踝肱指数和糖尿病足患者下肢血管病变危险因素的相关性研究

朱慧娟 张妲 苏楠 王颖 李峰

【摘要】  目的  通過观察踝肱指数（ABI）与糖尿病足（DF）的关系，并对比分析其相关因素，以探讨ABI与DF下肢血管病变危险因素的关系。方法    采用回顾性研究，以2020年1—11月110例就诊于北京市空军特色医学中心内分泌科的门诊及病房的DF患者为研究对象，以ABI为标准分为ABI正常和ABI异常组2组，分析2组患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、糖尿病足Wagner分级等临床资料。 结果    （1）ABI正常组有69例，ABI异常组有41例，2组患者的年龄、糖尿病病程有显著统计学差异（P<0.05）；（2）与ABI正常组相比，ABI异常组糖尿病足Wagner 3～5级占比更多，对比差异有统计学意义（P< 0.05）；（3）2组患者的高血压、冠心病、下肢血管病变、周围神经病变和视网膜病变发生率的差异有明显统计学意义（P<0.05），ABI异常组显著增高；（4）与ABI正常组相比，ABI异常组患者的HbA1C和CR明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）；（5）Logistic回归分析结果显示，DM病程、合并高血压和下肢血管病变是ABI异常的独立危险因素，而HDL是ABI异常的保护因素。结论    ABI与DF下肢血管病变危险因素密切相关，应加强宣教DF相关知识，积极控制血糖、血压、血脂，定期复查HbA1C、CR等相关化验指标，坚持改善饮食结构，进行早期综合干预，提高糖尿病患者的并发症预防意识，从而防止或延缓DF的发生发展，并提高患者生活质量。

【关键词】  糖尿病足； 下肢血管病变； 踝肱指数； 相关性

Correlation study between ankle-brachial index and risk factors of lower extremity vascular disease in patients with diabetic foot

Zhu Huijuan， Zhang Da， Su Nan， et al. Air Force Medical Center，  Beijing 100142

【Abstract】  Objective    To explore the relationship between ankle brachial index （ABI） and risk factors of lower limb vascular disease in diabetic foot （DF） and analyze the related factors. Methods    A retrospective study was conducted. 110 DF patients who were admitted to the outpatient and ward of the Endocrinology Department of Beijing Air Force Special Medical Center from January 2020 to November 2020 were selected as the research objects. ABI was used as the standard to divide ABI into normal and abnormal ABI Group， then analyzed the clinical data included low-density lipoprotein cholesterol （LDL）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， fasting blood glucose （FBG）， and Wagner classification of diabetic foot and so on in the two groups. Results    （1）There were 69 cases in the normal ABI group and 41 cases in the abnormal ABI group. There were significant differences in the age and duration of diabetes between the two groups of DF patients （P<0.05）； （2）Compared with the normal ABI group， the number of diabetic foot Wagner grades 3～5 was more， and the disease changes were serious in the abnormal ABI group， and the difference was statistically significant （P<0.05）； （3）There were significant differences in the incidence of hypertension， coronary heart disease， lower extremity vascular disease， peripheral neuropathy， and retinopathy in the two groups of DF patients （P<0.05）， the abnormal ABI group was significantly higher；（4）Compared with the normal ABI group， the HbA1c and CR of DF patients in the abnormal ABI group were significantly higher （P<0.05）；（5）Logistic regression analysis results showed that the course of DM， hypertension and lower extremity vascular disease were independent risk factors for abnormal ABI， and HDL was a protective factor for abnormal ABI. Conclusion    ABI is closely related to the risk factors of DF lower extremity vascular disease. It is necessary to strengthen publicity and education of DF related knowledge， actively control blood sugar， blood pressure， blood lipids， regularly review HbA1c， CR and other related laboratory indicators， insist on improving dietary structure， carry out early comprehensive intervention， and improve diabetic patients' awareness of prevention of complications， to prevent or delay the occurrence and development of DF and improve the quality of life of patients.

