基于“血不利则为水”理论探讨子宫内膜异位症的病机及治疗经验

钟 莹 张亚萍

1.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530200；2.广西中医药大学基础医学院，广西南宁 530200

子宫内膜异位症是指具有生长活性的子宫内膜样组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位而形成的一种疾病，以持续性加重的慢性盆腔痛及不孕为主要临床表现[1]。子宫内膜异位症的发病机制复杂，病因未明及诊断困难均使其临床诊治难以取得突破性进展[2]。手术联合激素治疗是目前针对子宫内膜异位症的主要干预方案，但术后复发率高及长期激素用药的副作用等问题使临床干预尤为棘手。对于需要长期管理的子宫内膜异位症患者而言，中医药治疗具有“增效减毒”的作用，诊疗优势突显。在中医理论指导下，基于子宫内膜异位症因血不利而致瘀这一共性，剖析血不利形成的个性，将更有利于临床诊治。本文拟以张仲景“血不利则为水”理论为指导，结合前辈们运用“血水同治”法治疗子宫内膜异位症的临证经验，从血与水及脏腑气血阴阳角度开篇论治，探讨病证结合、血水同治在子宫内膜异位症中的应用价值，以期为中医药诊治子宫内膜异位症提供参考。

1 “血不利则为水”之源流

“血不利则为水”出自汉代张仲景的《金匮要略》，原文主要就女科经闭水肿而言，但纵观临床可把其作为凡是“血病致水”疾病的病机概括；其从水与血的角度出发，指出血水相因致病的病理联系，阐述了病于血而致水的病机，为“血水同治”法奠定了理论基础，同时亦开创了以活血利水法治疗瘀血类疾病的理论先河。

后世在临证中总结经验，认为“血不利”即是血液流动受阻或血流通而不畅的病理状态，瘀血是“血不利”的最终病理产物，同时也是其致病因素。在前人总结的血与水关系基础上，对水的概念作出了推衍与延伸，湿、痰、积液、脓液等均可理解为“水”。

2 “血不利则为水”的致病机制

2.1 湿瘀互结

“血不利”则致瘀，久瘀不祛必将化热，因此，“血不利”所致瘀血又易致热瘀互结。《妇人大全良方》有云：“妇人经水不通，则化为血，血不通，复化为水。”[3]此处把水湿归为一类，病机与脏腑功能失调有关，以肝脾失调最为显著，“女子以肝为先天”，瘀血阻滞气血运行，五脏中肝藏血，主疏泄，肝失疏泄则气滞，气滞则血瘀。肝气犯脾，脾失运化则水湿内生。黏滞之性的水湿内生则瘀更难除，即如《灵枢·百病始生》云：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗。着而不去，而积皆成矣。”[4]此乃湿瘀互结之机，与肝脾关系最为密切，且多伴热。

2.2 虚而致瘀

五脏气血阴阳的亏虚均能使“血不利”发生。心乃血之主，血藏于肝、富于冲，赖于脾之生化、肺之宣降、肾之蒸腾气化。中医认为，督、任、冲三脉皆起于胞宫，同出于会阴。冲为血海，“血富于冲”则血海盈满，方能保证肾气血阴阳的平和及肾精的充足。又肾为先天之本，主藏精，亦乃冲任之源，精与血均依赖于肾。在《景岳全书》中有云：“然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”[5]因此，“血不利”虽与五脏均相关，但与肾的阳气亏虚则最为密切。命门之火虚衰则心阳不振，心主血，则心血不足抑或致血流迟缓，继而血瘀并水湿内生而留滞于冲任胞宫，瘀血久积将会影响胞宫的生理功能，导致经血的蓄溢失常。不仅如此，肾亦主纳气，主司气化，其功能失施将会使水湿流散游溢，加重湿瘀。

根据“血不利则为水”理论而衍生的病机多样，但论治不外乎均围绕活血化瘀为主，在辨证的基础上遵循“治病以求其本”，从五脏气血盛衰论治，脾虚则健脾除湿，气血不足则益气养血，脾虚又肝郁则疏肝行气，肾阳不足则温阳补肾。

