308 nm准分子激光联合中医疗法治疗白癜风的研究进展

辛俏 杨蜜 刘贤良 袁弦 史海勇 付佳俊 胡初向 黄港 龚丽萍

摘要：白癜风是一种以皮肤或黏膜部位发生白斑为主要特征的色素减退性皮肤病。中医认为白癜风属于“白驳风”、“白癜”、“斑驳”范畴，基本病机为风邪侵袭，气血失和，肝脾肾三脏受累。本病发病机制尚不明确，可能与自身免疫系统、生化、遗传、黑素细胞自身破坏、氧化应激及神经等因素相关。308 nm准分子激光是治疗局限性白癜风的一线光疗手段，通过查阅整理相关文献，探析准分子激光使白斑复色的作用机制及有效剂量，比较准分子激光和传统光疗之间的不同与优势所在，着重总结介绍308 nm准分子激光联合中药复方、中成药、火针、皮肤针等传统中医疗法治疗白癜风的治疗方案，为之后的临床研究方向与目标提供新的参考和依据。

关键词：白癜风；308 nm准分子激光；中医

中图分类号：R758.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

白癜风是一种常见的获得性色素脱失性疾病［1］，临床表现为四肢、颜面部等部位的黑色素细胞选择性丢失，形成局限性色素脱失斑［2-3］。流行病学调查显示，该疾病在世界范围内的发病率约为0.1%～2.0%［4-5］，儿童与青少年最为常见，有研究表明儿童白癜风中女性患者的占比更高［4］。白癜风患者由于好发于颜面部等暴露部位［6］，加上易诊难治，且复发率高，对患者的心理健康和生活水平产生了严重的影响。现代医学研究［7-8］表明，白癜风的发病可能与自身免疫系统、生化、遗传、黑素细胞自身破坏、氧化应激及神经等因素相关，但确切机制仍不明确。祖国医学认为白癜风主要由肝、脾、肾三脏失调，致气血失和，兼之风邪侵袭腠理，搏结于肌肤所致［9-10］，治法为滋补肝肾、调和气血、培土生金、祛风清热、温阳活血［5］等。目前，光疗在白癜风的治疗中越来越普遍，308 nm准分子激光（excimer laser，EL）作为中波UVB的一种，较之NB-UVB起效时间快且总疗程短，是治疗局限性白癜风的首选方法［11］。临床上常常将EL与外用钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司软膏、糖皮质激素、维生素Ｄ３衍生物等合用来治疗白癜风［12］，虽然短期使用具有良好的疗效，但是长期应用容易引起耐药性、毛细血管扩张等副作用，而中医疗法虽见效慢，但从长远角度来说其耐药性弱及不良反应小等优点值得我们推广使用，因此本文将总结并概述EL联合不同中医疗法治疗白癜风的相关研究进展，以期为后期临床研究和应用提供参考依据。

1 中医对白癜风的认识

白癜风在中医里又名“白驳风”、“白癜”、“斑驳”，唐代《外台秘要·卷十五·白癜风方九首》最早记载“白癜风”一词。《医宗金鉴·外科心法要诀》有言：“此证自面及颈项，肉色忽然变白，状类斑点，并不痒痛。”［13］，《诸病源侯论·白癜候》曰“面及颈项身体，肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜。”，《外科真铨》中记载：“白驳风……其色驳白［14］，表明白癜风的发病迅速的特点及局部皮肤变白、异于常色的主要症状。《诸病源侯论·白癜候》载：“白癜者……此亦是风邪搏于皮肤，血气不和所生也”，清代《医宗金鉴·白驳风》亦云：“白驳风生面颈间，风邪相搏白点斑”，可见大部分医家认为白驳风的病因病机与风邪侵袭腠理，气血失和相关［9］。《圣济总录·白驳》言：“论曰白驳之病……皆由风热搏于肤腠。脾肺二经不利也”，《圣济总录·白癜风》指出“论曰白癜风之状……肺脏壅热，风邪乘之，风热相并，传流营卫，壅滞肌肉，久不消散故成此也”。由此可得白驳风的病因多责于风热搏于肌肤，热壅肺脏。王清任在《医林改错》中认为白癜风由“血瘀于皮里”所导致，首次提出用通窍活血汤治疗本病，为中医治疗白癜风提供了新线索。艾儒棣教授［9］从小儿生理特点出发，强调治疗小儿白癜风应当脾肾同治，兼顾风邪，补益肺气。李红毅［15］总结前人对白癜风病因病机的描述，归纳白癜风的病性为“本虚标实，虚实夹杂”，认为应当治病求本，标本兼治，提出了“补脾益肾，疏风散寒祛湿”的治疗法则，且小儿与成人应当分型而治，小儿侧重健脾益气，成人重在补益肝肾。王莒生教授［16］从白癜风气血失和之病机考虑，肝藏血，喜条达而恶抑郁，强调从肝论治白癜风、善用大方重剂治疗白癜风，认为治疗白癜风之基本应以滋补肝肾为法。