【Key Words】  Diabetic foot； Lower extremity vascular disease； Ankle-brachial index； Relevance

中图分类号：R587.1        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）15-0010-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.004

我国糖尿病流行病学调查显示，国内中心城市20岁以上的人群中糖尿病的患病率达9.7%，是世界上糖尿病患者人数最多的国家。糖尿病足（Diabetic foot，DF）是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变，导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可致残、致死[1]。胡晓昀等对门诊糖尿病患者进行DF危险筛查发现[2]，33%为中高危患者。中国2型糖尿病（T2DM）防治指南也指出[3]，我国三甲医院中，由于糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%，严重威胁糖尿病患者的生命健康和生活质量。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉，其主要病因是下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。目前临床对DF多以踝肱指数（ABI）进行初步评估，以 ABI 值在0.9 以下为 LEAD，而当ABI值在1.3 以上时，临床一般认为患者出现动脉硬化、内膜钙化情况，从而导致ABI异常升高[4]。发生DF的危险因素很多，如国内学者指出[5]，病程、年龄、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血尿酸是2型糖尿病患者并发DF的独立危险因素。而牟芝群等指出[6]，年龄、病程、吸烟史、收缩压、空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇等是T2DM患者下肢血管病变发生发展的危险因素。本研究旨在探讨ABI与DF下肢血管病变相关危险因素的相关性，为临床更好地早期预防DF的发生及评估DF患者预后提供理论依据。

1    资料与方法

1.1    临床资料    回顾性收集2020年1—11月110例就诊于空军特色医学中心门诊及病房的DF患者为研究对象，年龄28～82岁，平均年龄（59.12±12.25）岁，男80例，女30例。入选标准：符合世界卫生组织和中华医学会糖尿病分会制订的T2DM、DF诊断标准[3，7]。排除标准：（1）伴有DM急性并发症的患者；（2）肿瘤患者；（3）经检查患者重要器官有严重功能性障碍。

1.2    方法

1.2.1    回顾性调查内容    （1）一般资料：包括性别、年龄、体重指数（BMI）、DM 病程、既往史（如高血压、高脂血症、冠心病）等；（2）生化检验：如糖化血红蛋白（HbA1c）、肌酐（CR）、尿酸（UA）和血脂[总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）]等；（3）用药史：如服用抗血小板聚集药物、他汀类药物等情况。

相关指标的诊断或判断标准：（1）BMI在 24.0～28.0 kg/m2 区间内为超重，BMI>28.0 kg/m2 定义为肥胖[8]。（2）未用降压药物时，收缩压（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）和/或舒张压（DBP）≥90 mm Hg诊断为高血压，需非同日测量3次来判断[9]。（3）未用调脂药物情况下，TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L诊断为高脂血症[10]。

1.2.2    ABI测量    患者入院后进行常规ABI检测，仪器为美国Vista AVS周围血管诊断系统。在温暖的房间内，让患者脱去鞋袜，仰病床安静休息约5 min后开始检查。将上臂袖带和踝部袖带缠好，袖带位置应放在检查部位上方3～5 cm处，通常情况下选择10 cm袖带，对于肥胖患者可选择12 cm袖带。为患者缠袖带同时进行检查過程的讲解，嘱患者保持平卧位避免活动。之后在检测装置上输入相关参数，让仪器自动计算患者ABI值，ABI 为踝动脉压/肱动脉压。双侧中若任何一侧 ABI≤0.9则视为LEAD，任一侧ABI>1.3则视为可疑LEAD，均视作ABI异常组；ABI在0.9～1.3间为ABI正常组[4]。

1.2.3    Wagner分级    此分级方法是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法，按严重程度分为0～5级[3]。

1.3    统计学方法    采用SPSS 17.0 统计软件分析数据，计数资料用、百分比进行描述，组间比较采用χ2 检验；计量资料用均数±标准差进行描述，组间比较采用t 检验。以ABI是否异常为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的变量，以及没有发现显著差异，但临床上认为与因变量关系密切的自变量作为协变量代入Logistic回归方程分析。检验水准α=0.05。

2    结果

2.1    2组患者的一般情况比较    ABI正常组有69例，ABI异常组有41例，2组DF患者的年龄、糖尿病病程有显著统计学差异（P<0.05），而体重、BMI和是否超重/肥胖差异不明显（P>0.05），见表1。

2.2    2组患者糖尿病足Wagner分级比较    与ABI正常组相比，ABI异常组糖尿病足Wagner 3～5级占比更多，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者合并症及并发症比较    2组患者的高血压、冠心病、下肢血管病变、周围神经病变和视网膜病变发生率比较差异有明显统计学意义（P<0.05），ABI异常组显著增高；2组高脂血症和脑血管病发生率比较无显著统计学差异（P>0.05），见表3。

2.4    2组患者生化指标比较    与ABI正常组相比，ABI异常组患者的HbA1c和CR明显较高，差异有统计学意义（P< 0.05）；但TC、TG、HDL、LDL和UA比较无显著统计学差异（P>0.05），见表4。

