经导管二尖瓣缘对缘修复术的精准房间隔穿刺原理及定位

谭明 崔建

在左心房相关结构性心脏病介入及电生理手术［如心房颤动（房颤）射频消融、经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）、左心耳封堵术等］中，房间隔穿刺是进行上述操作的重要步骤。详细的术前解剖评估（如心脏CT，可提供患者特异性参考，包括房间隔穿刺位置、心房大小、房间隔角度和临近重要组织结构）及术中经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）指导是穿刺成功的关键［1］。TEER是目前心脏瓣膜介入治疗的热点，手术量激增及产品迭代迅速，临床和解剖适应证不断扩展［2］。其对于精准房间隔穿刺要求更高，穿刺位点位置不合适可导致手术操作难度增加、时间延长、并发症发生风险增高。本文主要阐述房间隔穿刺基本原理、房间隔解剖及穿刺辅助工具，为常规及复杂TEER成功实施提供精准的房间隔穿刺指导参考。

1 精准定位房间隔穿刺对TEER的作用

精准定位房间隔穿刺是TEER开始的最关键部分，其决定了手术中输送导管相对于二尖瓣闭合平面的高度和位置，并影响夹送系统（clip delivery system，CDS）和导管操作的自由度。充足的操作空间是输送夹子及成功钳夹瓣叶的必要条件。理想的穿刺点位于卵圆窝偏后、稍高处［3］。位置欠佳的房间隔穿刺将导致器械在左心房内操作困难。导管可能距离重要结构过近，例如穿刺过前可能损伤主动脉；穿刺过低过后可能刺穿左心房后壁；穿刺点相对瓣膜结合面过高，导致CDS和夹子无法达到和抓住瓣叶；而穿刺点过低可能使撤出CDS及抓住瓣叶困难。总之，不理想的房间隔穿刺位置将限制二尖瓣修复系统的操作范围，导致对二尖瓣反流治疗效果不佳。

2 影像学提供的房间隔解剖参考

成功的房间隔穿刺要求对房间隔和卵圆窝解剖结构及其周围结构的关系具有3D立体的了解。不理解整体空间解剖将导致无法恰当操作工具及准确定位进行房间隔穿刺。此外，术前心脏CT影像对于介入操作可提供重要参考。

在多数正常解剖情况下，右心房位于左心房的偏右前方，而不是正前方。房间隔的自然转位是房间隔穿刺针初始位置设置在4～5点钟方向以便垂直房间隔穿刺。进行房间隔穿刺时，TEE上下腔静脉视图上可见房间隔。心脏CT作为术前评估的一项检查，可以准确评估卵圆窝形态、位置、高度及与躯干成角，为指导房间隔穿刺提供详细参考［4］。心脏CT重建房间隔和二尖瓣、三尖瓣解剖，可以看到高位穿刺点指向二尖瓣侧壁区域，适合A1/P1区反流。而低位穿刺点会使CDS偏向二尖瓣叶后方位置，尤其适合间隔部A3/P3区反流（图1）。心脏短轴位卵圆窝投影在主动脉瓣和心房后壁之间。重要的是要认识到TEE上下腔静脉视图与短轴位彼此并不垂直，短轴位是TEE探头平面旋转到30°～60°获得。在短轴位视图中，顺时针旋转穿刺针不仅可以使穿刺点远离主动脉，并且使其远离二尖瓣环平面，从而增加穿刺高度。此外，心脏CT对于评估二尖瓣病变有巨大价值，通过TEE辅助，将更便于术中操作，提高手术效率，降低并发症发生风险，通过心脏CT与TEE成像的比对（图2），便于理解二尖瓣反流的解剖［5-6］。

