预置硬膜外导管对经产妇分娩镇痛效果及分娩结局的影响分析

陈丽丽 钱夏丽 李彩娟 吴海波

【摘要】  目的    观察提前硬膜外置管对经产妇分娩镇痛及分娩结局的影响。方法    选择自愿行硬膜外分娩镇痛的足月经产妇100例，随机分为2组，A组为产妇临产开始进入产房后即行硬膜外导管提前置入，待产妇有镇痛需求后，硬膜外导管连接程控脉冲式镇痛泵（脉冲泵）给予药物镇痛；B组为常规宫口开大2 cm后行硬膜外穿刺置管并连接脉冲泵进行分娩镇痛。观察2组行硬膜外置管时的视觉模拟评分法（VAS）评分及镇痛开始30 min后的VAS评分、各产程时间、母婴结局及产妇对分娩镇痛效果的满意度。结果    A组产妇行硬膜外置管时的VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组镇痛开始30 min后的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组产妇对分娩镇痛的满意度明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组产妇的各产程时长、会阴裂伤分度、产后出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2组产妇的分娩结局、新生儿Apgar评分比较差异无统计学意義（P>0.05）。结论    提前硬膜外置管更能满足经产妇的镇痛需求，保证分娩镇痛及时有效，提高了产妇的满意度。

【关键词】  经产妇；分娩镇痛；硬膜外预置管；镇痛效果；分娩结局

中图分类号：R714.3        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）06-0037-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.012

我国自开放“二孩政策”以来，越来越多的家庭筹备要二胎，分娩人群特征有所改变，经产妇比例显著增加[1-2]。经产妇虽然具有一定分娩经验，但分娩期的产痛仍然难以忍受，可能导致产妇紧张焦虑，过度通气，耗氧量增加从而引起胎儿宫内窘迫等[3]。尤其经产妇有其特殊的生理特点，由于需要等待宫口扩张至预定大小，后期产程进展快而失去了分娩镇痛的机会，导致部分经产妇仍要承受剧烈的产痛之苦。分娩镇痛是人类文明和现代产科进步的标志，硬膜外分娩镇痛是中华麻醉学会分娩镇痛专家共识（2016版）推荐的首选镇痛方式，镇痛效果确切且对母婴影响最小[4]，而且即使产妇最终结局自然分娩失败也可继续作为剖宫产手术中硬膜外腔的麻醉。虽然目前指南推荐产妇进入产房后只要有镇痛需求就可以进行硬膜外分娩镇痛，但是，临床对于是否需要为经产妇提前置入硬膜外导管仍然存在争议[5]。本研究旨在观察为经产妇提前预置入硬膜外导管对分娩镇痛及母婴结局的影响，从而为临床提供参考依据。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2019年10月—2020年8月在南京市妇幼保健院产房待产的经产妇100例，根据随机数字表法将其分为A组和B组各50例。A组产妇年龄25～43岁，平均年龄（33.88±4.38）岁，平均孕周（39.78±1.23）周；B组产妇年龄23～42岁，平均年龄（32.34±3.94）岁，平均孕周（40.03±0.38）周。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2    纳入标准    美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，单胎、足月、头先露，产科医师评估适合阴道分娩，无难产因素，无精神类疾病（包括孕前或孕期诊断为精神疾病），未合并椎管内麻醉禁忌证（如全身感染、脊柱或椎管内疾病病史、穿刺部位有皮肤或软组织感染、凝血功能障碍以及产妇不能配合等）和产科合并症（如前置胎盘、巨大儿等）。所有产妇近半年未使用阿片类药物，产前未使用镇痛镇静药物。

1.3    分娩镇痛方法    产妇进入产房待产室后，助产士负责开放上肢外周静脉，遵医嘱静脉输注0.9%复方氯化钠注射液2 mL/（kg·h），连接心电监护仪测量并记录产妇基础生命体征、连接胎心监护仪持续胎心监测。

2组产妇均使用程控硬膜外镇痛方式。A组产妇在产程开始即出现规律宫缩、宫颈管消失后即由麻醉医师在L3～4或L2～3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置硬膜外弹簧导管，给药前先回抽确认导管内无血液、无脑脊液后注入试验剂量（1.5%盐酸利多卡因+1∶20万U盐酸肾上腺素的混合液）3 mL，观察5 min，产妇主诉无心慌、口唇麻木、头晕耳鸣等局麻药中毒症状或者全脊麻症状，确认导管在位，妥善固定硬膜外导管。当产妇自诉有镇痛需求时立即通过预置的硬膜外导管连接程控脉冲泵并启动给药模式，镇痛泵药物配方为0.08%盐酸罗哌卡因（生产企业：AstraZeneca AB，进口药品注册证号：H20140763）和0.4 μg/mL枸橼酸舒芬太尼（生产企业：IDTBiologika GmbH，进口注册证号：H20150126）混合液120 mL，镇痛泵主机参数设置为：首次剂量5 mL，脉冲剂量10 mL/h，PCA量8 mL，锁定时间30 min。B组产妇常规在规律子宫收缩以及宫颈口开大至2 cm后由麻醉医师进行硬膜外穿刺置管，置管成功后即刻连接并启动脉冲泵进入给药模式。B组产妇的硬膜外穿刺置管方法、镇痛泵药物配方浓度以及镇痛泵主机参数设置均与A组相同。