3 子宫内膜异位症病机表现

瘀血阻滞冲任胞宫是子宫内膜异位症的基本病机，毋庸置疑。瘀血久存，则必生湿。子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，病程长，久病必有瘀；而炎症又与湿邪关系最为密切，现代研究表明两者的联系可能与免疫相关，其中涉及细胞的异常自噬[6]。其次，异位种植的内膜仍受卵巢激素影响而保留着原位子宫内膜周期性脱落出血的特性，异位内膜脱落所产生的即为“离经之血”，因未能及时自行消散而郁滞于局部，又或排出不畅而致瘀。关于“离经之血”，《血证论》有云：“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”[7]其蓄积在下焦，一则发为“血不利”，后则“不通则痛”，发为痛经。血行不利，日久炼而为瘀，成为囊肿、包块，则为癥瘕。“血不利”则使瘀血阻滞于冲任胞宫而不化，精卵难以结合，故而不孕。从五脏而言，有“五脏之阳气非命火不能发之”一说。命火虚衰，肾阳不足则气血运行不畅，滞留而为瘀；又“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，肝血不足则疏泄失施，不仅影响气机调畅，还会影响血液的运行及代谢的紊乱。肝疏不及导致肝气郁结、肝血不足，均可引起血流缓滞而致瘀。因此，瘀血不仅是子宫内膜异位症的致病因素，也是其病理产物，贯穿着子宫内膜异位症形成与进展的全过程。

4 子宫内膜异位症“血不利则为水”的现代研究

现代医学研究表明子宫内膜异位症患者的血液呈现高凝状态且血管壁存在甲皱微循环异常[8]。凝血速度的加快及血黏度的增加将会促使血栓形成[9]，而血液黏稠度增加及血栓与中医所述之血瘀证在很大程度上不谋而合。雷静等[10]研究表明，子宫内膜异位症患者血浆中的D-二聚体和纤维蛋白原水平均明显高于非子宫内膜异位症者，而活化部分凝血活酶时间与凝血酶原时间则短于非子宫内膜异位症者。此外，凝血及炎症指标对子宫内膜异位症病情的评估具有一定的参考价值[11-13]。尽管子宫内膜异位症确切的发病机制未明，但现代免疫炎症学说认为，子宫内膜异位症盆腔微环境中的坏死红细胞及其内膜组织与凋亡内膜细胞无法自行吸收将激活巨噬细胞，从而引起局部氧化应激反应，此时促炎因子与炎症细胞的活跃使盆腹腔内产生各种无菌性炎症反应[14]，其中就包括异位组织周围组织液的渗出及病灶内积液的形成等，这一系列反应均使盆腹腔内液体容积及微环境发生改变，从而有利于异位内膜细胞的生长。实验研究表明，子宫内膜异位症动物模型中的异位内膜组织经过一定时间的生长后可变为囊泡状组织，其内充满深浅不等的黄色囊液，且组织外观病理呈现不同程度的纤维化变性[15-16]。异位病灶内的囊液及其组织周围的充血现象等亦是气血不通畅而积聚的一种体现。此外，异位病灶与周围组织之间还出现了明显粘连，盆腹腔亦存在不同程度的积液。粘连的形成与炎症和血瘀都具有密切的相关性。

中医以为，血脉凝滞而不通，以致水溢脉外，从而导致局部组织黏膜及组织间隙出现充血性水肿，血脉渗入体腔内又形成积液，此为“血不利则为水”的契机。子宫内膜异位症异位内膜生长而形成的囊泡、结节及盆腹腔积液均可视为“血不利”之病理产物。以上种种，均可视为“有形之水”。而无形之水则较为复杂，多与中医体质学所说的痰、饮、水、湿等相关，这与机体脏腑气血阴阳等内环境失调相关。痰饮水湿的生成机制多与脏腑气血功能失调有关，已在前文谈及，此处不再赘述。

5 “血水同治”的治则与经验

5.1 “病证结合”

辨证与辨病的诊疗模式一直是各代医家讨论的焦点，病证结合是中西医结合治疗疾病的良好体现，同时也是对中医学理论体系整体观念与辨证论治这两个基本特点的很好诠释。瘀血阻滞冲任胞宫贯穿子宫内膜异位症的始终早已成为业内共识[17]，但机制不明及诊断困难等原因使子宫内膜异位症在诊治上存在一定的滞后。因此，子宫内膜异位症的病程往往相对较长。清代医家傅山有言：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞？”故后世在组方用药上尤重活血化瘀。国医大师颜德馨教授亦认为久病怪病必有瘀。因此，活血化瘀无疑是子宫内膜异位症诊治中的重中之重。中医名家前辈们对子宫内膜异位症的组方用药虽不尽相同，但无不围绕化瘀原则。经过四诊合参及仔细辨证，在诊治用药上从中医整体观念出发，每以证为纲，尤为重视“病证结合”，在活血化瘀这一共性之上根据病机侧重，各有兼顾。

5.2 “血水同治”