图1 心脏CT 显示二尖瓣及乳头肌的解剖位置关系 A.横断面显示房间隔、左心房、二尖瓣前后叶及左心室；B.冠状面显示左心房、二尖瓣侧壁区域（A1/P1）、间隔部（A3/P3）位置关系；C.矢状面显示A1/P1、A3/P3位置关系；D.冠状面显示前乳头肌、后乳头肌高度关系；E.矢状面显示前乳头肌位置。Figure 1 Cardiac CT showing the anatomical position of the mitral valve and papillary muscle

图2 二尖瓣在CT 及TEE 成像比较 A.二尖瓣前叶脱垂，示意图表示为二尖瓣矢状面，CT 成像显示前叶脱垂；B.二尖瓣后叶脱垂，同样为二尖瓣矢状面，TEE 120°切面出现主动脉及主动脉瓣，可显示后叶脱垂；C.二尖瓣前叶脱垂，示意图为二尖瓣冠状面，LCX 及LAA 标志为侧壁，可看到A1 脱垂；D.二尖瓣后叶脱垂，同样为二尖瓣冠状面，TEE 60°切面可显示LAA，可看到脱垂为P2Figure 2 Mitral valve in CT and TEE imaging

3 器械

为输送二尖瓣夹子器械，房间隔穿刺应在TEE辅助下安全进行。传统的导管和穿刺针组合包括Mullins鞘、扩张鞘和Brockenbrough穿刺针。一般来说，穿刺鞘的形状对于穿刺房间隔所需的弧度影响不大，主要与穿刺针弧度相关。穿刺成功后，导丝送入肺静脉交换Agilis NxT可调导管（圣犹达医疗，美国）。根据术者经验、偏好和解剖结构，可以选择使用不同的器械。但无论选择何种器械，房间隔穿刺的关键在于TEE清晰显示并仔细选取穿刺部位。

4 房间隔穿刺基本步骤

股静脉穿刺成功后静脉注射肝素2 000 IU，降低穿刺前鞘管内血栓形成风险。将穿刺鞘、扩张器及穿刺针组装完成后，沿导丝送入上腔静脉，顺时针旋转至4～5点方向，目的是垂直指向房间隔。在X线透视及TEE指引下，缓慢回撤导管。TEE注意观察上下腔静脉切面的房间隔，X线下可看见导管尖端经过2次跳跃，第1次跳跃从上腔静脉进入右心房，第2次跳跃进入卵圆窝。

通常情况下，TEE可以指导房间隔穿刺安全、高效完成［6］。通过TEE可以直观看到卵圆窝位置，评估鞘管尖端高度和角度（图3）。依据TEE指导，在上下腔静脉切面的中点稍高位置为理想穿刺点高度。扩张鞘顶住卵圆窝形成帐篷，若在上下腔静脉切面无法看清帐篷，说明穿刺角度不同轴，可轻微向前或向后旋转TEE探头使穿刺针在上下腔静脉切面清晰显示。一旦确定位置合适，TEE调整至主动脉水平短轴位，这一切面提供了穿刺位置前后关系的视图。为使穿刺指向后侧，需顺时针旋转鞘管和穿刺针。理想穿刺位置是中线偏后。需要注意的是，如果鞘管过于用力地顶住卵圆窝，顺时针或逆时针旋转鞘管只会是其在支点位置旋转。因此，需要轻轻回撤鞘管和穿刺针，便于调整穿刺位置。顺时针旋转穿刺鞘使其向后位移的同时会略微向下移位，因此需再次经TEE确认穿刺点高度。接下来四腔心切面测量穿刺点与二尖瓣环的垂直高度。一般来说，这个距离应该在3.5～4.5 cm。对于非向心性反流（例如，二尖瓣连接处反流、左心房扩大等）会略有调整。二尖瓣高度距离参考点可以是二尖瓣环平面，或者是瓣叶衔接点。通常，在二尖瓣脱垂的患者中，二尖瓣环可以作为高度测量的合理参考。既定房间隔穿刺点经上述切面评估合适，即可进行房间隔穿刺术。

图3 房间隔穿刺过程中所涉及的TEE 切面 A.上下腔切面；B.主动脉短轴；C.四腔心切面Figure 3 Biplane TEE for transseptal puncture

