PKP 与PVP 对骨质疏松椎体压缩骨折患者的治疗效果评价

周仕波 张 卿 李才应

( 云南省昭通市第一人民医院骨一科, 云南 昭通 757000 )

骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)为临床最为常见的骨质疏松性骨折之一,多发于中老年人群,可破坏脊柱矢状位平衡性,同时产生不同程度的疼痛感,严重影响患者身体健康及生活质量[1]。 由于骨密度降低与骨量减少,老年患者易发生骨质疏松性骨折,多发生于椎体、髋关节、腕关节等部位,其中又以骨质疏松性椎体压缩骨折的发病率最高。 非手术与手术治疗是骨质疏松性椎体压缩骨折最常见的治疗方法,非手术治疗方法主要包括卧床休息、服用药物、物理治疗等,然而经过治疗后容易出现相关并发症,如肺炎、皮肤压疮、泌尿系统感染等。 近年来,随着微创手术的不断发展,经皮椎体后凸成形术(PKP)、经皮椎体成形术(PVP)等均逐渐被应用到OVCF 患者的临床治疗,疗效显著,有疼痛缓解明显、创伤小、术后康复率高等优势,但有研究[2-3]指出,PVP 术后畸形矫正较差,对伤椎高度的恢复有限,还易出现骨水泥渗漏,而PKP 则存在术后椎弓根损伤的风险,关于何种术式更佳尚无统一定论。 故设立本研究,旨在进一步评价PKP 与PVP 对OVCF 患者的治疗效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院骨一科2017 年5 月—2020 年5 月就诊的90 例OVCF 患者为研究对象,根据随机数字表法将其分为A 组(45 例)、B 组(45 例)。 A 组:男23 例,女22 例;年龄51 ～75 岁,平均年龄为(66.71±2.37)岁;责任椎体1 ～4 个,平均为(2.10 ±0.30)个;骨折椎体:T119 例,T1213 例,L114 例,L29 例。 B 组:男25 例,女20 例;年龄50 ～74 岁,平均年龄为(66.76 ±2.45)岁;责任椎体1 ～4 个,平均为(2.20 ±0.25)个;骨折椎体:T118 例,T1212 例,L113 例,L212 例。 2 组性别、年龄、责任椎体比较差异无统计学意义(P＞0.05),可比。 患者均对本研究知情同意。 本研究经院医学伦理委员会批准同意。(1)纳入标准:①OVCF 诊断符合《骨质疏松性骨折诊疗指南》[4]中的相关标准者;②无神经、脊髓受压、神经功能损害症状及体征者;③对PKP、PVP 无禁忌证,可耐受手术者;④首次因OVCF 就诊者;⑤未存在外伤史。 (2)排除标准:①继发性骨质疏松者;②病理骨折者;③伴严重感染性疾病、自身免疫性疾病、心脑血管疾病者;④椎弓根骨折者;⑤脊柱有手术史或外伤史;⑥存在凝血功能障碍。

