冠状动脉中度狭窄引起竞争性逆向血流1例

王保国 荣春妍 刘秀清 王祥 王琳 张尉华

1 临床资料

患者 男，53岁。主因“间断胸闷、胸痛2年，加重10余天”，2022年11月10日门诊以“冠心病”收入吉林大学第一医院心血管内科。患者2年前无明显诱因出现胸痛伴胸闷，疼痛位于心前区，呈压迫性，持续时间约3～5 min，休息后可自行缓解。10余天前患者晨起后再次出现上述症状，程度较前加重，放射至后背部，持续时间约20～30 min，不伴大汗、恶心或呼吸困难，休息后自行缓解。既往高血压病史3年，最高血压165/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素口服缬沙坦氨氯地平1片（85 mg）、每日1次，盐酸阿罗洛尔10 mg、每日1次，血压控制在120/80 mmHg左右；否认糖尿病史、吸烟史及机会性饮酒史。入院查体：体温36.5℃，脉搏59次/分，血压118/78 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率59次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。实验室检查：肌红蛋白122 ng/ml（参考区间0～107 ng/ml），脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）15.6 pg/ml（参考区间0～100 pg/ml），D-二聚体177 ng/ml（参考区间100～600 ng/ml），肌钙蛋白I＜0.05 ng/ml（参考区间0～0.05 ng/ml）。心电图示：窦性心动过缓（图1）。24 h动态心电图示：平均心率66次/分，最小心率43次/分，最大心率95次/分，室上性早搏5个，偶发房性期前收缩。超声心动图示：左心室射血分数66%，未见明显异常。冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）示：左前降支（left anterior descending，LAD）近段管壁见节段性结节样钙化影及偏心性低密度影，近段局部管腔狭窄约35%，中段局部管腔狭窄约55%；左回旋支（left circumflex artery，LCX）未见明显狭窄；右冠状动脉（right coronary artery，RCA）远段管壁见结节样钙化影，未见明显狭窄（图2）。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），不稳定型心绞痛，纽约心脏病协会心功能Ⅲ级，高血压病2级（很高危）。

图1 心电图示窦性心动过缓，心率59 次/分Figure 1 Electrocardiograph shows sinus bradycardia with 59 times/min

图2 冠状动脉CT 血管造影检查 A.LAD 近段管壁见节段性结节样钙化影及偏心性低密度影，近段局部管腔狭窄约35%，中段局部管腔狭窄约55%；B.左回旋支未见明显狭窄；RCA 远段管壁见结节样钙化影，未见明显狭窄Figure 2 Coronary computed tomography angioplasty

入院后行冠状动脉造影检查示：左主干短，未见明显狭窄；LAD近中段弥漫性狭窄约50%～60%，远段血管对比剂充盈缺损，疑似血栓影，前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0～Ⅰ级；LCX未见明显狭窄；R C A 粗大，未见明显狭窄，前向T I M I 血流分级Ⅲ级，可见R C A 向L A D 的侧支逆向血流（图3）。

图3 冠状动脉造影 A.正头位30°示LAD 近中段弥漫性狭窄约50%～60%，远段对比剂充盈缺损，疑似血栓影，血流呈上下轻度游动，前向血流TIMI血流分级0～Ⅰ级；B.右肩位示经微导管注射对比剂可见LAD 远段疑似闭塞处管腔未见明显狭窄，远端血流呈上下轻度游动，前向血流TIMI 血流分级 0～Ⅰ级；C.头位示RCA 远段可见向LAD的逆向侧支血流（箭头所示）Figure 3 Coronory angiography

手术过程：6 F EBU 3.5指引导管成功到位左冠状动脉开口，将SION导丝顺利通过LAD疑似闭塞处至远端，沿导丝送入微导管至LAD疑似闭塞处以远，撤出导丝，经微导管造影见LAD远段显影，疑似闭塞处血管未见明显狭窄，远端血流呈上下轻度游动，对比剂未流至心尖部，前向血流TIMI血流分级0～Ⅰ级。对LAD行冠状动脉血管内超声（intravascular unltransound，IVUS）检查，再次送入SION导丝至LAD远端后撤出微导管，沿导丝送入IVUS探头由远及近示LAD近中段狭窄最重处管腔面积4.44 mm2（血管直径最小值2.16 mm、最大值2.58 mm），血管面积12.93 mm2（血管直径最小值3.83 mm、最大值4.22 mm），狭窄率65%，远段疑似闭塞处管腔面积3.99 mm2（血管直径最小值2.15 mm、最大值2.38 mm），疑似闭塞处以远血管管腔面积4.76 mm2（血管直径最小值2.43 mm、最大值2.51 mm）（图4）。患者LAD狭窄程度未达到支架置入标准，遂未行支架置入治疗。给予口服氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每日1次，缬沙坦氨氯地平1片（85 mg）、每日1次，盐酸阿罗洛尔10 mg、每日2次。