在房间隔短轴切面实时监测穿刺过程，避免损伤周围重要组织。穿刺成功后轻微逆时针旋转（前移）穿刺针和鞘，避免误伤左心房后壁。在TEE监测下，沿穿刺针送入扩张鞘和鞘管，至鞘管进入左心房后，小心撤出穿刺针和扩张鞘。回抽并肝素水冲洗鞘管，避免血栓形成及气栓。连接压力传感器，测量左心房压及波形。房间隔穿刺成功后，按照体重静脉注射肝素80 U/kg，维持活化凝血时间＞250 s。

5 TEER 输送过程概述

经TEE指导下根据病变特点，选择卵圆窝后上方位置穿刺成功后，将Superstiff导丝送至左心房，应用18 F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将导引导管送入左心房。输送系统包括3层结构：可调弯引导鞘（大鞘）、可调弯中鞘、不可调弯输送杆。大鞘和中鞘为末端单向可调弯鞘管，输送杆为刚性不可调弯的直杆，输送杆的头端装载有夹子，而末端连接操控手柄。TEER操作中输送杆只能沿着中鞘调弯段的朝向进行直线运动，这个预计的运动轨迹为弹道（trajectory）。弹道与瓣环平面垂直，和左心室长轴同轴，保证夹子夹合瓣叶后受力均匀、不易脱落。弹道与瓣环平面垂直使夹子在旋转调整钟向时，成形夹的双臂始终保持在瓣膜平面，利于手术操作。经输送系统将MitraClip瓣膜夹送至二尖瓣目标位置，在TEE辅助下，将成形夹精确定位后夹持目标病变。彩色多普勒超声证实整体反流量改善，经多切面证实夹合组织充分，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常，提示手术成功。

6 其他情况

6.1 非中心性反流

随着TEER的适应证不断扩展，非中心性二尖瓣反流的治疗是未来发展方向［7］。不同于EVEREST Ⅱ研究［8］的典型患者，临床很多二尖瓣关闭不全患者病变是位于间隔（A3/P3）、侧壁（A1/P1）或者瓣膜连接处。根据非中心性反流病变的部位（间隔与侧壁），为了便于夹子系统输送，房间隔穿刺位点有所不同。

有学者认为，更高的穿刺点适合偏间隔侧反流，而较低的穿刺部位更适合侧壁反流。但是，通过TEE模拟二尖瓣位置可见A1/P1区较A3/P3区更高（图4）。因此，更高位置的穿刺更易于到达侧壁反流。对于侧壁反流，因为位置偏高，整个系统可以更深地送入左心房，这样也可使导管避免过度弯曲调整操作。对于间隔部反流，穿刺位置偏低可以使整个导管直接指向反流位置，也可以回撤至右心房进行操作［9］。TEE 3D en face模拟外科视角观察二尖瓣，房间隔垂直于水平面时，前外侧连合位于心脏偏前，后间隔连合偏后（图5）。

图4 模拟TEE 从心脏后部观察二尖瓣位置关系 A.高位穿刺点更接近中心及侧壁反流（绿色箭头），而其应对间隔反流则需要将导管过度弯曲（红色箭头）；B.低位穿刺点可直接指向间隔侧反流（绿色箭头）Figure 4 En face views of the mitral and tricuspid valve from the posterior aspect of the heart

图5 TEE 3D 模拟外科视角从后往前观察二尖瓣（该病例二尖瓣前叶A2 可见脱垂）Figure 5 TEE 3D en face surgeon’s view of mitral valve