综上，白癜风的病因病机总属肝、脾、肾三脏失调，气血失和，兼之风邪侵袭腠理，搏结于肌肤，治法为滋补肝肾、养血祛风、活血化瘀。

2 308 nm準分子激光治疗白癜风

近年来，光疗被广泛应用于临床上各种皮肤疾病，EL作为中波UVB的一种，已有研究［17-20］证实可用于斑块状银屑病、特应性皮炎、白癜风、斑秃、结节性痒疹［21］等皮肤病的诊治，均取得了良好的疗效，其中对局限型白癜风和银屑病的效果最佳。现有的研究提供了强有力的证据，与普通光疗相比，EL的优势在于能够治疗小的、难以到达的或耐药的区域，因此它是光疗中治疗白癜风最有效的方法［22］。

Baltás等［23］记载EL在2001年首次被运用来治疗白癜风；2002年Spencer等［24］发现使用该激光治疗后皮损的复色时间比其他光疗方法短。美国食品和药物管理局从2007年开始批准其用于治疗白癜风和银屑病。Cho等［25］开始使用该激光直接照射儿童的皮损部位，发现其对儿童白癜风安全高效，总体复色率约50%～75%，对除泛发性白癜风以外的各种类型均有效。

现代医学研究［26］表明，UVB光（EL、308 nm准分子灯和NB-UVB）治疗炎症性皮肤病的主要作用机制是增强黑素细胞的迁移和增殖，导致重新着色，进而影响免疫反应。EL能抑制炎症，诱导T细胞凋亡，诱导黑素细胞干细胞分化，刺激黑色素的产生和黑素细胞的增殖和迁移，诱导再生等机制表明其对非节段性白癜风疗效良好［27］。Li Lili等［28］研究证明EL可能通过激活wnt/β-连环蛋白信号通路，增加MITF和酪氨酸酶转录的表达，刺激B16黑素细胞生成，促进白癜风皮损的复色。

临床上对于EL的使用方法如下，初始剂量由最小红斑剂量决定，或根据面积和适应症恒定在100～200 mJ/cm2。最大剂量通常达到2000～3000 mJ/cm2。治疗白癜风的初始剂量取决于身体部位的不同，例如，口周剂量为100 mJ/cm2；颜面部，150 m J/cm2；躯干和手臂，200 mJ/cm2；手腕，250 mJ/cm2；肘部，300 mJ/cm2；膝盖，350m J/cm2；手足，400 mJ/cm2；脚趾和手指，600 mJ/cm2。以后的剂量应根据红斑的持续时间而定。在没有红斑的情况下每周增加50 mJ/cm2，以輕度红斑为最佳治疗剂量，且应保持相同的剂量。大量临床实践表明，联合应用如糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂、手术、中医疗法，效果比单独应用EL更为显著。而中医疗法因其安全可靠，副作用小，耐药性弱等优点近年来备受医学工作者的青睐，联合EL治疗白癜风有其独特优势，使患者获得最大临床综合疗效。