国医大师班秀文在子宫内膜异位症的论治中侧重于温肾助阳、化气行水、健脾除湿，其所创立的蠲痛饮在活血化瘀的基础上兼顾主水之肾与主运化水湿之脾，是将“血不利则为水”理论应用于子宫内膜异位症诊治中的典型范例[18]。国医大师郭子光在用药上多以《金匮要略》之桂枝茯苓丸为主方分证加减论治[19]。国医大师夏桂成提出“心-肾-子宫轴”调控理论，认为虽然子宫内膜异位症病位主位于下焦胞宫，但心主血脉，心气不宁则致“血不利”，久则成瘀血而蓄于下焦。因此在临证中注重综合运用宁心与益气之法[20]。韩冰教授治疗子宫内膜异位症围绕“气、血、痰”这三个关键病机，气不行血，瘀血内生，又瘀阻水停、久而不化、炼液为痰，痰湿结聚而为癥，故治疗当围绕软坚散结、活血化瘀[21]。罗元恺教授创制罗氏内异方，主以活血化瘀为本，兼以行气止痛、软坚散结，不仅可有效缩小异位内膜病灶，而且具有抗感染和松解粘连的作用[22]。司徒仪教授遵循气血的盈亏，根据月经周期而分时期论治，总以活血理气、化瘀消癥散结为法，自拟莪棱合剂与蒲田合剂，对改善痛经症状及提高受孕率均颇具疗效[23]。海派“朱氏妇科”第三代传人朱南孙教授认为瘀热互结，正虚邪恋是子宫内膜异位症复发的主要病机，在治疗上推崇清热化瘀的同时还需辅佐正气[24]。戴德英教授首创“红藤方”，以一系列祛瘀药活血化瘀的同时，还加以牡蛎软坚化痰散结，薏苡仁健脾利湿、延胡索止痛、香附行气[25]，这也在一定程度上体现了“血水同治”的论治思想。

宁承洁等[26]通过中医传承辅助平台探寻治疗子宫内膜异位症的国家专利复方，发现这些国家专利复方的组方规律体现在以祛瘀血及行气止痛为主，以扶正、清热、利水、温里为辅。这些常用药物多归属于肝、脾两经，该结果也为子宫内膜异位症的“血水同治”“调肝健脾”提供了可靠的数据支持。

6 遣方用药

6.1 养血活血利水——当归芍药散

当归芍药散出自《金匮要略》，原条文主治妇人妊娠腹痛，具有调和肝脾、养血、活血、利水的功效，是张仲景“血水同治”的经典名方。在子宫内膜异位症的临证上多用于治疗血虚瘀阻之痛经。女子之气常有余而血常不足，故瘀阻经不畅而为痛。班秀文教授的蠲痛饮即是在当归芍药散的基础上联合芍药甘草汤，还加用了补肾活血化瘀的药物组方而成。经随症加减后的蠲痛饮不仅继承了当归芍药散调和肝脾、化瘀利湿的功用，还增强了温肾利水、行气止痛、化瘀散结及助孕之功。清代徐彬《金匮要略论注》谓该方具有补肝血、健脾祛湿之功效，云其主治之痛，为正气不足、血气不畅、土气不调的绵绵之痛[27]。该方以芍药缓急止痛为君，当归养血活血兼备；茯苓、白术以扶脾，又以泽泻“泻其有余之旧水”；以“血中之气药”川芎“畅其欲遂之血气”。《岳美中医案集》云该方可“疏瘀滞之血，又散郁蓄之水”，所治之腹痛主因“血与水停滞”。名家之验均佐证了当归芍药散养血活血与利水之功。此外，现代医学研究表明当归芍药散具有一定的镇痛作用，其可通过抑制子宫平滑肌的痉挛性收缩，进而缓解子宫因缺血缺氧所引发的疼痛[28]。同时，该方还可作用于炎症相关转录因子的表达来抑制过度免疫，减轻炎症反应[29]。曾有研究报道，当归芍药散可通过下丘脑-垂体-性腺轴干预激素分泌，这是否与其干预痛经的作用机制有关还有待进一步探索研究。

6.2 活血化瘀消癥——桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸亦出自《金匮要略》，为活血化瘀消癥之缓剂，亦是张仲景“血水同治”以消癥除积的一大名方。方中桃仁、牡丹皮、赤芍等量配伍应用，可起到活血、养血、和血的作用，使“瘀血去而新血生”。另桂枝性辛温，不仅可以温经通血脉，还可助桃仁之力以活血，桂芍相配又可调和气血营卫，又有健脾淡渗利湿之茯苓，全方共奏血水同治之效。桂枝茯苓丸的临床应用非常广泛。郭子光教授尤擅长运用桂枝茯苓丸加水蛭为基础方治疗子宫内膜异位症。其中桂枝、茯苓二药配伍能兼顾肺脾肾三脏，以司水液代谢之平衡，此为利湿去水；牡丹皮与桃仁合用可增强活血化瘀之功；另有白芍不仅可以缓急止痛还能柔肝、清泄肝火，以缓湿瘀化热。水蛭乃血肉有情之品，有利水道与通利血脉九窍的作用，对于湿瘀互结的子宫内膜异位症尤为对证。异位内膜属癥，为有形之痼疾，非短期能除。桂枝茯苓丸原方以炼蜜为丸而用，可缓消癥积又不伤正，长期服用无明显副作用。现代药理研究表明，桂枝茯苓丸内含槲皮素、β-谷甾醇及山柰酚等有效成分[30]，可显著改善子宫内膜异位症的腹痛症状[31-32]，缩小异位病灶[33]，诱导细胞凋亡[30]。其镇痛作用可能与抑制痛觉神经元有关，而其消癥机制还有待进一步探讨。

