超声引导下腰方肌阻滞复合喉罩全麻在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用

李晓婷 汤裕泉 王胜斌

(安庆市立医院麻醉科,安徽 安庆 246003)

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势,是临床治疗良性胆囊疾病的主要术式〔1〕。而麻醉是实施LC的前提,但麻醉不可避免引起患者应激反应、血流动力学变化等一系列反应,加上老年患者术中存在不同程度心理及内分泌应激反应,导致术中血流动力学波动较大,可发生心血管意外事件。因此,寻找适宜的麻醉方式具有重要意义。目前在LC中全身麻醉应用较广,其中喉罩不需暴露声门,不刺激气管黏膜,较气管插管的应激反应小、术后并发症少,被广泛推荐应用于全身麻醉中〔2〕。但术中仍需使用大量阿片类药物,患者术后可引起胃肠道不适、呼吸抑制等并发症,导致术后康复进程延长,尤其对于体质较差老年患者而言,可能危及生命〔3〕。而外周神经阻滞可阻滞疼痛神经的刺激性传导,减弱外周神经及中枢神经敏感性,以此达到镇痛镇静的目的,在腹部手术麻醉中占据重要地位〔4〕。其中腰方肌阻滞(QLB)可阻断腹部疼痛信号传导,切断其神经传导通路,达到镇痛目的,且与可视化超声技术结合,可降低穿刺风险,安全性较高〔5〕。本研究探讨超声引导下QLB复合喉罩全麻在老年LC中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取安庆市立医院2020年8月至2021年3月收治的100例择期行LC治疗的老年患者,年龄60～80岁,按照随机数字表法分为A组与B组各50例。A组平均年龄(67.14±5.13)岁;男17例,女33例;美国麻醉医师协会(ASA)〔6〕分级:Ⅱ级27例,Ⅲ级23例。B组平均年龄(67.34±4.78)岁;男23例,女27例;ASA分级:Ⅱ级32例,Ⅲ级18例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者及家属对本研究均知情同意,医院伦理委员会对本研究知情并批准同意实施。纳入标准:①良性胆囊疾病;②体质量指数18.5～28.0 kg/m2;③年龄≥60周岁;④术前凝血功能、肝肾功能等检查均正常。排除标准:①合并急性、重症性梗阻性胆管炎;②伴有严重并发症的急性胆囊炎,如胆囊积脓、坏疽、穿孔等;③伴有出血性疾病;④安放心脏起搏器、全身情况差;⑤穿刺部位感染或外伤;⑥具有镇痛药物滥用史;⑦精神病史或近期使用精神药物。

1.2术前准备 术前8 h患者均常规禁饮禁食,由同一麻醉医师进行麻醉前访视,入室后开放静脉输液通路;常规监测患者各项生命体征,如血压、心率、心电图等。A组,喉罩全麻:静脉依次注射0.03 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业,国药准字H10980025,规格:2 ml∶10 mg)、0.15 mg/kg依托咪酯(江苏恩华药业,国药准字H20020511,规格:10 ml∶20 mg)、0.40 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H20054172,规格:2 ml∶100 μg)、0.15 mg/kg顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药,国药准字H20183042,规格:5 ml∶10 mg),诱导时间为3～5 min;待患者下颌松弛后,根据患者体质量选择合适型号的医用I-gel喉罩,插入喉罩连接麻醉机行机械通气,参数设置为:潮气量为8～10 ml/kg,呼吸频率为10～14次/min,氧流量为2 L/min,呼吸末二氧化碳维持在35～45 mmHg之间。术中采用4～10 mg/(kg·h)丙泊酚、0.2～0.5 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H20143314,规格:1 mg)靶控输注维持麻醉,间断性追加1～2 mg顺阿曲库铵维持松肌。手术结束前5 min停止追加麻醉药物,待达到拔管指征后,拔出喉罩,采用鼻导管维持供氧。术毕,采用切口浸润,送入恢复室进行监测。B组,于麻醉诱导前,在超声引导下行QLB:患者取仰卧位,局部皮肤消毒铺巾,采用索诺声超声系统,将低频凸阵探头(探头频率为2～5 MHz)垂直于身体纵轴放置在髂棘与肋缘连线和腋前线的交叉处,并向腋后线滑动,当探头可清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌后,将探头继续向后滑动,三层腹肌消失后可见一条椭圆形肌肉则为腰方肌;在超声引导下,采用平面内进针技术,从背侧向腹侧进针,穿刺针穿过背阔肌,针尖达到腰方肌与腰大肌之间组织时,注入2～5 ml生理盐水确认针尖到达正确位置,每侧分别注入20 ml 0.375%罗哌卡因(广东嘉博制药,国药准字H20133181,规格:10 ml∶50 mg),若药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散则表示阻滞成功;30 min后测试阻滞范围,若双侧腹壁阻滞平面达到T7水平则表示有效阻滞,即可进行喉罩全麻(具体方案与对照组一致,术后处理与对照组一致)。

