占新华,孙 健,宋旺胜,张国桥,林耀发
上海市第一人民医院嘉定分院/上海市嘉定区江桥医院骨科,上海 201833
骨质疏松症多见于中老年人群,中老年人由于骨脆性增加、骨组织量减少、骨密度下降等原因容易发生骨折,在此类骨折患者中尤以骨质疏松性腰椎压缩性骨折在临床中较为常见[1]。经皮椎体成形术是临床治疗此类患者的重要手段,但单一治疗对伤椎高度恢复和脊柱后凸的改善作用有限,且随着患者年龄的增长,增加了术后相邻节段再骨折与后凸畸形的风险。椎体内骨水泥填充,可稳固和加强椎体复位,维持术后矫形,避免发生远期椎体高度丢失,可改善预后,但在椎体成形术过程中,可出现骨水泥渗漏的情况,引发骨水泥栓塞或压迫脊髓、神经根等,危害极大[2-3]。因此,积极探寻有效防止骨水泥渗漏的方法尤为重要。目前,虽有研究指出球囊扩张技术在降低骨水泥渗透发生风险方面具有一定的优势[4],但该技术要求高和治疗费用高,加上在注射骨水泥时仍可发生渗透,限制了该技术在临床的广泛应用。灌注骨水泥时需要给予一定的压力以便将骨水泥推注到伤椎体内,传统单次骨水泥注射时容易向骨折裂缝、骨缺损处等渗漏[5]。鉴于此,本研究采用改良分次骨水泥推注对骨质疏松性腰椎压缩性骨折患者进行治疗,现将结果报道如下。
1.1一般资料 选择2020年3月至2022年3月在本院诊治的66例骨质疏松性腰椎压缩性骨折患者为研究对象,根据治疗方法的不同将患者分为对照组(32例)与研究组(34例)。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。所有患者对本研究均知情同意。纳入标准:均符合骨质疏松性腰椎压缩性骨折诊断标准[6],且经骨密度、X线、CT等检查确诊;新鲜骨折,无脊髓或神经压迫;无椎间盘病变。排除标准:陈旧性或病理性骨折;已骨折过的椎体再次骨折;有椎体骨髓炎;有肿瘤性疾病;有神经系统疾病;有严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病;有血液系统疾病;有精神疾病;有传染性疾病;有感染。对照组:男11例,女21例;年龄47~80岁,平均(64.52±7.38)岁;病程1~7 d,平均(3.31±0.45)d;骨密度T值-4.19~-2.62,平均-3.42±0.55;涉及椎体,L110个,L27个,L37个,L48个,L56个;压缩程度,Ⅱ度26例,Ⅲ度6例。研究组:男9例,女25例;年龄45~80岁,平均(63.85±8.19)岁;病程1~6 d,平均(3.12±0.49)d;骨密度T值-4.29~-2.57,平均-3.44±0.57;涉及椎体,L111个,L28个,L36个,L410个,L57个;压缩程度,Ⅱ度27例,Ⅲ度7例。2组一般临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1手术治疗方法 (1)对照组给予传统经皮椎体成形术。在C型臂透视下,利用穿刺针沿椎弓根外侧穿刺至伤椎前3/4处停止,建立工作通道。置入骨水泥注射套管,拔出管芯,常规单次注入已经调制好的骨水泥,透视下观察骨水泥弥散情况,若出现骨水泥流入椎管内,则立即停止,待骨水泥凝固后,将工作通道拔出。(2)研究组给予改良经皮椎体成形术。置入骨水泥推注套管,拔出管芯,分次注入骨水泥。第1次调制2推杆骨水泥,于拉丝期晚期或团状期早期将其缓慢推入椎体,待骨水泥堵住伤椎椎体前缘破裂口,则停止;第2次调制骨水泥,并于拉丝期早期或中期将其缓慢推入椎体,待骨水泥弥散满意,则停止。
1.2.2其他治疗 2组均给予抗骨质疏松治疗;术后24 h给予抗菌药物预防感染,鼓励患者早期下床活动,指导患者肢体功能锻炼(由轻至重),且嘱患者出院后逐渐恢复日常活动,并定期至医院复查。2组术后均随访6个月。
1.3观察指标 (1)手术耗时、骨水泥推注量及渗漏发生情况。(2)疼痛情况:在所有患者术前、术后3 d及末次随访时进行疼痛评估,参照视觉模拟评分法(VAS)[7],用一约10 cm标尺,其中一面标有0~10分,分数越高,表示疼痛越剧烈。(3)伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角:均于术前、术后3 d及末次随访时对患者进行腰椎X线检测,测量伤椎椎体前缘高度及后凸Cobb角。(4)Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]评分:在所有患者术前、术后3 d及末次随访时进行ODI测评,其包含疼痛、站立、行走、提物、生活自理等10个问题,均按0~5分评分,总分为0~50分,分数越高,说明患者存在越严重的功能障碍。
2.12组手术耗时、骨水泥推注量及骨水泥渗漏发生情况对比 研究组手术耗时、骨水泥推注量与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05);研究组骨水泥渗漏发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组手术时间、骨水泥推注量及骨水泥渗漏发生情况对比或n(%)]
