旷惠桃教授辨治病毒性心肌炎后遗症经验

欧阳培新 陈新宇

摘要：旷惠桃教授辨治病毒性心肌炎（VMC）后遗症经验总结。旷教授认为VMC后遗症乃温热之邪与人体正气相搏后形成的余邪已尽、正气未复的状态，此时气阴亏虚是VMC后遗症的基础病机和始动因素，而痰瘀内生是由气阴亏虚演化形成的重要病机，两者并存致使VMC后遗症反复发作、迁延不愈。旷教授主张以“扶正祛邪、通肝和心”立法辨治VMC后遗症，以益气养阴固其本、祛痰化瘀除其标，配以疏肝通络和心气，临证常以生脉散合加味温胆汤为主方，并配伍柴胡、郁金之品，可为临证辨治提供指导。

关键词：病毒性心肌炎；后遗症；扶正祛邪；通肝和心；名医经验

中图分类号：R542.2+1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

病毒性心肌炎后遗症是由病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）失治誤治引发心功能不全、心律失常、扩张型心肌病等一系列严重并发症的疾病［1］，轻者可无明显症状，重者可出现心悸、胸闷、乏力、气短等临床表现，甚至导致猝死［2-3］，严重影响患者的日常生活和身体健康。现代医学尚无治疗VMC后遗症的特效药物，临床多以对症治疗为主，但治疗效果欠佳［4］，亟待新型治疗方案的干预。有报道显示，中医药治VMC后遗症具有可观的临床疗效和安全性［6］，有望成为治疗VMC后遗症的新方案。旷惠桃教授是全国名老中医药专家学术传承工作室导师，擅长治疗内科杂病，在中医药辨治VMC后遗症上颇有心得，现将其经验总结如下。

1 审证求因

旷老认为VMC后遗症是人体正气与温热毒邪抗争所形成的邪气已尽、正气未复的状态，此时气阴亏虚是VMC后遗症的基础病机和始动因素，贯穿于后遗症的始终。在气阴两虚的基础上，痰瘀浊邪由内而生，最终形成气阴两虚与痰浊内生并存的基本病机，导致VMC后遗症迁延不愈。

1.1 气阴亏虚是VMC后遗症的根本病机 《医方考·惊悸怔忡门》云：“惊悸怔忡，心疾也。”心主血脉亦主神明，心脉荣养则心神自安，心脉失养则心病由生，心是VMC后遗症的主要病位。叶天士谓：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”温热之邪，侵袭肺卫，邪正相争，正虚邪进，内舍于心，发而为病。《温病条辨·原病篇》云：“盖热病未有不耗阴者。”《冯氏锦囊秘录·气血》载：“火毒亦能损其气血。”温热之邪，内舍于心，势必耗气伤阴，既损心体，又伤心用；发病日久，余邪已尽，正气未复，气阴亏虚，则神识失养，逐渐转为VMC后遗症，故《丹溪心法·惊悸怔忡》谓：“人之所主者心，心之所养者血，心之气血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端。”气阴亏虚是VMC后遗症的病机特点，气阴亏虚、心神失养则心悸而作；气阴亏虚、心脉失荣，不荣则痛，则胸部隐隐作痛、时作时止；气虚推动无力，则神疲乏力、倦怠懒言。旷老认为气阴亏虚是VMC后遗症的根本病机，且始终贯穿于本病始终：一者，气虚则无力生津，津亏则化气不足，使气阴更伤，心脉失荣，心神失养，正如《医法圆通·惊悸》载“惊者，触物而心即惶惶无措，偶闻震响而即恐惧无依，此皆由正气衰极，神无所主”；二者，气虚水阻则痰饮内生，气虚血停则瘀血内阻，阴亏血滞则瘀血内停，气阴两虚决定了痰瘀内生的病机演化，痰瘀浊邪侵扰心脉，扰乱心神，使VMC后遗症反复发作、迁延不愈。

