冠心病猝死小冠状动脉法医病理形态学分析

王志明 傅熠 刘伟祥

【摘要】  目的    分析法医病理对冠心病猝死小冠状动脉形态学的检测情况。方法    选择2018年6月—2019年6月的25例冠心病猝死病例，均通过法医病理学得以证实，利用福尔马林对标本实施固定，在显微镜下观察冠状动脉狭窄情况。结果    冠心病猝死病例中，普遍心脏重量增加，心脏重量为321～613 g。6例Ⅰ级狭窄，8个斑块；7例Ⅱ级狭窄，9个斑块；6例Ⅲ级狭窄，6个斑块；3例Ⅳ级狭窄，2个斑块。5例累及1支血管，11例累及3支血管。其中前降支病变所占比例最高，其次为右侧主支、旋支，其狭窄程度以左前降支、右主支前段最高。3例患者小冠状动脉Ⅰ级狭窄，15例Ⅱ～Ⅲ级狭窄，7例Ⅳ级狭窄。所有患者全部表现为心肌断裂，7例心肌梗死（陈旧性），2例心肌充血，1例心肌微血栓形成。结论    法医病理学检测冠心病猝死小冠状动脉形态，病变范畴无特异性，发病到猝死时间越短小冠状动脉狭窄程度越重，多见于中年人，病程长者猝死发生率较低，Ⅲ、Ⅳ级冠状动脉狭窄病变，无明显的小冠状动脉狭窄，因此，小冠状动脉与冠心病猝死具有相关性。

【关键词】  冠心病；猝死；小冠状动脉；法医病理形态学

中图分类号：R541.4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）05-0082-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.028

冠脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是指由于动脉粥样硬化所引起的冠脉血管狭窄或堵塞，导致心肌缺血和缺氧甚至坏死，进而引发的心脏疾病[1]。作为一种常见的疾病类型，近些年来发病率呈现逐年持续增长趋势，主要与人们生活压力不断提升、精神紧张度明显增强、长时间交感神经紧张、饮食结构变化相关[2]。冠心病患者临床症状集中表现为心前区压榨痛和绞痛，常由于情绪激动或过度劳累而发病，猝死率较高，严重威胁患者的生命安全[3]。临床治疗药物众多，目前尚无明确的治疗“金标准”，也无彻底治愈方法[4]。冠心病隐性患者一旦与他人发生冲突或纠纷时，会造成心肌急性缺血、心律失常，导致猝死发生，因此激化矛盾，严重时会引发群体性事件[5]。伴随法医学鉴定的不断普及，利用尸体解剖可准确鉴定死因，以便将此类矛盾有效解决。本次研究主要以法医病理对冠心病猝死小冠状动脉形态学的检测情况进行分析，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择于2018年6月—2019年6月的25例冠心病猝死病例，其中男22例，女3例，年龄21～70岁，平均年龄（46.28±6.35）岁。

1.2    方法    利用福尔马林对标本固定，在显微镜下2～3 mm间隔实施横切，冠状动脉细小分支以小冠状动脉为统称，在低倍视野下，利用测微计完成测量。

1.3    观察指标    血管直径小动脉内径占比=管径内径/血管直径[6]，依据此公式计算，正常内径（小动脉管腔）大约70%，管腔内径在55%～64%范围为Ⅰ级狭窄；管腔内径在35%～54%范围为Ⅱ级狭窄；管腔内径在25%～34%范围为Ⅲ级狭窄；管腔内径<24%为Ⅳ级狭窄。心脏小动脉切取部位5处：左、右心室侧壁，前壁，后壁及两室腔（包括乳头肌等），染色法为弹力纤维染色法。

2    结果

2.1    冠状动脉狭窄情况和心脏病变情况    冠心病猝死病例中普遍心脏重量增加，心脏重量为321～613 g。6例Ⅰ级狭窄，8个斑块；7例Ⅱ级狭窄，9个斑块；6例Ⅲ级狭窄，6个斑块；3例Ⅳ级狭窄，2个斑块。5例累及1支血管，11例累及3支血管。其中前降支病变所占比例最高，其次为右侧主支、旋支，其狭窄程度以左前降支、右主支前段最高。

2.2    病变特征    3例患者小冠状动脉Ⅰ级狭窄，15例Ⅱ～Ⅲ级狭窄，7例Ⅳ级狭窄。组织学改变主要特征为肌性肥厚，腔内积血，微血栓形成，花环状、同心圆状管腔狭窄变化。