1.2 方法

2 组均取俯卧位、接受局部麻醉,以C 型臂X 线机确定并标记伤椎椎弓根位置,穿刺正位椎弓根外侧上方,穿刺针穿刺至椎体前1/3。 B 组接受PVP 治疗。 将穿刺针芯拔除后,选择专用的高压注射器将事先准备好的骨水泥注入骨折椎体中,直至水泥在骨折椎体内均匀分布时停止注射。 待骨水泥完全硬化后将针鞘拔出并对伤口进行按压,对患者进行约10 分钟的观察,若患者未发生异常状况,用无菌敷料贴敷伤口,送返病房。 A 组接受PKP 治疗。 待穿刺针进入到椎体适当位置后,将导丝插入针管前取出内芯。 拔出套管后,安装扩张导管、工作套管后取出扩张管及导丝,推进精细钻到椎体前缘为止。 置入导针,沿导针放入1 根套管针,沿套管放入可扩张球形气囊,向气囊内充气扩张,气囊到椎体任一皮质缘终止放出气囊内气体,移走气囊,椎体内会形成一个骨性空腔,在空腔内注入骨水泥。 待骨水泥彻底干燥变硬后将针鞘全部拔出,按压伤口,对患者进行约3—5 分钟的观察,若患者未发生异常状况,用无菌敷料贴敷伤口,患者返回病房。 术后使患者去枕平卧6—12 小时,1 天后下地行走活动;应用抗生素3 天预防感染;术后3—7 天患者无异常即可出院;出院后患者定期复诊及随访,并随访6 个月。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)手术指标。 记录2 组骨水泥注入量、手术时间、术后伤椎高度增加情况。 (2)伤椎恢复、疼痛情况。 记录2 组术前、出院时伤椎Cobb角、椎体压缩率,以视觉模拟评分(VAS,0 ～10 分)[5]评估2 组术前、出院时的疼痛程度,VAS 评分越高,疼痛越明显。 (3)X 线片评分。 术后6 个月,进行X线片检查并进行评分,包括椎体中线骨水泥、椎体压缩变形、椎体高度恢复、骨水泥渗漏、骨水泥分布等5项,每项均为0 ～20 分,得分越高,椎体中线骨水泥情况越稳定、椎体压缩变形越小、椎体高度恢复越稳定、骨水泥渗漏越低、骨水泥分布越均匀[6]。 (4)并发症。 统计2 组随访期间一过性发热、感染、再次骨折、邻近椎体骨折、骨水泥渗漏、脊髓压迫的发生情况。 (5)神经功能恢复情况。 神经功能评价标准为ASIA 损伤分级,ASIA 损伤分级:A 级,彻底性损伤,骶段不具备任何感觉功能及运动功能;B 级,非彻底性损伤,包含骶段在内的神经平面下部存在感觉功能,但不存在任何运动功能;C 级,非彻底性损伤,神经平面下部保留部分运动功能,50%以上的关键肌肌力低于3 级;D 级,非彻底性损伤,神经平面下部保留部分运动功能,50% 以上的关键肌肌力超过3 级;E 级,感觉功能及运动功能均表现正常。 (6)治疗满意度情况。 由临床医生使用自制问卷对患者实施调查评估,具体的标准如下:满意,患者完全接受治疗方式及获得的恢复效果,评估值≥90 分;基本满意,患者基本上接受治疗方式及获得的恢复效果,评估值为60 ～89 分;不满意,患者无法接受治疗方式及获得了恢复效果,评估值＜60 分。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析,计量资料采用()表示,组内比较使用配对t检验,组间比较使用独立样本t检验;计数资料采用(n,%)表示,采用χ2检验进行比较。 以P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 2 组手术指标比较

A 组骨水泥注入量、术后伤椎高度高于B 组,手术时间长于B 组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组手术指标比较()

表1 2 组手术指标比较()

组别例数骨水泥注入量(mL)手术时间(min)术后伤椎高度(mm)A 组456.55 ±1.3739.47 ±9.338.14 ±1.23 B 组454.97 ±2.3528.51 ±5.513.36 ±1.12 t 3.8966.78519.276 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2 组伤椎恢复、疼痛情况比较

与术前比较,出院时2 组伤椎Cobb 角、椎体压缩率、VAS 评分降低,A 组低于B 组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组伤椎恢复、疼痛情况比较()

表2 2 组伤椎恢复、疼痛情况比较()

注:与术前比较,①P ＜0.05。

时间组别例数伤椎Cobb 角(°)椎体压缩率(%)VAS 评分(分)A 组4525.47 ±3.0729.68 ±6.066.09 ±1.51术前B 组4525.49 ±3.0819.67 ±6.076.11 ±1.49 t 0.0310.8400.063 P＞0.05＞0.05＞0.05出院时A 组459.93 ±2.38①19.93 ±4.87①1.97 ±0.98①B 组4517.84 ±3.11①23.85 ±5.61①2.51 ±1.26①t 13.5493.5402.269 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 2 组X 线片评分比较