3 EL联合中医药治疗

3.1 中药复方 章纬等［29］观察70例进展期白癜风患者使用院内协定方补乌煎剂（补骨脂、乌梅、菟丝子、女贞子、旱莲草、刺蒺藜、当归、佛手、丹参及自然铜）联合EL治疗的临床疗效，治疗组有效率（62.8%）显著高于对照组（32.4%），推测其机制可能是通过调节免疫阻断CXCL10/CXCR3信号轴，进而减轻CD8+T对黑素细胞的损伤发挥治疗作用。基于白癜风“肝肾不足”的基本病机，尚智伟等［20］在EL的治疗基础上，自拟消白方汤剂（女贞子，党参，熟地黄，黄芪，枸杞子，制首乌，白芍，防风，当归，鸡血藤，桃仁，补骨脂，红花，丹参）治疗124例白癜风患者，总有效率观察组（91.9%）明显高于对照组（74.2%），且观察组氧化应激反应及炎性因子水平优于对照组，表明EL治疗联合自拟消白方剂治疗白癜风能够显著抑制白癜风患者的氧化应激反应及炎性因子，比单用激光治疗效果更优。朱丽丽等［29］遵循补肝肾、行气血之法治疗稳定期白癜风，在EL的基础上，加服补肾驱白汤，方中山茱萸、黄精、女贞子、旱莲草、补骨脂、黑芝麻滋补肝肾，刺蒺藜、柴胡、香附、白芷奏开郁行气之功，生地黄、赤芍、丹皮起活血凉血之效，治疗后观察组显效率优于对照组，推测该治疗方案对患者外周血Th17细胞比例及相关细胞因子水平有一定影响，进而调节机体免疫功能平衡。为提高临床疗效，缩短白癜风治疗周期，探索高效治疗方法，陈体高等［30］观察祛白汤（熟地黄、制何首乌、桑葚子、墨旱莲、补骨脂、豨莶草、防风、白芷、天麻、丹参、煅自然铜、磁石）联合EL治疗80例白癜风患者，总有效率高达90.0%，能明显改善患者生活质量。

3.2 中成药 中成药是指以中药材为原料，在现代中医学理论指导下，根据预防和治疗病症的需要，按规定的配方和制剂方法对其制作成相应剂型的中药产品。常见的剂型有注射剂、口服液体剂型（溶液型、混悬剂、乳剂）、口服固体剂型（散剂、胶囊剂、片剂、丸剂）等。因其携带及使用方便，疗效确切，近年来颇受医学工作者和患者的喜爱，在临床上得到大量推广。白驳酊外用可促进皮损色素形成，缩小白斑面积，制备过程由酒浸泡而成，故更具辛温活血之功，张为等［31］用其联合EL照射治疗肝肾不足型白癜风128例，临床有效率达85.94%，研究表明该疗法能调节b FGF、TNF-α、CXCL10、IFN-γ水平，促进MC增殖与迁移，有效改善患者临床症状。白芍总苷胶囊临床上常用于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等自身免疫系统疾病，具有良好的抗炎效果，部分文献［32］报道白芍总苷胶囊对散发型白癜风有一定的疗效，霍晶等［33］用其联合EL治疗老年白癜风患者162例，总有效率观察组明显高于对照组，可能与中药提取物白芍总苷影响了外周血的CD4+/CD8+比值及CD4+、CD25+水平有关，进而维持机体免疫平衡，降低炎症反应，且柔肝养血之白芍能保护肝功能，降低肝损伤，配合EL使用疗效确切。聂磊等［34］使用白驳风颗粒（红花，防风，桃仁，大枣，白芍，生姜，葱白，赤芍，补骨脂，白芷，丹参，蒺藜，黄芪，鸡血藤，何首乌，黑豆）联合EL治疗62例白癜风患者，治疗后进展期患者有效率明显高于稳定期，可能因为处于疾病静止期时皮损对药物和激光的免疫反应相对轻微，外周血细胞变化及症状改变不明显，推测该疗法通过调节血清ICAM-1和CXCL9表达水平起到了治疗作用。维药驱虫斑鸠菊对治疗白癜风有独特的疗效，主要原因可能是其对黑色素细胞的影响和对酪氨酸酶的抑制作用［35］。吴波等［36］用EL照射联合斑鸠菊注射液肌肉注射和白癜风丸口服治疗白癜风患者178例，效果比激光联合白癜风丸更佳，临床使用安全有效，值得推广。杨成莲等［37］通过研究证明EL联合斑鸠菊注射液治疗面颈部白癜风皮损更能取得满意疗效。王跃等［38］使用斑鸠菊消白丸（驱虫斑鸠菊、蒺藜、防风、当归、川芎、紫草、茺蔚子、苏木、甘草等）口服联合EL治疗白癜风患者，较单用激光疗效可观。