2.3    心肌病变    所有患者全部表现为心肌断裂，7例心肌梗死（陈旧性），2例心肌充血，1例心肌微血栓形成。均定义为心肌缺血性病变。

3    讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄导致心肌缺血缺氧，而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病，病死率较高，约占所有心脏病死亡的50%[7]。冠心病是心腦血管疾病诱发因素之首，而冠心病猝死约占50%[8]，表现为心前区压榨痛和绞痛，影响生命安全。如不能接受及时有效的治疗，可引发冠状动脉内皮严重受损，血管管腔狭窄以及阻塞，目前尚无明确“金标准”治疗及治愈的药物。有关冠心病猝死的流行病学临床特点和机理都有较多的研究。心绞痛一旦出现，则提示心肌严重缺血。冠心病猝死也被称为心源性猝死，主要是由于心脏因素导致无法预料非创伤性自然死亡，属于一种无法预料的自然死亡事件，发病特点为病程短、凶险，冠心病是导致猝死发生的主要原因。当隐性冠心病患者与他人发生纠纷时，情绪激动下常导致出现心律失常，心肌呈现急性缺血，最终诱发猝死[9]，极易引发双方矛盾，甚至演变为群体性事件，严重危害公众安全。随着法医学鉴定的普及，法医对异常死亡的尸体进行尸体解剖，并对死因作出准确的鉴定，可有效解决此类矛盾[10]。

冠心病患者冠状动脉血管管腔出现堵塞或狭窄的情况，进而导致心肌缺氧、缺血。2001年于家华等的报告中提及的患者从发病到死亡均不超过2 h，1 h以内者占71.5%，10 min以内者占43.5%。研究证实，冠心病心绞痛为心脑血管不良事件的独立危险因素，与血脂指标是否异常有直接关系，以冠状动脉的内皮严重受损，粥样性斑块致血管管腔发生狭窄以及阻塞为主要表现，出现胸痛等相关症状，严重者可导致猝死。关于冠心病导致的死亡问题，在性别和年龄方面，年龄在45～54岁的男性患者中，约有62%的冠心病死亡是突然的，而年龄在55～64岁和65～74岁的患者，其发生猝死的比例分别降低至58%和42%。在性别的比较上，男性的发生率大约是女性的3.8倍，但临床调查女性通常比男性晚10～20年发病。学者PhilipC 在2005年的报道中，大约48.5%的急性心肌梗死者都有可能的触发因素，情绪激动和中等强度的体力消耗是最常见的原因，而季节变化可能在冠心病猝死中起着重要作用。2006年，由学者Balog对不同生活习惯的人群进行调查发现，对锻炼和习惯久坐的人的季节变化的影响进行研究，均发现男性在秋、冬季节好发冠心病，而女性在夏季。国内的研究学者孟祥祺等[11]报道，对于冠心病猝死36例分析上，男女之比为6.2：1，而在年齡范围的分析上，48.4%男性发生于40～59岁的范围内，40%的女性发生于60～70岁的范围内。80.6%有明显的触发因素，其中72.4%为情绪激动触发。冠心病猝死受到诸多因素的影响，动脉粥样硬化的病因学可能涉及氧化压力已经被广泛接受，而对于在小冠状动脉病理形态的分析上，目前尚未见相关研究[12]。

Haerem认为，在针对于小冠状动脉内膜异常的相关病例中，如发生诱发影响心肌微循环异常的血小板凝集，就可能引发心肌损伤，从而诱发猝死，且发现猝死与传导功能失调有关。在法医病理研究实践中，冠心病猝死的案例是较常见的，具有较为明显的发病特异性。主要表现如下：（1）在大多数病例中，在诱发死亡的时间上，特点为发作短期内即发生死亡（<2 h）。（2）在冠心病猝死病例中，仅一小部分患者有一定的体征、症状，其中多数表现不明显，但是并不代表其安全，而一旦发病，即会有猝死症状出现。（3）大部分猝死案例并非在院内发生，而是在院外发生，由于患者生前症状、体征不明显，一旦出现则较为危及，而附近的第一接触者无法进行有效且正确的治疗，故无法有效、及时救治，进而导致发生猝死事件。（4）大部分冠心病病例有危险因素伴发，如情绪激动、高血脂、精神紧张、高血压等。

