止动颗粒治疗痰热内扰型儿童多发性抽动症临床观察*

林 丛 张梦帆

儿童多发性抽动症(Tourette’s Syndrome,TS)是一种儿童期发病,以肢体抽动及怪叫或秽语为主要临床表现的多发性运动肌抽搐的慢性神经精神系统疾病,常共患注意力缺陷、多动症、学习困难等行为异常疾病,部分患儿病情迁延甚或终身难愈[1,2]。TS在全球范围中的发病率为0.3%～0.8%,是儿科行为发育类高发疾病,并呈现逐年上升的趋势[3]。该病不但影响儿童的生长发育及学习生活,而且还可能诱发患儿出现心理障碍等问题,甚至出现自杀、自残等行为[4]。目前TS的治疗措施包括行为干预、药物治疗、外科治疗、神经调控、心理治疗等[5]。西药治疗以多巴胺受体拮抗剂药物居多,其中以硫必利、氟哌啶醇等最为常见,通过影响神经递质,改善抽动等一系列的临床症状。但该类药物需长期服用,且容易出现嗜睡、头晕等不良反应,停药后复发率高[6]。而最新提出的多维联合干预体系的治疗方案则要求TS患儿具备一定的自我意识[7]。因此,中医应用及推广应运而生,其多靶点、多组分、个体化、方法多样且不良作用少的治疗优势在TS治疗中逐渐被重视。临症辨治TS中灵活应用黄连温胆汤加减化裁的止动颗粒,疗效显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年6月—2022年6月于驻马店市中医院儿童保健科门诊就诊的60例多发性抽动症患儿作为研究对象。根据患儿入组顺序数字化随机分为治疗组和对照组,每组30例。对照组给予盐酸硫必利片进行治疗,治疗组予自拟方止动颗粒进行治疗。2组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获驻马店市中医院伦理委员会同意。

表1 2组患儿一般资料比较 (例,

1.2 诊断选择西医诊断标准:参照《儿童抽动障碍诊断和治疗专家共识》[8]中TS的相关诊断标准。中医诊断标准:痰热内扰型辨证标准参照《中医儿科常见病诊疗指南》[9]制定痰热内扰型TS的相关标准:①主症:挤眉眨眼,努嘴犟鼻,耸肩摇头,口出秽语;②次症:急躁易怒,喜食肥甘,喉中痰鸣,大便秘结,夜间难寐;③舌脉象:舌赤,口苦或腻,苔黄或薄黄腻,脉滑数。分别具备2项或以上的主、次症,结合舌脉象,即可辨证为痰热内扰型。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合中西医诊断标准;②年龄6～14岁;③对该试验药物或其组成成分无药物禁忌或过敏;④入组前2周内未接受相关药物治疗;⑤患儿及其家长签署知情同意书。排除标准:①明确诊断为舞蹈症、肝豆状核变性、肌阵挛、手足徐动症等;②合并注意缺陷多动障碍、强迫症、学习困难等共患病;③合并有心、脑、肾或造血系统等严重疾病;④未遵守医嘱接受治疗。

1.4 治疗方法对照组给予患儿盐酸硫必利片(山东仁和堂药业有限公司,生产批号:国药准字 H37023748,100 mg×100片/瓶)治疗,6～11岁起始剂量为0.1～0.15 g/d,分2～3次口服,逐渐增加剂量至0.3～0.6 g/d,分2～3次口服;待症状控制后维持剂量0.1～0.15 g/d,共治疗3个月。 治疗组给予自拟方止动颗粒治疗,药物组成包括:黄连9 g,清半夏9 g,竹茹9 g,枳实9 g,陈皮20 g,干姜9 g,太子参9 g,茯苓20 g,藿香20 g。临证加减:如抽动甚者,加蝉蜕9 g,全蝎4 g,僵蚕9 g;眨眼频繁者,加炒蒺藜12 g,沙苑子12 g,薄荷10 g;如鼻塞、耸鼻者,加苍耳子2 g,辛夷 12 g;扭颈者加伸筋草20 g,葛根20 g。根据患儿具体情况进行药方加减治疗。每天1剂,早晚2次分服,以4周为1个疗程,共治疗3个疗程。2组均以12周为1个治疗周期。

1.5 观察指标①比较2组治疗前后YGTSS评分变化情况。运用YGTSS记录治疗前后YGTSS严重程度总积分、发声抽动积分及运动性抽动积分的评分变化情况,根据抽动发作次数、频率、强度、复杂性及干扰程度5个方面的严重程度分别计0～5分,每项最高分为25分,YGTSS总积分最高为50分[10]。②比较2组治疗前后中医证候积分变化情况。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]对患儿的主要症状及次要症状分别进行评分,按照严重程度量表分为4个等级,主要症状分别计0、2、4、6分,次要症状分别计0、1、2、3 分。

1.6 观察指标及疗效评定标准抽动症状疗效判定标准:痊愈:经治疗,YGTSS评分改善≥90%,抽动症症状完全缓解,偶有发作但不需要药物治疗;显效:经治疗,70%≤YGTSS评分改善<90%,抽动症症状明显好转;有效:经治疗,30%≤YGTSS 评分改善<70%,抽动症症状有所好转;无效:经治疗,YGTSS评分改善<30%,抽动症症状没有改善甚至加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。中医证候疗效评定标准:根据中医症状体征量表,分别对中医症状总积分、中医主症及次症积分进行治疗前后积分变化评价。2组患儿治疗后随访3个月比较复发情况。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料用百分率表示,行χ2检验;计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿临床疗效比较治疗后,治疗组有效率显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患儿临床疗效比较 (例,