1.3评价指标 (1)围术期血浆内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)水平:于患者麻醉诱导前(T0)、喉罩置入即刻(T1)、胆囊分离时(T2)、术毕(T3)取患者肘部静脉血2 ml(未输液侧),快速注入试管中,加入7.5% 乙二胺四乙酸30 μl和400 U/ml抑肽酶40 μl混匀,置4 ℃离心(3 000 r/min,离心10 min),分离出血浆,放置于-70 ℃冰箱中保存备用,采用放射免疫法检测ET、CGRP水平,试剂盒选自北京泰格科信生物。(2)临床指标比较:记录两组术中阿片类药物使用量、喉罩拔除时间、苏醒时间。(3)麻醉不良反应情况:记录两组术后48 h内发生恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应情况。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件,Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料正态性,符合近似分布的正态资料采用t、χ2检验;多时点单指标的计量资料用广义估计方程进行分析;采用GraphPad Prism8.0软件绘制各时点的血浆ET、CGRP水平的曲线。

2 结 果

2.1两组不同时点血浆ET、CGRP水平 广义估计方程分析结果显示,T0时两组血浆ET水平差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时,两组血浆ET水平较T0时均升高,且B组T1、T2、T3时血浆ET水平低于A组,差异有统计学意义(P<0.05);与T0时比较,两组T1时血浆CGRP水平均下降,T2、T3时血浆CGRP水平均升高,差异有统计学意义(P<0.05);T0、T1、T2、T3时,两组血浆CGRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时点血浆ET、CGRP水平比较

2.2两组血浆ET水平的广义估计方程 偏回归系数参数解释:χ2=1.626,P=0.547表明两组T0时血浆ET水平差异无统计学意义(P>0.05);T3、T2、T1时,χ2=20.949、30.136、16.030,均P<0.001,表明T3、T2、T1时A组血浆ET水平较T0分别升高20.949、30.136、16.030 pg/ml;B组×T3时、B组×T2时、B组×T1时,χ2=-10.704、-8.894、-8.524(均P<0.05),表明B组T3、T2、T1时与T0的血浆ET水平的差值较A组分别降低10.704、8.894、8.524 pg/ml,即T3、T2、T1时B组血浆ET水平较T0时分别升高10.245、21.242、7.506 pg/ml。见表2。

表2 两组血浆ET水平的广义估计方程

2.3两组临床指标比较 B组术中阿片类药物使用量少于A组,喉罩拔除时间、苏醒时间均短于A组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组临床指标比较

2.4两组术后麻醉不良反应比较 B组术后麻醉不良反应发生率(8.00%,其中恶心呕吐2例、瘙痒、躁动各1例)低于A组(24.00%,其中恶心呕吐5例、瘙痒3例、呼吸抑制、躁动各2例),差异有统计学意义(χ2=4.762,P=0.029)。