针对小冠状动脉狭窄的相关分析上，伴有小动脉狭窄病变的疾病分析上，大致在17种左右，不属特异病变。临床实践中显示，对符合下列标准的病例，才可对小动脉硬化引发的冠心病进行确认：（1）在对患者的心脏病理学检查上，在切片的分析上，对冠状动脉存在相关的粥样硬化情况进行证实。（2）经解剖后证实，主要是由冠心病所引发。（3）对心肌小冠状动脉的分析上，在显微镜下出现明显的狭窄情况，而在心脏细胞对小动脉周边细致观察，则并未发现炎细胞浸润。在镜下分析上，对统一的取材上，获取的小冠状动脉病变的细致观察，分析其主要的质变化：在有关于内皮细胞出现增生、肿胀的情况，呈现出一种同心圆状、乳头状等多种形态共同存在的狭窄，由于血管膜增厚，出现内弹力层紊乱的情况，其心脏的肌纤维结构出现不良。在数量方面，经统计显示，为血管数相对增加，最多为3，4支，最少为1支，质地变化和梗死区数量增多可对病变的严重程度进行反映。针对冠心病猝死案例进行展开分析，病发距离死亡时间呈越短时，心肌内小动脉分布观察，有明显狭窄，均>Ⅱ级，且以中年为主，大冠状动脉数和质与小冠状动脉病变严重程度并不完全一致。本次大冠状动脉Ⅱ～Ⅲ狭窄26例，测定均达Ⅱ、Ⅲ级。冠状动脉病变程度同猝死的发生并非成正比，原因与本次选取案例心肌病变较重而大体病变轻可能相关。

任文魁、闫剑锋研究中指出，以冠心病猝死者为研究对象，心脏重量普遍增加，Ⅰ级狭窄12例（24.00%），斑块17个（34.00%）；Ⅱ级狭窄14例（28.00%），斑块18个（36.00%）；Ⅲ级狭窄12例（24.00%），斑块12个（24.00%）；Ⅳ级狭窄6例（12.00%），斑块4个（8.00%）。血管累及1支10例（20.00%），3支 22 例（44.00%）。前降支病变比例最高。均有心肌断裂。Ⅱ～Ⅲ级狭窄30例（60.00%），心肌微血栓形成2例（4.00%），心肌充血3例（6.00%），陈旧性心肌梗死15例（30.00%）。经尸检研究发现，所选取的冠心病患者部分有较长病程，但均有较低的猝死事件发生率，而多表现为Ⅲ、Ⅳ级冠状动脉狭窄，心肌内小动脉狭窄不明显。考虑与心脏中有较好供血及渐形成侧支循环相关，在心肌内微循环方面作用显著。另有研究显示，窦房结节内部分中小动脉出现狭窄，也是诱导传导功能失调的因素，也是引发猝死重要原因，更能说明猝死同小冠状动脉病变关联密切。本研究结果中，纳入的冠心病猝死病例普遍心脏重量增加，心脏重量在321～613 g间，可以观察到冠心病猝死者大部分存在心脏超重的问题。说明本研究纳入的患者心脏在此时处于一种慢性的缺血状态，进而导致猝死。其表现主要特点为：在受损的位置由于受到内膜缺失的影响，导致胶原基质暴露在外，进而导致血栓的发生，出现的坏死核心较少、分布分散，对于炎症的及时发现会有所影响。提示在对此类患者的相关病理进行分析时，为了确保所获得结果的准确性，需对冠状动脉进行多处取材，以减少漏诊、误诊的出现。6例Ⅰ级狭窄，8个斑块；7例Ⅱ级狭窄，9个斑块；6例Ⅲ级狭窄，6个斑块；3例Ⅳ级狭窄，2个斑块。5例累及1支血管，11例累及3支血管。其中前降支病变所占比例最高，考虑前降支这个大血管给心脏的供血面积最大，所以一旦前降支心肌梗死，坏死面积最大，心力衰竭风险最高，病死率最高。其次为右侧主支、旋支，其狭窄程度以左前降支、右主支前段程度最高。3例患者小冠状动脉Ⅰ级狭窄，15例Ⅱ～Ⅲ级狭窄，7例Ⅳ级狭窄。所有患者全部表现为心肌断裂，7例心肌梗死（陈旧性），2例心肌充血，1例心肌微血栓形成。考虑到猝死事件的法医学鉴定要求所提供的结果客观准确，必须根据病例的发生特征和变化规律全面把握信息，突出重点，实施有效的综合分析，并且以事实为依据进行通盘考量，尽可能明确病理死因。而对某些暂时较难明确死因的死者，可作解释性的鉴定，不可勉强为之。

综上所述，法医病理学检测冠心病猝死小冠状动脉形态，病变范畴无特异性，发病到猝死时间越短小冠状动脉狭窄程度越重，多见于中年人，病程长者猝死发生率较低，Ⅲ、Ⅳ级冠状动脉狭窄病变，无明显的小冠状动脉狭窄。因此，小冠状动脉与冠心病猝死具有相关性。

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（收稿日期：2022-11-16）