2.5    Logistic 回归分析    以ABI是否异常为因变量，将上述单因素分析差异有统计学意义的变量（如年龄、DM病程、HbA1c、CR及是否合并及并发高血压、冠心病、下肢血管病变、周围神经病变和视网膜病变），以及没有发现差异有统计学意义，但是临床上认为与因变量关系密切的自变量（如BMI、FPG、TC、TG、LDL和UA）作为协变量代入Logistic回归方程分析，结果显示DM病程、合并高血压和下肢血管病变是ABI异常的独立危险因素，而HDL是ABI异常的保护因素，其余指标与ABI是否异常没有明显关系，见表 5。

3    讨论

ABI反映了踝部血管到肱动脉间血管的狭窄情况，是美国糖尿病协会（ADA）推荐的外周动脉疾病筛查与诊断方法，其测量具有无创、经济、可重复性等特点[11]，是一项较为客观的评价指标。本研究结果显示，ABI异常组和ABI正常组患者的年龄、DM 病程、HbA1c、CR和高血压、冠心病发生率比较差异均有明显统计学意义（P<0.05），ABI异常组中Wagner 3～5级患者比例明显较ABI正常组高（P<0.05）。提示年龄较大、DM病程较长、血糖控制不佳、CR水平较高，以及合并高血压和冠心病的DF患者更容易出现ABI异常，其DF病变程度可能更加严重。有学者指出[5]，当 DM 患者长期处于高血糖状态时，HbA1c增高导致氧合血红蛋白减少，使动脉壁的胶原蛋白及弹性蛋白结构的稳定性因蛋白质的糖基化而被破坏，降低了血管壁弹性，造成血管阻塞，使血流阻力增加，致局部灌注不良、血红蛋白失去携氧能力。而糖尿病下肢血管病变又是发生DF的重要因素，下肢血管病变造成的局部缺血、缺氧加重了足部病变，引发溃疡、坏疽等，因此治疗效果普遍欠佳，一般临床重点强调“预防重于治疗”，要求对所有糖尿病患者的足部进行定期主观检查，包括足有无畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化，足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有无感觉异常等，特别是要充分地了解患者下肢血管病变的危险因素。上述指标都可以作为临床重点关注的筛查指标，及时识别、科学评估、早期干预，才能真正从根源上降低DF的发生率。

DM 合并高血压易出现血管病变（包括心脑血管及下肢血管），ABI 是下肢血管病变的指标。动脉粥样硬化是一种全身性病变，其危险因素主要包括年龄、肥胖、吸烟、LDL等，颈动脉或下肢动脉病变常被看作反映全身动脉粥样硬化病变的窗口，DF则和下肢动脉硬化密切相关。本次研究結果显示，ABI异常组DM常见并发症（如下肢血管病变、周围神经病变和视网膜病变）发生率显著增加（P<0.05）；说明ABI可以很好地评估或预测DM相关并发症的发生风险。WHO 糖尿病血管病变的多国研究表明[12]，血脂紊乱程度及收缩压水平与糖尿病性外周大血管病变均密切相关。目前血脂紊乱和机体动脉硬化之间的关系在临床已得到广泛证实。虽然本次回顾性研究中单因素分析没有发现ABI异常与正常患者TC、TG、HDL和LDL水平存在显著差异，但以ABI是否异常为因变量进行Logistic 回归分析，结果显示DM病程、合并高血压和下肢血管病变是ABI异常的独立危险因素，而HDL是ABI异常的保护因素。提示对血脂异常，特别是HDL降低进行积极干预具有十分重要的意义。以往研究认为[13]，在发现糖尿病患者出现血脂代谢紊乱时，要格外注意及时进行血脂调节，避免出现下肢动脉粥样硬化。因此，对糖尿病患者日护理宣教过程中，既要普及DF相关危险因素的相关知识，督促患者改善饮食结构，积极控制血压和血糖水平，也要重视血脂异常，特别是对HDL异常降低患者予以及时干预，有效管控与ABI异常相关的DF危险因素。

总之，DF是周围神经病变、血管病变等各种综合因素共同作用的结果，本次研究结果和国内学者以往的研究结论基本一致[14-15]。在今后的工作中，临床应常规对糖尿病患者进行ABI筛查，尽早识别DF特别是下肢血管病变发生发展的危险因素，积极控制血糖、血压、血脂，定期复查HbA1c、CR等相关化验指标。本研究不足之处在于未将与下肢血管病变相关的生活行为危险因素，如饮酒、吸烟和饮食模式（如高脂饮食、高碳水化合物饮食等）等纳入考量。但还是要将坚持戒烟、控制饮食和饮酒等治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes， TLC）理念贯彻到DF相关知识宣教过程中，进行早期综合干预，提高糖尿病患者的并发症预防意识，从而达到降低DF的发生发展和严重程度，减少医疗花费，提高患者生活质量的目的。

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