非药物干预方案在ICU谵妄患儿中的应用研究

曾 频，欧阳敏，魏清风，宋夏燕

（1. 江西省儿童医院小儿重症监护室，江西 南昌 330006；2. 安远县人民医院，江西 安远 342100；3. 江西省肿瘤医院，江西 南昌 330029）

谵妄是一种以意识、注意力、知觉、思维记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期障碍为特征的非特异性脑器质性综合征［1］。儿科重症监护室的发生率为4.5%～44%［2-3］。谵妄能增加危重症患儿呼吸机辅助通气时间、非计划性拔管风险，甚至危及患儿生命［4］。早发现早干预不仅能降低谵妄发生率，还能改善患儿预后［5］。药物治疗是重症患儿常用的诊疗方法，虽能减轻症状但不良反应发生率较高。随着医疗技术的不断发展，非药物干预开始用于ICU 谵妄患儿中，但临床上未见系统、科学、统一的干预标准，尤其对不同亚型的谵妄患儿更无统一的非药物护理干预方案。本研究应用自行编制的非药物护理干预方案对重症患儿实施干预，取得了一定的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取江西省某儿童专科医院入住PICU的患儿为研究对象。纳入标准：①入住PICU的患儿；②患儿病情稳定且住院时间≥24 小时；③年龄＞1月，≤16岁患者；④患儿及（或）患儿家属知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①原有神经精神疾病及心理疾病；②原有认知功能障碍、智力发育迟缓；③眼疾或无法视物、肌无力；④确诊脑炎或昏迷患儿。剔除标准：谵妄调查表漏填；研究中途退出及死亡、转院患儿。所有患者或家属均知情同意，项目通过院伦理委员会审批，编号为：JXSETYY-YXKY-20230048。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组实施常规护理干预，包括：（1）采取常规护理干预和健康教育，并做好记录，对患儿进行镇静镇痛管理，并根据患儿病情和分值告知医师，根据医嘱适当地调整药物的剂量及泵入速度。（2）镇静管理：使用RAMSAY 镇静评分表进行镇静评分，当评分为1分时根据患儿病情需要告知医师，遵医嘱调整镇静药物剂量；2～4 分时表示镇静程度比较舒适；5～6 分时表示镇静过度，根据患儿病情需要遵医嘱调整镇静药物剂量。评估时机：患儿使用镇静药前后；使用镇静药患儿Q4h评估；患儿有躁动不安或镇静过度时随时进行评估记录并遵医嘱调整镇静药物剂量。（3）疼痛管理：行疼痛评估，入科时进行评估，住院期间Q4h频次进行评估，当患儿有疼痛变化时随时进行评估。疼痛干预措施有：提供安静舒适的环境；提供舒适能减轻疼痛的卧位；抚摸或轻拍患儿身体；认知行为疗法，包括放松法、想象法、患儿教育等；鼓励患儿说出自己对疼痛的感受，缓解紧张情绪；活动或移动时保护伤口；饮用蔗糖水等。（4）心理护理：患儿入住PICU 与家人分离，大都有分离性焦虑及恐惧，护士需态度温和亲切、及时安抚患儿，营造良好的环境、增加患儿的舒适度。在病情允许的情况下可轻拍安抚或多抱患儿。允许患儿带入最喜欢的玩具陪伴患儿，播放患儿喜欢的音乐等。（5）环境和睡眠：夜间尽量保持病房环境安静，为患儿营造良好的睡眠环境。䓬

1.2.2 观察组在常规护理上实施非药物干预方案。

1.2.2.1 非药物护理干预方案应用前期基于文献回顾、德尔菲专家函询、小组讨论构建的ICU谵妄患儿非药物干预方案进行干预，该方案包括谵妄评估、疼痛管理、睡眠管理、镇静管理、家长参与、早期活动6 项一级指标，14 项二级指标，49 项三级指标。见表1。