4 EL联合中医特色疗法

4.1 火针疗法 火针疗法是指将针在火上烧红后，快速刺入人体表皮部位而达到温经散寒、助阳扶正、调气和血、温通经络的一种中医特色疗法。通常认为火针通过刺激灼伤白斑，产生炎性因子，激活毛囊内黑素母细胞，在机体创伤愈合的过程中，促进黑素细胞迁移，使黑素细胞更快恢复，从而达到治疗白癜风的目的［39］。最新研究［40］表明，火针疗法可能通过下调趋化因子CXCL12及其受体CXCR4，抑制免疫反应，促进白癜风小鼠皮肤复色，为火针治疗白癜风提供了新的理论依据。近代医家常常将火针作为治疗白癜风皮损的辅助手段，联合外用药物、光疗、中药口服等治疗方法经大量临床研究证实疗效值得肯定［41］。然而火针联合EL治疗白癜风的报道并不多见。有研究［42］认为，照光前行火针疗法，可使皮损区域形成多个微小损伤区，更利于光的吸收，因此陈胡林等［43］将100例白癜风患者纳入研究，予火针联合EL治疗，治疗后总有效率高达96.1%，说明火针联合EL治疗白癜风能缩短治疗时间，提高复色效率。张玉珍等［44］用平头火针联合EL治疗白癜风疗效显著，复色率较高，推测与调节机体免疫状态，调控局部ET-1、IL-17表达有关。因传统火针针尖较粗，火针术后易留瘢痕，影响美观，故以针灸针作为火针针具不失为一种更好的选择。孙璐璐等［39，45］以毫火针作为辅助疗法，联合EL治疗白癜风，并进行自身对照研究，取得了令人满意的疗效。

4.2 皮肤针疗法 皮肤针疗法是通过叩刺人体一定部位或穴位，激活经络功能，调动气血运行，达到疏通经络、调和气血、调整脏腑虚实的作用［10］。皮肤针根据针盘中短针数目的不同，分为梅花针、七星针、罗汉针和丛针，其中梅花针由5根针组成，是皮肤科常用的针具，对于治疗斑秃、白癜风等皮肤疾病有其独特的优势。根据经络学说和瘀血理论，应用梅花针对患处进行针刺能够有效改善阻塞的经脉血行，濡养局部的肌肤气血，调整脏腑气血，维持机体阴阳平衡，以此改善白斑［10］。陈萍等［46］运用EL联合梅花针和艾灸治療白癜风患者86例，梅花针的刺激与艾灸的温热之力有助于改善皮损处血液循环，促进气血运行，配合EL的精准靶向治疗，临床疗效确切，具有推广价值。杨元元等［47］运用EL联合梅花针治疗面部白癜风，症状改善明显，不良反应少，复色效率较高，可供临床参考与使用。现代研究［48］认为，血清可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）是引起白癜风发病与进展的重要炎性介质之一，茅安琪等［49］观察发现EL联合梅花针治疗白癜风可能通过抑制sICAM-1表达，加快黑色素生成和黑素细胞增殖速度，使白斑复色。

5 小结

综上所述，白癜风的发病机制尚不十分明确，易诊难治，是临床皮肤科医生需要攻克的一大难题。追本溯源，经过对前人治疗白癜风的相关研究进行总结归纳得出，白驳风的基本病机总属肝、脾、肾三脏失调，气血失和，兼之风邪侵袭腠理，搏结于肌肤。围绕“补肝肾、调气血”这一治疗原则，许多现代医家也提出了治疗该疾病的独到见解，且疗效显著，明确中医疗法在白癜风诊疗过程的重要地位。二十一世纪以来，大量文献报道EL治疗白癜风是一种安全有效的光疗方法，也是治疗局限性白癜风的一线治疗手段，对于紫外线敏感部位如面颈部的效果最好。本文综述EL联合中医疗法治疗白癜风的相关研究进展，探讨其作用机制及临床应用的有效性与可行性，为广大深受白癜风疾病困扰的家庭带去福音。但目前仍存在一些问题值得思考，比如用药多为临床经验所得，缺乏基础研究的理论支持，且样本量较少，严谨性不够；EL治疗费用高，对泛发型白癜风效果一般。因此在今后的临床研究过程中，医学工作者应当注重实验的系统化、规范化，寻求既高效又经济实惠的治疗方案，促进中西医结合疗法的长足发展。

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