此外，对于非中心性反流，重要的不仅是穿刺间隔高度。理解房间隔和二尖瓣衔接平面之间的非垂直关系非常重要。从心脏后位解剖位置观察二尖瓣时，其瓣叶结合面呈曲线状，外侧结合点位于11点位置，内侧结合点位于5点位置。因此，当选择高位间隔穿刺时，可以更易将MitraClip导管送入到外侧和中心性病变部位，而不需要导管明显弯曲。但是如果是间隔病变，过高的穿刺位置需要导管弯曲方能到位，使CDS输送增加困难。因此，间隔部反流可以通过更低（更后）的穿刺，这样就可以更接近病变部位，而无需大幅弯曲导管。瓣下结构连接部包含复杂的扇形条索结构，理论上MitraClip操作导致瓣下结构缠绕的风险增加。应尽量避免夹子在瓣下过度调整位置。

6.2 卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）/房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）

解剖上PFO是朝上朝前的管道残留。一般情况下，不建议通过PFO进入左心房，因为导管的轨道偏移不一定适合二尖瓣病理解剖治疗［10］。PFO的存在可能使房间隔的残余部分具有弹性，并可能在预设穿刺点难以提供足够的支撑和锚定。即便确定了穿刺位置，穿刺时也可能由于房间隔松弛产生滑落。在这种情况下，一次性使用房间隔穿刺针（BRK），穿刺针提供的针芯可以用来帮助将针固定在预定的穿刺位置。或者，可以使用弯曲度更大的穿刺针（如BRK-1）。如果穿刺针一直出现从预定位置滑落的情况，可以在下腔静脉/右心房位置水平制作一个弯曲以提供更多支撑。

ASD可能严重影响术者制定的穿刺位置以及器械的操作。ASD对操作的限制取决于其大小、位置、单发或者网状形态。一个非常小的ASD可能不会造成严重问题。然而，一个中等大小的ASD如果位置不理想，进行穿刺可能造成房间隔撕裂，手术结束时导致房间隔大量分流。如果ASD在理想位置，那么理论上可以通过缺损实施MitraClip。在某些情况下，可能存在穿刺后二尖瓣上方高度不足的问题，使手术操作存在一定困难。

6.3 房间隔膨出瘤

房间隔膨出瘤是呈囊袋样向右心房或左心房或双房膨出［11］。尽管在正确位置行房间隔穿刺，穿刺针抵住卵圆窝撑起帐篷＞1 cm，但仍未穿过房间隔。然而，房间隔膨出瘤的危险性在于一旦穿刺完成，穿刺针会进一步向前突破，可能损伤左心房后/侧壁，造成严重并发症（如心脏穿孔等）。为避免这种潜在并发症，有如下几种策略。一种策略是使用穿刺针的针芯进行穿刺，针芯的细尖可突出于穿刺针，在房间隔形成微小的裂口，便于穿刺针通过。此外，也可以使用冠状动脉介入导丝的尾端进行穿刺。

6.4 纤维性房间隔

经常遇到的是卵圆窝薄膜不明显的纤维性房间隔。虽然文献较少报道纤维性增厚房间隔患者特征，但是偶尔会遇见既往多次射频消融需要穿刺房间隔或者心外科手术修补房间隔的患者及类似情况［12］。尽管房间隔呈纤维状或增厚，可是房间隔穿刺仍相对容易实现，但是送入指引导管或扩张鞘管时可能遇到明显的阻力。这种情况下，可以使用6～8 mm外周血管扩张球囊扩张房间隔，再送入输送导管。

6.5 下腔静脉迂曲/右心房扩大

下腔静脉迂曲可能导致穿刺房间隔时支撑不足，类似的情况可能发生在左侧股静脉路径或者右心房严重扩大的患者。BRK及其他穿刺针均有预制的弯曲，可在其近端2～3 cm处自制一个同向的弯曲。此弯曲大致位于右心房与下腔静脉连接处。通过这个弯曲可以为房间隔穿刺提供足够的支撑。

7 总结

精准定位房间隔穿刺仍然是TEER最重要的开始步骤。在选择最佳穿刺位置时，必须注意患者的安全。有经验的术者面对复杂病变时，完善的术前评估和熟练的操作对于成功穿刺房间隔及最终的手术成功至关重要。

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