表1 ICU谵妄患儿非药物干预方案

1.2.2.2 实施方法（1）组建多学科团队。包括ICU 医师、ICU 护士、康复师、患儿家属等成员；明确各成员职责，护士长和科主任担任团队的领导者，负责协调和监督ICU谵妄患儿非药物干预方案的实施；小组长负责监督和协助小组成员实施具体的干预方案，值班护士落实干预措施并每班记录非药物干预方案的实施情况；建立病例档案；医护人员加强谵妄筛查、病情严重程度评估、知晓ICU患儿早期活动的筛查标准，实施流程和终止标准；在风险管理方面，医护人员知晓可能的不良事件及预防处理对策。（2）实施人员培训及考核。实施方案前研究者向小组成员和科室护理人员讲授干预方案的各项细则和注意事项。重点培训谵妄概念、分型、评估方法及工具选择，并要求考核合格。

1.3 评价指标

1.3.1 谵妄发生率、谵妄水平及持续时间在患儿入院时、病情变化时、撤离呼吸机前后、出ICU 当日采用Richmod躁动-镇静评分和康奈尔量表［6］对患儿进行评估。Richmod 躁动-镇静评分有10 个镇静等级，从+4 分～-5 分代表患者从“有攻击性”到“昏迷”的程度，每个分值对应一种意识状态。评分在-5～0时，为活动减少型谵妄；评分1～4时，为活动增多型谵妄；评分在正负分间波动，则为混合型谵妄。其r为0.819，克朗巴赫系数为0.960，可信度高。每个评估日由1 名研究人员，早晨8 点对符合纳入标准的患儿统一进行评估，得分≥-3 的患儿可以进行下一步CAPD 的评估［7］。中文版康奈尔量表由我国学者何珊汉化而来，该量表每个条目根据患儿行为出现频次使用Likert 5 级评分法记0～4 分，条目1～4 描述的症状、行为出现频次越少，得分越高；条目5～8 描述的症状、行为出现频次越多，得分越高，总分大于9 分判定为谵妄，C-CAPD 量表信度为0.835，效度为0.834［8］，其r为0.971，克朗巴赫系数为0.893。

1.3.2 中高危类导管非计划性拔管率、呼吸机辅助通气时间及ICU 入住时间每日晨间8∶00 由护理组长收集科内患儿中高危类导管（脑引流管、胃管、气管插管、静脉导管、导尿管）状况并记录，任何患儿在研究期间出现上述导管非计划性拔除时则计1次，同一患儿如重复出现拔管记录也仅计1次。

1.4 统计学方法数据经双人录入核对，采用SPSS 20.0 软件进行分析。采用、频数、构成比、中位数进行统计描述，采用t检验、χ2检验、秩和检验比较组间差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料按照入住时间分组，2022 年8—10 月入住PICU 78 例患儿为对照组，2022年11月—2023年1月入住PICU 78例患儿为观察组。本研究在实施中剔除2 例治疗期间死亡患儿、3 例中途转外院治疗患儿、2 例中途家长要求主动退出、8 例资料填写不全的病例，最终共纳入病例141 例，观察组78 例，对照组63 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表2 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿谵妄发生情况比较

2.2.1 两组患儿谵妄发生率比较观察组有26例患儿出现谵妄，发生率为33.33%（26/78），对照组患儿32 例出现谵妄，发生率为50.79%（32/63），经比较组间差异有统计学意义（χ2＝4.388，P＜0.05），可认为非药物干预方案可能会影响谵妄的发生率（见表3）。

表3 两组患儿谵妄发生率比较/n（%）

2.2.2 两组患儿谵妄持续时间及期间镇静、镇痛情况比较两组发生谵妄的患儿中，谵妄平均持续时长对照组中位数为46.75（7.75，91.12）小时，观察组中位数为34.83（21.52，52.39）小时，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿谵妄期间使用镇静、镇痛药使用情况无差别，见表4。

表4 两组患儿谵妄持续时长及用药情况

2.3 两组患儿RASS评分及康奈尔评分情况

2.3.1 两组呼吸机辅助通气患儿撤离呼吸机前后RASS 及康奈尔得分比较本研究对照组和观察组分别有29例、34例呼吸机辅助通气患儿。两组患儿撤离呼吸机前的RASS 评分及康奈尔评分组间差异小（均P＞0.05）。两组患儿撤离呼吸机4 小时内RASS 评分差异不大（t=0.804，P＞0.05），对照组患儿撤机后4 小时内谵妄得分为（10.62±2.55）分，观察组患儿谵妄得分为（7.68±3.20）分，差异有统计学意义（t=-3.996，P＜0.05），可认为两组患儿撤机4小时内谵妄得分有差异，见表5。