6.3 温经散寒除瘀——温经汤

温经汤有《金匮要略》及《妇人大全良方》之别，两方均含当归、川芎、牡丹皮、人参及甘草，都能温经散寒祛瘀。但《金匮要略》之温经汤还配伍了吴茱萸、生姜、阿胶、麦冬、白芍等药物，突出了其温经散寒养血之功。究其血水同治之理，一者从温，因其方中吴茱萸与桂枝、半夏等均为辛温之品，互相配伍可温经散寒、通利血脉，能有效治疗寒瘀，使血得温则行；二者从培土，以人参、甘草补其虚，生姜、半夏正脾气。《妇人大全良方》之温经汤则配以莪术、牛膝，故以活血祛瘀行气止痛之力为强。两方均可用于冲任虚寒夹瘀所致的病症，是温通经络以活血的代表方，亦为调经之常用方。子宫内膜异位症证型各异，其中亦有寒属之势，为血寒积结胞宫，经络凝坚。从六经辨证上看，温经汤主治之证其病机实为厥阴病上热下寒，加之任脉虚寒，冲脉逆气不降。又因子宫内膜异位症的病位居于下焦胞中，且“一源三岐”决定了任督冲皆起于胞宫，故在组方用药上当温化而行瘀。温经汤虽未直言利水，但实则蕴藏通经助水行之理，故又可从五行生克角度着手，以“培土制水”之理温脾肾之阳气，使肾阳充足，使脾健于运化，从而践行其血水同治之法。因此，不管是《金匮要略》，还是《妇人大全良方》的温经汤，均可调和子宫内膜异位症患者的脏腑经络、气血、寒热虚实，都是从侧面体现血水同治的良方。现代药理研究表明，温经汤具有抗子宫平滑肌痉挛及产热抗凝的药效，其机制与提高解偶联蛋白4 代偿性产热及通过提高松弛素水平加速局部血流有关[34-35]。

6.4 逐水攻瘀护正——大黄甘遂汤

大黄甘遂汤同样出自《金匮要略》，原方仅大黄、甘遂、阿胶三味药，组方虽简但药力精专，主治水血并结血室之病症。该方方义有云大黄可荡涤胞中瘀血，使瘀血从下而去；甘遂可攻逐胞中水气，使水气从瘀血而下。大黄、甘遂相伍可逐瘀泻水，洁净胞宫，是该方“血水同治”的具体体现。子宫内膜异位症乃顽痼之疾，其病理实质瘀血与水湿又均为实邪，故当以大黄、甘遂逐水攻瘀。因大黄、甘遂为攻逐之品，恐其伤正，故配以阿胶于此方中实为佐制攻逐药物之烈性，并非针对补血。经方家认为，“以通为补”，因“血不利则为水”，故而应“逐水攻瘀以通之”，这是调和脏腑气血阴阳必不可少的前奏。大黄甘遂汤与前方桂枝茯苓丸均可用于治疗瘀血与水相结之病症，但两方最大的不同点在于桂枝茯苓丸主祛瘀而消癥，旨在缓攻，可久服；而大黄甘遂汤主活血利水，旨在速治，在用法中注明此方当顿服即是救急之体现。大黄甘遂久服恐易伤正，故阿胶在此又有扶正之义。因此，根据患者的病证类型，充分结合“血不利则为水”无疑是子宫内膜异位症临证诊疗中的一种新的思路。

7 小结

综上可知，瘀血阻滞贯穿子宫内膜异位症的始终，“水不利”则瘀，二者如出一辙。中医整体观念与辨证论治决定了“同病异治”与“异病同治”的诊治法则，因此经方论治疾病并不拘泥，“血不利则为水”与“血水同治”的临证并非仅限于瘀血水肿类疾病，二者可作为一种理论法则来指导子宫内膜异位症的用药。子宫内膜异位症是一种全身性的疾病，基于“血不利则为水”思想而建立起的“血水同治”治疗原则紧密围绕血与水之间的关系，将中医整体观念与“治病必求于本”的辨证论治思想贯穿于子宫内膜异位症的整个治疗过程。中医药干预对于需要长期管理的子宫内膜异位症具有鲜明优势，在临床诊疗过程中综合考虑子宫内膜异位症错综复杂的病因病机，病证结合，充分理解经方理论，运用发散性思维，才能让经典理论更好地指导临床。