3 讨 论

研究指出,完善良好的麻醉方案既可降低围术期应激损伤,又可促使患者术后快速康复〔7〕。常规全麻是LC术中常用的麻醉方式,主要以阿片类药物为主导,虽然其镇痛效果确切,且操作较为简单,但也存在较多的缺陷,如其不良反应可影响患者术后胃肠道功能恢复,导致患者瘙痒、呼吸抑制等一系列不良反应〔8〕。而QLB具有降低躯体痛和内脏痛的双重镇痛效果,被广泛应用于腹部手术中,包括泌尿外科、胃肠外科等多种开放和微创手术中,为手术提供了足够的镇痛〔9,10〕。且超声可视化的应用,可将区域阻滞技术的损伤最小化、收益最大化,因而超声引导下QLB被应用于多种外科手术中。而老年LC是普外科较为常见的手术之一,麻醉方式选择性较高,因此本研究将超声引导下QLB复合喉罩全麻作为老年LC的麻醉方式,观察其临床应用效果。

老年患者因心、脑、肺等重要器官的储备功能下降,导致心血管系统顺应性下降,而LC术中充入大量的二氧化碳气体可对其循环功能造成一定的影响,直接影响血流动力学稳定性,而麻醉期间循环系统血流动力学不稳定可导致血压、心率剧烈波动,增加应激反应,影响患者预后〔11,12〕。因此,有效的麻醉方式需维持老年LC术中血流动力学稳定。ET、CGRP是调节血管舒张与收缩的重要物质,其合成、分泌与失衡均可导致血管紧张度改变,进而影响血流动力学稳定〔13〕。其中ET为缩血管活性肽,在调节微循环血流灌注方面起到重要作用,而应激反应可导致血浆ET水平升高,刺激舒血管物质释放,影响血流动力学稳定,同时可导致血管通透性增加,激活炎症细胞,引起炎症反应,导致疼痛;CGRP对ET具有生物拮抗作用,可降低ET对机体造成的不良反应,当CGRP水平波动较大时,可造成血流动力学变化明显,导致患者强烈的应激反应,为LC的顺利进行带来一定的风险〔14,15〕。本研究结果提示,老年LC运用超声引导下QLB复合喉罩全麻可明显抑制血浆ET水平剧烈变化,可维持血流动力学稳定。其原因为,QLB属于一种躯干神经阻滞技术,其阻滞区域较为广泛,局麻药物可在QLB后扩散并有效阻止腹壁内神经的疼痛信号传入,达到缓解腹壁痛与内脏痛的目的,降低外界刺激引起的应激反应,进而有效维持血流动力学稳定性,进而避免血浆ET水平剧烈变化;同时QLB利用超声技术,可清晰观察穿刺针由皮肤经过皮下脂肪达到腰方肌与腰大肌之间组织这一过程,可减少穿刺损伤引起的机体应激反应,利于维持血流动力学相对平稳状态〔16,17〕。此外,通过阻断交感和躯体神经伤害性刺激传导,可抑制交感神经兴奋导致的机体应激反应,促使血浆ET水平波动相对较小。

此外,本研究还发现,超声引导下QLB复合喉罩全麻可降低阿片类药物使用量,加速患者术后恢复,且术后并发症较少。主要是由于,持续的双侧腰方肌阻滞阻断疼痛的传入通路,进而显著降低阿片类药物使用剂量;而阿片类麻醉药物剂量的降低和术中血流动力学稳定可降低机体应激反应,促进患者术后恢复,并一定程度上降低术后麻醉不良反应发生率〔18〕。

综上,超声引导下QLB复合喉罩全麻可明显抑制老年LC患者血浆ET水平剧烈变化,维持血流动力学稳定,降低阿片类药物使用量,加速患者术后恢复,且术后不良反应较少。但本研究也具有一定的局限性,如不同的阻滞入路、药物浓度及容量是否对手术效果产生影响,本研究均未进行具体分析,未来还需大样本不同方向研究。