表5 呼吸机辅助通气患儿撤机前后RASS评分及谵妄得分比较/

表5 呼吸机辅助通气患儿撤机前后RASS评分及谵妄得分比较/

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2.3.2 两组患儿干预实施前后康奈尔得分比较入科时，对照组患儿谵妄得分为（11.79±4.05）分，观察组患儿谵妄得分为（10.59±3.46）分，两组患儿谵妄得分组间差异无统计学意义（t=-1.870，P＞0.05）。出ICU时，对照组患儿谵妄得分为（9.08±3.50）分，观察组患儿为（7.56±2.57）分，组间差异有统计学意义（t=-2.886，P＜0.05），见表6。

表6 不同时间点两组患儿康奈尔评分比较/

表6 不同时间点两组患儿康奈尔评分比较/

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2.4 两组患儿ICU 住院时长及中高危导管意外拔管情况比较两组中高危类导管意外拔管率不同，对照组为22.22%（14/63），观察组为7.69%（6/78），经比较差异有统计学意义（χ2＝6.045，P＜0.05），说明非药物干预方案可能会降低患儿的意外拔管率；但在平均住院时长的比较上，对照组平均住院时长为89.28（34.58，143.43）小时，观察组平均住院时长为49.16（31.25，99.843），组间差异无统计学意义（P＞0.05），认为干预可能不能有效缩短住院时长。见表7。

表7 两组患儿ICU住院时长、中高危导管意外拔管情况

3 讨论

3.1 实施谵妄非药物干预方案可降低重症患儿谵妄的发生谵妄在重症呼吸机辅助通气患者中的发病率很高［9］。本研究采用RASS 联合康奈尔评分量表发现PICU 患儿谵妄发生率较高，观察组为33.33%，对照组为50.79%；在PICU 实施谵妄非药物干预方案可有效降低谵妄发生率及谵妄得分水平。徐璐等［10］研究发现，通过实施基于意识模糊评估法的谵妄预防护理能显著改善患者谵妄情况，减少治疗中不良事件的发生率，促进患者病情恢复，提高生活质量。高珊等［11］发现，ICU 患儿谵妄发生率高达90%，经治疗和干预，谵妄发生率明显下降。而宋亚敏等［12］对成人重症监护室预防谵妄管理发现其谵妄发生率为29%。各个研究谵妄发生率报道差异大，可能与评估工具、研究对象不完全相同有关。

最新国内相关共识［13］推荐从“对因治疗、改善环境提高患者舒适度、早期活动、强化与患者的沟通及家属参与、睡眠管理”这几个方面来防治重症患者谵妄。我国学者采用循证综合护理干预［14］、系统化整体护理模式［15］、谵妄三级管理［16］等均取得了良好效果。本研究遵循指南，着手于重症谵妄患儿的系统管理，将“镇静/镇痛管理、睡眠管理、环境管理、家长参与及早期活动”几大模块的实践方法落实到细节，使临床实施易于执行，降低了谵妄水平，但在对患儿谵妄持续时间上的效果并不明显。同国内相关报道［14-15］的“通过护理干预可缩短患者谵妄持续时间”结果不一致。可能与调查对象不同有关，且指南指出“与非重症相关谵妄比，重症相关谵妄的缓解不会一蹴而就”。多种因素综合致使重症患儿发生谵妄，对因治疗是谵妄防治首位，而这些治疗需要一个过程。戈晓华［17］采用临床表现及炎性标志物来预测儿童谵妄，并提出基于临床表型分类、炎性因子分析，以及两者的联合使用，可提高谵妄的预测效能，并建议实施干预时需分层分时分级管理。故重症儿童临床谵妄管理时需包括评估、监测、干预和预防多个方面。

