较低，术后3 个月的WHOQOL-BREF 各领域评分均较高，并发症发生率较低，组间差异有统计学意义（P<0.05）。这说明采用双镜联合经胆囊管钬激光碎石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果显著，可减少术中出血量，降低术后VAS 评分，加快患者肝胆功能恢复，改善其术后生活质量，且并发症较少。分析原因，双镜联合手术是一种微创术式，具有创伤小、恢复快等优点，建立气腹后进入腹腔，可于腹腔镜下明确胆囊位置及胆总管位置，并于镜下开展精细化操作，能减轻对周围组织的损伤，有助于术后机体恢复。相较于传统开腹手术，双镜联合术中无需切开胆总管，经胆囊管即可将纤维胆道镜插入胆总管内，在镜下明确结石情况，继而开展针对性取石操作，对于既往难以取出的大结石，使用钬激光将其击碎成粉末，便于术后排出，可在保证胆总管结构完整性的同时提高结石清除效果，降低术后胆漏等风险，也进一步扩大了双镜联合手术的适应证[9-10]。此外，双镜联合下钬激光碎石术可一次性完成胆囊切除、胆总管结石清除等操作，避免多次治疗的痛苦，术后也无需留置T 管，一期缝合，更能凸显微创优势。

综上所述，双镜联合经胆囊管钬激光碎石术可减轻胆囊结石合并胆总管结石患者的机体创伤，降低术后VAS 评分，加快肝胆功能恢复，且并发症少，利于其术后生活质量恢复。