1.2 痰瘀内生是VMC后遗症的演化病机 痰瘀内生是气阴亏虚病机演化的必然结果。《重订灵兰要览·痰》曰：“卫气者……实则行，虚则聚，聚则为痰。”《医碥·痰》云：“痰本吾身之津液，随气营运。气若和平，津流液布，百骸受其润泽，何致成痰为病。”气能行津，气充则津液输布正常，气虚则推动无力，津液不布，聚湿成痰，阻于血脉，扰乱心神，则VMC后遗症乃发，故《素问·至真要大论》载：“岁太阴在泉……民病饮积，心痛。”同时，气亦为血之帅，气行则血行，若心气亏虚则运血无力，血行涩滞，停而成瘀，正如《医林改错·论抽风不是风》所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《灵枢·营卫生会》又论：“夺血者无汗，夺汗者无血。”津血同源，津可入血，血可成津，若津液亏虚，血量减少，则血行凝滞，瘀血内生，故周学海谓：“大血犹舟也，津液水也。”《古今医鉴·心痛》载：“心脾痛者，素有顽痰死血……种种不同”，是谓瘀血不去，新血不生，阻于心脉，内扰心神，则VMC后遗症难愈矣。故痰瘀内生是VMC后遗症的重要病机，痰瘀内阻、不通则痛，则胸部或伴刺痛、固定不移；痰湿壅盛，则咳吐痰涎；瘀血阻络则舌质淡紫、舌下脉络迂曲。因此，痰、瘀是VMC后遗症由气阴亏虚演化形成的关键病理因素，同时亦是VMC后遗症病情反复的重要原因，两者均为病理性阴液，可相互影响，互为因果，如《血证论·咳嗽》载“须知痰水之壅，有瘀血使然”、《血证论·瘀血》谓“血积既久，亦能化为痰水”，是因瘀血阻滞，津液不行则聚湿生痰；痰湿内阻，血流不畅则瘀血内生；痰瘀交阻，扰乱心神，则VMC后遗症反复发作、迁延不愈。

2 辨治经验

旷老认为气阴亏虚、痰瘀内生是VMC后遗症的基础病机，主张采用“扶正祛邪、通肝和心”为治则，以益气养阴固其本、祛痰化瘀除其标，配以疏肝通络和心气。“通肝和心”为旷老治疗心血管疾病之妙法，是承徐用诚“肝气通则心气和”之道。

2.1 益气养阴，以固其本 气阴两虚是VMC后遗症的根本病机和始动因素，故治疗当以益气养阴为第一法。《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生。”气阴调和，心脉荣养，心神自安，则心病无由所生；若气阴亏虚，心脉失养，心神不安，则心病迁延不愈，此当以益气养阴治之，如《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“所谓扶虚，不过调养心血、和平心气而已。”因此，旷老主张以益气养阴为立法，方用生脉散加减（白参、麦冬、五味子、白芍）。方中，人参为补气第一要药，《药性论》载其“主五脏气不足”，优选白参皆因其有益气生津之效，使补气而无伤阴之虞；麦冬养阴生津，《日华子本草》载其“治五劳七伤，安魂定魄”，参麦合用，共长益气养阴之功；五味子益气生津，收敛心之气营，《本草汇言》谓其“入肺有生津济源之益”；白芍养血敛阴，成无己言“芍药之酸收，敛津液而益荣”；诸药合用，共奏益气养阴之功，使气复津生，则痰瘀无从以生，正如《万病回春·惊悸》所论：“惊悸属心虚、气虚而有痰者，宜安神补虚以化痰也。”

2.2 祛痰化瘀，以除其标 痰瘀内生是VMC后遗症的病机演化和病情反复迁延的重要原因，故治疗当重视祛痰化瘀之法。《证治汇补·惊悸怔仲》曰：“痰则豁痰定惊。”《素问·至真要大论》又云：“结者散之。”痰瘀内生，痹阻心脉，扰乱心神，则VMC后遗症反复发作；痰瘀内停，阻碍气阴生成，则VMC后遗症迁延难愈。因此，旷老主张以祛痰化瘀立法，方用加味温胆汤（法半夏、竹茹、陈皮、枳实、茯苓、丹参）。《医学入门·脏腑条辨》云：“心病怔忡，宜温胆为主。”《金匮翼》又载温胆汤主治“心虚胆怯，触事易惊，或梦寐不祥，短气悸乏”。方中以半夏燥湿化痰，《药性论》谓其“消痰涎，开胃健脾”；竹茹清热化痰，《药品化义》论其“专清热痰，为宁神开郁佳品”；枳实破气化痰，《主治秘诀》云其“主心痞，化心痰”；陈皮理气化痰，《本草新编》载其“和中消痰”，枳陈相伍，共寓“治痰先治气，氣顺痰自消”之意；又因脾为生痰之源，故用茯苓健脾渗湿，《景岳全书·本草正》言“茯苓，能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃”；上五味寓温胆汤理气化痰之意。又瘀血内生，扰乱心脉，遂加一味丹参之品活血化瘀、痰瘀同治，《本草便读》言其“活血之功有余，为调理血分之首药”。诸药合用，使痰祛则气机调畅，瘀血自消；瘀化则血脉通畅，痰湿自除，即“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。