3.2 谵妄非药物干预方案对重症患儿谵妄持续时间影响较小探究ICU患者谵妄及谵妄持续时间的危险因素具有重要价值，对于预防ICU 患者谵妄具有指导作用［18］。邱云龙［19］在ICU患者谵妄及谵妄持续时间的危险因素研究中通过比较两组患者发生谵妄的相关因素以及不同因素对谵妄持续时间的影响发现，机械通气时间或使用镇静药物患者谵妄发生率高于未使用患者。贺晓元等［20］发现，通过对重症监护室机械通气患者实施ABCDEF 集束策略可降低平均谵妄持续时间。本研究结果显示，重症儿童谵妄发生率高，观察组患儿谵妄持续时长低于对照组，但组间差异无统计学意义。有研究［21］提出，呼吸机辅助通气及使用镇静药物能使谵妄平均持续时间延长。防治儿童药物性谵妄的重点在于镇痛、镇静药的选择及剂量的及时调整。本研究患儿采用咪唑和芬太尼进行镇静/痛，护士应及时对其疼痛及镇静状态进行评估与再评估，以避免过度镇静诱发谵妄。

3.3 在PICU 实施谵妄非药物干预方案可降低非计划性拔管率对于危重患儿而言，临床管道是患儿的“生命管”。在ICU病房入住的患儿治疗性管道多而复杂。我国非计划性拔管率较高，现报道可高达14.6%［22］，发生意外拔管患儿的病死率是未发生意外拔管患者的7倍［23］。谵妄患儿有可能通过拔除管道、摔倒或拒绝护理来伤害自己［24］。冼敏玲［25］研究发现，患者谵妄是管道脱落的原因之一。本研究结果发现，对照组患儿非计划性拔管率显著高于观察组，差异有统计学意义。梁军利等［26］对儿科重症监护室降低气管插管非计划性拔管进行证据总结提出，应从“镇静评估与管理、镇痛评估与管理、谵妄监测与预防、组织管理”几方面着手。同本研究干预措施高度一致。陈龄等［27］研究结果显示，术后谵妄的特征关键词主要是自行拔除胃管等管道、烦躁、胡言乱语、嗜睡、意识状态差等。本研究在充分评估患儿意识状态的前提下，及时识别出谵妄状态并采取相应的干预措施达到降低谵妄发生率的目的，这样可直接控制非计划性拔管的高危因素。另一方面，谵妄非药物性干预中强调家长参与，降低患儿约束、促进患儿舒适及满足其心理情感需求，这些措施亦可成为治疗性导管留置的保护因素。多项相关研究［25-26］同本研究结果相似。

3.4 实施谵妄非药物干预方案对重症患儿住院时长影响较小重症监护室患儿病变可涉及多个系统，病情变化快，需进行严密观察，而谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征。重症谵妄管理作为提高医疗质量、保障医疗安全的重要组成部分。刘贞等［28］结果显示，慢性阻塞性肺疾病可提高机械通气患者谵妄的发生率。本研究实施ICU 谵妄患儿非药物干预方案，结果显示本方案对重症患儿住院时长影响较小。研究同王颖等［29］、朱虹等［30］结果存在差异，这可能与住院时长受到多因素影响有关。刘颖等［31］研究还指出，手术、多次入院治疗、疾病种类是影响住院时间超30 天的主要原因。本研究单从平均住院时长来看，对照组长于观察组，说明本方案还是可能会缩短住院时长，但由于样本量少可能会导致结果有些偏差，所以后续仍需扩大样本量再次进行验证。

4 小结

本研究基于文献法、Delphi 专家咨询法构建的ICU 谵妄患儿非药物干预方案，经临床应用证实能降低重症患儿谵妄发生率、非计划性拔管率，具有良好效果。但本研究干预时间较短，仅限于患儿入住PICU 期间，未能追踪至患儿转科或出院后，研究时限相对较短，需要进一步加以实践验证；同时，本研究为单中心样本的研究，患儿全部来源于某省一所三级甲等的儿童专科医院，选取的样本仅能代表区域，今后需进一步行多中心调查及干预。