术后6 个月,A 组椎体中线骨水泥、椎体压缩变形、椎体高度恢复、骨水泥渗漏、骨水泥分布评分高于B 组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组X 线片评分比较(,分)

表3 2 组X 线片评分比较(,分)

组别例数椎体中线骨水泥椎体压缩变形椎体高度恢复骨水泥渗漏骨水泥分布A 组4518.79 ±1.1317.10 ±2.5317.88 ±1.4218.76 ±1.0118.05 ±1.71 B 组4513.78 ±1.0412.98 ±2.1214.25 ±1.3914.54 ±2.2413.22 ±2.14 t 21.8848.3738.72510.60911.828 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 2 组并发症比较

A 组随访期间并发症发生率为13.33%,低于B组的33.33%(P＜0.05)。 见表4。

2.5 2 组神经功能恢复情况比较

A 组的神经功能恢复情况明显优于B 组(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组神经功能恢复情况比较(n,%)

2.6 2 组治疗满意度比较

A 组的治疗满意度明显高于B 组(P＜0.05)。见表6。

表6 2 组治疗满意度比较(n,%)

3 讨论

骨质疏松性椎体重度压缩骨折是一种较为常见的脊柱骨折类型,随着近年人口老年化问题的加重,使得老年群体的数量不断增加,由于中老年人骨质较脆,日常生活中的轻微外力如在卫生间滑倒、腰部扭转,就可能造成压缩骨折,导致骨质疏松性椎体重度压缩骨折的发生率逐年升高,可见胸、腰及背部的疼痛、肿胀等,严重影响患者脊柱功能、日常活动能力等。 骨质疏松性椎体压缩骨折非手术治疗方法包括制动、卧床休息、服用非甾类抗炎药以及阿片类药物对症止痛,效果常不理想。 由于卧床时间长,骨质疏松情况更加严重,会出现继发骨折的情况;长期的卧床限制了患者的生活起居,会加重疼痛,还易引起卧床并发症如肺炎、静脉血栓等,因此需要手术的方式对患者实施治疗。 手术治疗虽然有一定的风险,但是患者术后的疼痛症状可得到有效缓解。 目前临床中PKP 与PVP 均为治疗骨质疏松性椎体重度压缩骨折的临床主要疗法,这2 种手术又称为骨水泥手术,骨水泥是一种骨粘固剂,主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯,也可用于人工关节置换术,由于凝固后和水泥的作用相似,因此称之为骨水泥,其10 分钟后完全凝固,强度和人体骨头相似,但关于何种术式效果更佳尚无统一定论[7]。 本研究结果显示,A 组骨水泥注入量、术后伤椎高度高于B 组,手术时间长于B 组,但术后6 个月,A 组椎体中线骨水泥、椎体压缩变形、椎体高度恢复、骨水泥渗漏、骨水泥分布评分高于B 组,提示相较于PVP,PKP 手术时间较长、骨水泥消耗量高,但其更好地促进OVCF 患者术后康复,提高治疗稳定性。 分析原因包括如下方面:PVP是一种微创的手术方式,不会对患者形成较大的创伤,能够有效的缩短住院时间、可在较短时间内缓解患者临床症状,并预防椎体进一步塌陷的微创手术。术中经双侧穿刺,可将骨水泥均匀的分布在骨折椎体内,能够有效的减少骨水泥的注射剂量,从而降低骨水泥渗漏的风险,同时可使椎体强度与稳定性得到显著的提升,并且可避免椎体发生塌陷,然而通过临床实践及对患者的随访观察发现,该手术方法对于椎体的高度恢复效果不理想,且骨水泥发生渗漏的风险大。 