1.4    观察指标    记录2组产妇硬膜外穿刺置管时宫缩痛视觉模拟评分法（VAS）评分以及镇痛开始30 min后宫缩痛VAS评分（VAS评分方法：0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛，产妇根据自身真实感受给予疼痛评分数值）。比较2组产妇的第一、二、三产程时间；记录产妇会阴裂伤分度、产后2 h出血量；记录2组新生儿1 min、5 min Apgar评分（评估新生儿心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色，每项0～2分，总共10分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息）。记录产妇分娩结局以及对分娩镇痛效果的满意度（镇痛满意度采用数字化评分法，总分100分，分数越高表示满意程度越高）。

1.5    统计学方法    采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距表示）[M（P25～P75）]，采用Mann-Whitney U检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组产妇不同时点VAS评分比较    2组产妇行硬膜外穿刺置管时的VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）；2组产妇镇痛开始后30 min的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    2组产妇产程比较    2组产妇的第一、第二、第三产程比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3    2组产妇会阴裂伤分度及产后出血量比较2组产妇会阴裂伤分度比较差异无统计学差异（P>0.05），见表3。A组产妇产后出血量为（273.83±38.02）mL，B组产妇产后出血量为（288.26±94.30）mL，无统计学差异（t=0.606，P=0.546）。

2.4    2组新生儿1 min 、5min Apgar评分比较    2组新生儿1min 、5min Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5   2组产妇分娩结局及镇痛效果满意度评分比较    2组产妇在产程进展中由顺产转为剖宫产的人数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。A组产妇对镇痛满意度评分为（98.32±1.68）分，B组产妇对满意度评分为（94.74±2.22）分，差异有统计学意义（t=10.455，P<0.001）。

3    讨论

分娩期由于子宫阵发性收缩以及胎儿娩出时子宫及产道组织损伤，刺激神经末梢产生电冲动，最终上传至大脑痛觉中枢，从而使产妇产生剧烈的疼痛[6]。无论是经产妇还是初产妇，产痛均会使产妇儿茶酚胺水平升高，引起产妇、胎儿耗氧量增加[7]，甚至可能造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫[8]。随着国家生育政策的调整，经产妇数量迅速增加，如何在保证母婴安全的前提下，进一步改善经产妇的生育分娩质量和分娩体验，经产妇的分娩镇痛越来越受到临床麻醉科医护人员的关注。

目前临床上分娩镇痛主要采用硬膜外镇痛方式，通常使用局麻药联合阿片类药物协同镇痛。局麻药中的盐酸罗哌卡因起效快、副作用小，阿片类药物中的舒芬太尼镇痛效果强，镇痛作用时间持久，与盐酸罗哌卡因联合用药，硬膜外分娩镇痛效果更显著，且对母婴影响最小。

有研究表明[9]：经产妇有阴道分娩史，表明该产妇骨产道以及软产道均无异常，一般不会出现由于产道异常造成的阴道分娩困难。经产妇虽然具有一定分娩经验，但是存在产程进展变化快、易发生急产等特征，导致分娩镇痛时机难以把握[10]；同时经产妇由于产程时间不足导致产道扩张不充分，从而引起会阴撕裂，甚至有些经产妇还未来得及接受分娩镇痛就已经宫口开全，失去了进行分娩镇痛的机会。为了缩短经产妇忍受疼痛的时间，保证其分娩镇痛效果，应当在经产妇产程处于潜伏期且疼痛不明显时提前预置入硬膜外导管。随着产程进展，当产妇自觉有镇痛需求时，麻醉护士可立即通过预置的硬膜外导管遵麻醉医师医嘱给予药物进行分娩镇痛。

本文2组产妇镇痛开始30 min后的VAS评分相当，表明两种镇痛模式的镇痛效果无明显差异；2组产妇的各产程时间、顺转剖发生率、会阴裂伤分度、产后出血量、新生儿1 min及5 min Apgar評分均无统计学差异，提示A组提前预置硬膜外导管组相比于常规分娩镇痛方法，并没有改变产妇及新生儿的结局。另外，A组产妇的镇痛满意度明显高于B组，这可能是由于提前预置管分娩镇痛的方式时机更加及时，减少了经产妇经历中度至重度疼痛的时间，提高了分娩过程的舒适性。近10年，我国的分娩镇痛率从不足1%上升至10%，如何提高经产妇分娩镇痛率、镇痛效果及精细化分娩镇痛流程管理，成了临床麻醉医师面临的新挑战。经产妇提前预置硬膜外导管可以更加准确地把握分娩镇痛时机，满足了经产妇个体化的分娩镇痛需求，提高了满意度，同时对分娩结局及新生儿无影响，具有重要的临床推广价值。

参考文献

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[10]    赵燕峰，李斌欧，阳雨芳.硬膜外预置管用于经产妇分娩镇痛临床研究[J].当代医学，2017，23（25）：23-25.

（收稿日期：2022-11-16）