2.22组疼痛情况对比 重复测量方差分析显示,VAS评分存在时间效应及交互效应(P<0.05)。术后3 d、末次随访时的VAS评分均低于术前,且末次随访时的VAS评分均低于术后3 d,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组间VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组VAS评分对比分)
2.32组伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角对比 重复测量方差分析显示,伤椎椎体前缘高度及后凸Cobb角存在时间效应及交互效应(P<0.05)。与术前相比,术后3 d和末次随访时伤椎椎体前缘高度均升高(P<0.05),后凸Cobb角均减小(P<0.05);但伤椎椎体前缘高度及后凸Cobb角在末次随访时与术后3 d比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2组间伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角对比
2.42组ODI评分对比 重复测量方差分析显示,ODI评分存在时间效应及交互效应(P<0.05),术后3 d、末次随访时的ODI评分均低于术前,末次随访时均低于术后3 d,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组间ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 2组ODI评分对比分)
骨质疏松性腰椎压缩性骨折患者临床常表现为腰背剧烈疼痛,活动障碍,严重影响患者日常生活[9-10]。目前,临床主要采用经皮椎体成形术治疗,但单纯经皮椎体成形术矫正后凸畸形及恢复伤椎椎体高度的力量存在一定的不足,患者术后可因应力集中而出现伤椎或邻近椎体的再次骨折。为防止术后椎体高度丢失以及再发后凸畸形,有研究表明实施经皮椎体成形术时,需向椎体内灌注骨水泥[11]。但此过程可发生骨水泥渗漏,严重影响治疗效果,甚至危害患者生命安全[12-13]。因此,积极探寻能够有效减少骨水泥渗漏发生的方法具有重要意义。
本研究结果显示:研究组手术耗时、骨水泥推注量与对照组相近,提示在骨质疏松性腰椎压缩性骨折应用改良分次骨水泥推注套管,并未延长手术时间,且未增加骨水泥使用量。另外,本研究中,VAS评分、ODI评分在术前、术后3 d、末次随访时均依次降低;术后3 d、末次随访时的伤椎椎体前缘高度均较术前升高,而后凸Cobb角均较术前减小,但末次随访时与术后3 d伤椎椎体前缘高度及后凸Cobb角均接近。而2组间VAS评分、ODI评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。以上提示在骨质疏松性腰椎压缩性骨折应用改良分次骨水泥推注,在有效缓解患者疼痛、恢复椎体高度、降低Cobb角及功能障碍改善等方面可取得与传统骨水泥推注套管相同的效果[14]。究其原因在于在椎体成形术中,应用改良分次骨水泥推注,虽然灌注骨水泥分次开展,但因第1次推注是在骨水泥黏度比较高的时候,且推杆靠近椎体前缘裂隙,可有效封堵椎体前缘破损处;第2次推注是在骨水泥黏度比较低的时候,骨水泥可较好地弥散在椎体内。待两次注入后,骨水泥仍可形成一体,从而可对椎体有效填充,增加了椎体稳定性,减少了椎体刺激,消除了骨折块微动,起到与一次性骨水泥灌注相同的效果[15-16]。
此外,本研究结果显示:研究组发生率低对照组,提示在骨质疏松性腰椎压缩性骨折患者应用改良分次骨水泥推注,可减少骨水泥渗漏的发生。分析其原因在于进行椎体成形术的患者,在传统单次向椎体内注入骨水泥时,可出现骨水泥向椎体周围渗漏的情况,从而损伤周围组织,严重者可进入血液循环,造成骨水泥栓塞[17-18]。分次灌注处于不同期的骨水泥,不仅能够保证其填充范围,且能够较好地弥散于椎体,可降低渗漏的风险[19]。本研究采用骨水泥分期、分次推注法,第1次推注黏度比较高(拉丝期晚期或团状期早期)的骨水泥,可快速封闭椎体前缘破裂处,在保证骨水泥填充范围(很好弥散)的同时,亦能够减少骨水泥从椎体破裂处渗漏;另控制骨水泥注入量对降低骨水泥渗漏的发生起着重要作用,一次性注入全部剂量的骨水泥时容易出现骨水泥从椎体破损处渗漏,而分次注入小剂量的骨水泥则可降低此类风险。有研究表明,在应用经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折中,采取分次调制灌注骨水泥法可减少骨水泥渗漏的发生[5]。需要注意的是对于椎体后方破裂的患者,骨水泥可经破裂的椎体后壁而流入椎管内,骨水泥渗漏风险高,此时需选用处于拉丝后期的骨水泥分次缓慢注入,两侧同时交替,每次约0.5 mL,等待10~20 s,当其弥散至椎体后1/4时,则停止。在临床工作中,需准确把握骨水泥注入时机,根据骨水泥类型选取分次调配间隔时间,并需控制骨水泥推注压力,合适的压力以推注结束后推杆能够自由回弹1 cm左右为宜。
综上所述,在骨质疏松性腰椎压缩性骨折使用改良分次骨水泥推注,可明显减轻患者疼痛及肢体功能障碍,恢复椎体高度,降低Cobb角,更好地起到预防骨水泥渗漏的作用。