2.2 2组患儿中医证候疗效比较治疗后,2组中医证候量化总积分、主症积分及次症积分与治疗前比较均明显降低,差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后,治疗组中医证候量化总评分、主症积分及次症积分与对照组比较,治疗组各项评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患儿中医证候积分比较 (分,

2.3 2组患儿YGTSS评分比较治疗后,2组YGTSS总积分、发声性抽动及运动性抽动积分与治疗前比较均明显降低,差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后治疗组YGTSS积分、发声性抽动及运动性抽动积分与对照组比较,治疗组各项评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患儿YGTSS评分比较 (分,

2.4 2组患儿复发率比较治疗后随访3个月,治疗组失访5例(16.6%),对照组失访4例(13.3%),治疗组复发率为20.0%(5/25),对照组复发率50.0%(13/26),组间比较差异有统计学意义(χ2=5.02,P<0.05)。

3 讨论

TS在中医中并无明确的记载,根据临床症状将其归类于中医学“瘛疭、痉病、肝风”等范畴。多数医家认为,TS病位主要在肝,与脾、肺、心、肾密切相关,风火痰互结是TS的重要病机,病机关键为肝木失调。临证发现,小儿脾常不足,脾虚水湿停聚,阳气不振引动肝风,肝木为湿所困,是故出现土虚木摇之证。此外,元代曾世荣在《活幼心书》中提到:“肝者,东方青龙木也。其动则应于风,病则主惊骇。诸热引肝风,有风则生痰”。可知肝阳化风生热成痰,煎灼津液,致风痰热相兼。另一方面,《医方考》谓:“风痰者,湿土生痰,痰生热,热生风也”。脾为生痰之源,痰可聚热成风,致痰热内伏,转而生风,风、痰、火相互依存,互根互用,是TS核心病理因素。肝木主风,为阳邪,善袭阳位,故此病发病部位以头面部为主,表现为皱眉、眨眼、耸鼻吸鼻、抿嘴张嘴、清嗓子、怪叫、污言秽语等。风善行数变,故此病发病部位多游走不定,如风流窜[12]。TS病情具有反复性、迁延性、难愈性、复杂性等特点,而造成这一特点的因素除“风”外,尚可究于“痰”。小儿脾虚痰生,痰邪久羁,上犯清窍则挤眉弄眼、耸鼻犟鼻、努嘴张嘴;壅于喉则咽痒清嗓,喉中怪叫;阻于经络则扭颈摇头、耸肩缩脖;蒙蔽心神则脾气乖戾、夜寐不安[13]。风痰二者在病程中既为致病因素,又为病理产物。两者合而为病,导致一系列抽搐、好动等症状,故此病病机特点实以脾虚阳亢,痰壅风动生热,痰热内扰为核心为本虚标实之证。这一理论与金延强等[14]、周正思想不谋而合[15],其同样认为TS属土虚木盛之证,病机核心关键为痰热内扰。

自拟方止动颗粒系从黄连温胆汤化裁而来,出自《六因条辨》[16],主治“痰热内扰所致诸多病证”。黄连温胆汤是在温胆汤基础上加黄连清湿热、泻火毒,燥湿化痰与清胆和胃并行,祛痰和行气兼施,标本兼治。与方中清半夏合而为君,有辛开苦降之妙,增添互制相成、升降有序,和解中焦之用;竹茹为臣,清胆和胃,君臣相合,《名医别录》中说竹茹“此以竹之脉络,而通人之脉络也”。可知竹茹通络之功不可小觑,络通则清热驱痰,故善治一切络脉不通兼有痰热之证;佐以枳实、陈皮辛散降泄,理气调中,祛痰燥湿,两药相合,升降相因,直通上下,三焦通利,则邪有所出。枳实辛散苦降,破气消积;陈皮辛散苦泄,功能燥湿祛痰,行气健脾,善通达。陈皮主升,枳实擅降,两药合用,升中寓降,相互为用。《本草备要》谓“陈皮能燥能宣,有补有泻,可升可降。辛能散,苦能燥能泻,温能补能和。同补药则补,泻药则泻,升药则升,降药则降,为脾肺气分之药。脾为气母,肺为气籥”。陈皮升补降泄皆益,配枳实行气走散,助邪外出。太子参补益脾肺,益气生津,与藿香合用使健脾理气化湿之功更甚,脾健则无生痰之源,湿化则痰无所生;茯苓健脾化湿和中,在此基础上加太子参、藿香使健脾理气化湿之功更甚,脾健则无生痰之源,湿化则痰无所生;使以甘草益脾和中,调和诸药;兼加姜、枣,和中而兼制清半夏之毒。再佐以全蝎、僵蚕及蝉蜕等药,搜剔走窜,熄风止痉通络,随证佐加,助力病瘥向愈。纵观全方,健脾、疏肝、涤痰、熄风为主,清溯源,荡风痰,由是则脾健湿化,肝木自舒,抽动自止,“止动”之名亦由此而来。

本研究结果显示:治疗组在临床症状疗效、中医证候总有效率方面均高于对照组且GYTSS严重程度评分、随访复发率均低于对照组,说明其临床疗效较对照组更佳。综上所述,中药止动颗粒治疗TS,疗效明显,能显著改善患儿抽动症状,值得临床使用。