对于PKP 方式而言,其主要是通过背部皮肤戳口经椎弓根与椎体建立通道,通过注入显影剂致球囊扩张使椎体恢复解剖形态,再注入骨水泥使椎体固定可靠,可以恢复脊柱生理弧度和椎体高度,术中采用的球囊系统是一种很理想的扩张系统。而且如果注入骨水泥前发现椎体前壁粉碎严重,注入骨水泥后有渗漏可能,可先经套管填塞明胶海绵于椎体前壁处,再注入骨水泥,可避免或减少骨水泥渗漏。 手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折虽然有一定的风险,但大量研究表明,手术的成功率较高,患者术后临床症状得到显著缓解,注入骨水泥后,患者的脊椎也得到了支撑,不再依赖于卧床,可进行活动,提高了患者生活质量。 既往PVP 和PKP 多用于治疗骨质疏松性椎体非重度压缩骨折,而在骨质疏松性椎体重度压缩骨折中应用较少。 相较于PVP,PKP 术中加用了可扩张球囊进行加压,可能延长手术时间、提高骨水泥消耗量;但该方法的应用亦可加大椎体的空隙,使骨水泥扩散至整个椎体间隙,且患者空腔周围的松质可进一步压实,进而有效加强周围骨组织的强度、密度;同时有效保证骨水泥重建椎体结构的牢固性,进而降低骨水泥渗漏发生率。 此外,PVP、PKP 术中注入骨水泥可部分承担椎体的负重,同时毁坏椎体内的感觉神经末梢,有助于缓解OVCF 患者的疼痛症状,而PKP 利用球囊复位后,可促使骨水泥在低压力下进行填充,可更好地缓解患者疼痛[8-9]。 本研究还发现,出院时,A 组伤椎Cobb角、椎体压缩率、VAS 评分与并发症发生率低于B 组,进一步说明PKP 治疗OVCF 可更好地促进患者伤椎恢复,缓解患者疼痛症状。 分析原因包括如下方面:PVP 与PKP 虽然能够获得显著的效果,且操作过程较为简单,但仍然会出现骨水泥外渗、邻近椎体骨折、感染等并发症,骨水泥外渗是最常见的并发症。 骨水泥外渗的主要原因是由于注入椎体的骨水泥尚具有一定的流动性以保证可以有效地填充在骨折块间隙中,术者为了得到更高的强度和填充率会尽量多注入骨水泥,稍有不慎骨水泥则会顺着破损的四周外侧壁及上下终板流至椎体外面。 PKP 的骨水泥外渗率明显低于PVP,原因是PKP 通过球囊膨胀扩张形成空腔,扎实了四周的松质骨,可以以较低的压力注入更加黏稠的骨水泥,降低了骨水泥的流动性,减少了骨水泥的外渗概率。 临床研究证实,骨水泥的渗漏率会随着注射剂量的增加而递增,注入的剂量越大,则骨水泥外渗的概率越高。 Belkoff 等人通过体外生物力学试验得出结论:2 mL 骨水泥即可满足椎体的刚度需求,约4 mL 骨水泥可以满足胸椎的强度需求,约6 mL 骨水泥可以满足腰椎的强度需要。 此外,有报道称2 mL 左右的骨水泥即可缓解绝大多数患者的疼痛症状,骨水泥的注射用量与椎体疼痛的缓解程度无明显相关性。 所以,手术过程中无需过度追求骨水泥的弥散体积,应该根据术中实际情况,注入适量的骨水泥,遵守宁少勿多的原则。 这样可以在保证手术效果的同时,降低骨水泥外渗的风险,提高手术安全质量。 考虑原因与PKP中球囊的使用可很好地撑开压缩骨小梁,且术中骨水泥灌注可一次性到位,有助于规避骨水泥固化所引起的高度恢复不足、术后运动障碍、再骨折等潜在风险,更好地保护脊柱健康,进而促进椎体高度恢复[10]。

综上所述,PKP 与PVP 均对OVCF 患者有一定的治疗效果。 相较于PVP,PKP 所需手术时间较长,骨水泥消耗量较高,但其可更好地促进伤椎恢复、缓解患者疼痛,进而促进其术后恢复。 但本研究亦存在一定的不足,如样本量较少、无远期随访等,临床需进一步扩大样本量、延长随访时间,进行多中心的研究以明确PKP 与PVP 治疗OVCF 患者的临床效果。