2.3 疏肝通络，以和心气 在益气养阴和祛痰化瘀的基础上，旷老还强调配合疏肝通络之法，此为旷老治疗心病之妙法。心、肝生理上密切相关，《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。心藏脉，脉舍神”肝藏魂，心舍神，[HJ2.3mm]神魂共同主宰人体的神志活动，且均依赖于气血的供养；VMC后遗症气阴亏虚，痰瘀内阻，血脉不畅，则易累及肝。正如《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”本病易反复发作、迁延难愈，患病日久则易情绪低落，影响肝木条达，肝气郁结，血脉不畅，痰瘀内阻，气阴亏虚更甚，心神失养，如此则VMC后遗症更为难愈。《古今医统大全·惊悸门》载：“思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以有从肝胆出治也。”故旷老主张临证加用柴胡、郁金二药疏肝通络，以承徐用诚“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”之理，遂入疏肝解郁之要药柴胡，《滇南本草》载其可“行肝经逆结之气”，使全身气机通而不滞，散而不郁；添疏肝行气兼活血化瘀之郁金，《本草汇言》谓“郁金，清气化痰，散瘀血之药也”；两药合用，使肝气调达，肝络通畅，气血调和，心脉无阻，则心神自安。

3 典型病案

患者，女，30岁，2021年5月12日初诊。胸痛伴心悸反复发作两年余，加重1周，既往有病毒性心肌炎病史。现症见：自觉胸部隐隐作痛，心悸，劳累时加重，无胸闷气促，无畏寒发热，汗出正常，倦怠乏力，纳食正常，夜寐欠安，时有惊醒，口渴，二便尚调，舌淡红苔白稍腻，舌下脉络淡紫，脉沉细，偶有结象。西医诊断：病毒性心肌炎后遗症。中医诊断：心瘅（气阴亏虚、痰瘀内生证）。治疗以益气养阴、祛痰化瘀、疏肝通络立法，方用生脉散合加味温胆汤加减：白参12 g，麦冬12 g，五味子6 g，白芍12 g，法半夏10 g，竹茹10 g，橘皮10 g，枳实10 g，茯苓15 g，丹参12 g，柴胡10 g，郁金10 g，炙远志6 g，紫石英12 g，炙甘草3 g，共14剂，每日1剂，水煎服，分早、晚2次温服。2021年5月26日二诊：心悸、胸痛症状减轻，仍诉乏力，口微渴，夜寐转安，舌淡红苔薄白，舌下脉络淡紫，脉沉细。以原方加黄芪、白术，再服14剂。2021年6月9日三诊：诸症明显缓解，舌淡红苔薄白，舌下脉络淡紫，脉细。效不更方，守方继服30剂。

按：患者既往有病毒性心肌炎，温热之邪，由表入里，内舍于心，耗伤心之气阴，虽经过积极治疗，急性期病情得到有效控制，但正气已伤，气阴亏虚，痰瘀内生，转为VMC后遗症。目前患者以胸痛、心悸反复发作为苦，病程已有两年余，且有不断加重之趋势。旷老认为本病病位在心，本由邪热入里、耗伤气阴所致，然现虽邪热已尽，但气阴未复，心神失养故见心悸；心之气阴亏虚，心脉失养，不荣则痛，故见胸部隐隐作痛；正气已虚，劳则耗气故见劳累时加重；阴虚则津不上承于口，故见口渴；舌淡红苔白稍腻、舌下脉络淡紫、脉沉细、偶有结象，皆为气阴亏虚、痰瘀内生之象。辨证属气阴亏虚、痰瘀内生证，故临证以益气养阴、祛痰化瘀、疏肝通络为治则，方用生脉散合加味温胆汤加减。患者夜间易于惊醒，故加远志安神益智，《滇南本草》载其“养心血，镇静，宁心”；加紫石英镇心安神，《本草择要纲目》言“紫石英上能镇心重以去怯，下能益肝”；全方益气养阴以补益VMC后遗症气阴亏虚的病机特点，祛痰化瘀以消除痰瘀等病理因素，疏肝通络以畅通心气，使疾病向愈。二诊时心悸、胸痛症状较前有所缓解，夜寐安，仍诉乏力、口渴，舌淡红苔薄白，舌下脉络淡紫，脉沉细。此时痰瘀渐消、气阴未复，故加用黄芪、白术以增生脉散益气养阴之功。三诊时，诸症明显改善，效不更方，守方继服。

4 小结

运用“扶正祛邪，通肝和心”的治疗原则，以益气养阴治本，祛痰化瘀治标，配合疏肝通络之法，在临床治疗VMC后遗症上颇有心得。

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