图4 冠状动脉血管内超声 A.近中段狭窄最重处管腔面积4.44 mm2，狭窄程度65%；B.远段疑似闭塞处管腔未见明显狭窄，管腔面积3.99 mm2Figure 4 Coronary artery intravascular ultrasound

出院6个月后电话随访得知患者症状较前明显缓解，一般体力活动无胸痛、胸闷症状发作，建议其定期来院随访。

2 讨论

冠状动脉竞争性逆向血流（coronary competitive reverse flow，CCRF）是由于上游冠状动脉严重狭窄或次全闭塞以及对侧良好的侧支循环的建立而在冠状动脉造影中出现的一种“假血栓”现象［1］。冠状动脉侧支循环能够在冠状动脉严重狭窄或闭塞时保护心肌，减轻缺血症状。有研究指出，良好的侧支循环可显著提高急性心肌梗死合并非梗死相关冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变患者的生存率［2］。侧支循环形成是一个多种血管发生方式并存的复杂过程，血管新生和血管重塑是其建立的主要机制。血管新生是指新近分化的内皮细胞的迁移、分化和增生，进而形成血管通路，主要依赖于缺氧或低灌注，然而在急性血管闭塞时，该机制形成的侧支血流不占优势。血管重塑是指已存在的不成熟的微动脉，在健康人群中，血管网内只有很小的前向血流，其中一些处于往复流动状态，当突发血管闭塞或慢性狭窄进行性加重时，沿血管网最短路径会产生压力阶差，从而促使微血管发育成熟。冠状动脉CTA可一定程度直接显示侧支循环来源及走行，以及冠状动脉闭塞病变长度、CT值、闭塞段密度衰减率，钙化情况等影像学特征。冠状动脉CTA可见冠状动脉远端向上游病变处存在腔内对比剂混浊梯度衰减现象，称为逆向衰减梯度征，该征象高度提示上游冠状动脉CTO病变［3］。冠状动脉CTA若发现冠状动脉上游病变处向远端血管存在对比剂前向衰减以及病变远端向上游病变处的逆向衰减，则提示CCRF，该征象用来区分冠状动脉次全闭塞和CTO病变［4］。冠状动脉造影检查若发现上游病变以远的前向血流中断，表现为远端血流上下游动疑似血栓影，且对侧血管造影发现侧支逆向血流至疑似闭塞处，则提示存在CCRF，该现象主要见于冠状动脉严重狭窄或次全闭塞。因上游冠状动脉中段狭窄而引起的CCRF现象少见，本例患者冠状动脉造影及IVUS检查均提示上游血管中段狭窄，也出现了CCRF现象，较为少见。

目前尚无该现象的流行病学研究。在一项纳入134例冠心病患者冠状动脉CTA及冠状动脉造影关系的临床研究中，有11例患者冠状动脉造影证实存在CCRF现象，病变血管均为严重狭窄（8/11）或次全闭塞（3/11），且病变多数位于LAD近中段（8/11），少数位于LCX近段（2/11）和对角支（1/11）［3］。Li等［4］研究在45例冠状动脉造影示均为次全闭塞的冠心病患者中，仅有3例存在CCRF现象。冠状动脉CTA在无伪影的非钙化冠状动脉病变中能较为准确测量狭窄程度，而对严重钙化病变的测量精度明显下降，有研究表明横向血流衰减（transluminal attenuation gradient，TAG）可提高冠状动脉CTA对于严重钙化病变的狭窄程度的测量精度［5］。IVUS径向探测距离大，可明确管腔大小、斑块成分及性质，但对于钙化病变并无穿透能力［6-7］。血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）用于评估狭窄病变血管血流动力学，但是存在侧支逆向血流时，FFR亦会受到影响［8］。有研究表明运动可增加稳定型冠心病患者侧支血管的血流储备［9］。本例患者RCA粗大，全程无明显狭窄，IVUS示LAD疑似闭塞处以远血管面积略大于疑似闭塞处，且冠状动脉造影和冠状动脉CTA均提示疑似闭塞处以远血管对比剂充盈更加明显，推测RCA向LAD侧支血管有较大的逆向血流压力，从而导致LAD顺向血流受阻而在冠状动脉造影上表现为血流的突然中断。上游冠状动脉严重狭窄或次全闭塞的冠心病患者经皮冠状动脉支架置入治疗可显著改善患者症状，是当前指南推荐的首选治疗方案［10］。然而，对于上游冠状动脉中段狭窄且存在CCRF的冠心病患者，尚无相关指南推荐和文献报道，支架置入是否获益仍不确定。

CCRF多见于严重狭窄或次全闭塞的冠心病患者。然而，冠状动脉中度狭窄亦可见侧支逆向竞争血流的建立。该病例可提高临床医师对此类现象的认识，从而避免不必要的介入干预，如血栓抽吸、球囊扩张及支架置入。

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