单孔腹腔镜手术在妊娠期的应用进展

陈 敏 综述 游卓华 李 智 审校

(北京大学国际医院产科,北京 102206)

妊娠期女性由于激素水平的变化,心理和生理方面都会发生相应变化,导致一些外科疾病发生率有增加趋势。Balinskaite等[1]2017年对近650万例妊娠的回顾性队列研究显示,妊娠期间行非产科手术占0.7%(47 628/6 486 280)。常见的需要妊娠期手术的疾病有阑尾炎、胆囊结石或急性胆囊炎、附件肿物,治疗不及时可引起弥漫性腹膜炎、败血症,导致死胎、流产、早产等不良妊娠结局[2]。妊娠期手术相对安全,产科不良事件的发生率低。Sachs等[3]的队列研究纳入19 926例妊娠期开腹或腹腔镜阑尾、胆囊切除术,953例(4.8%)发生1018起产科不良事件,最常见的不良事件是早产(360起)、先兆早产(269起)和流产(262起)。

妊娠期腹腔镜手术最常应用于阑尾炎、胆囊疾病、肠系膜囊肿和附件包块/扭转等疾病。其他也有肾切除、脾切除、肾上腺切除、腹膜后淋巴结切除和疝修补等[4]。Liu等[5]对妊娠中期腹腔镜手术和开腹手术治疗附件肿物进行meta分析,纳入4项研究共240例,结果显示腹腔镜手术后不良事件(如切口感染、肠梗阻、发热)风险低(RR=0.20,95%CI:0.06～0.72),2组术后自然流产(P=0.26)或先兆流产(P=0.13)无统计学差异。沙丽晓等[6]对妊娠中期腹腔镜手术(n=14)和开腹手术(n=18)治疗卵巢肿瘤进行回顾性比较,结果显示腹腔镜组术后住院时间短[(5.0±0.8)d vs.(8.7±2.8)d,t=-4.779,P=0.000],2组手术时间、出血量、早产率等差异均无显著性(P>0.05)。上述研究显示妊娠期腹腔镜附件手术较开腹手术住院时间短,产科不良事件发生率无明显差异。

单孔腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery,SILS),也称单部位腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS),通过脐部单切口置入操作器械以完成手术,是传统腹腔镜手术的改良方式,创伤小,切口美容效果更好,在各科广泛应用。Chen等[7]回顾性分析64例孕期良性附件肿瘤腹腔镜手术,其中SILS 22例,传统腹腔镜42例,结果显示SILS切口满意度评分较高[(9.1±1.7)分vs.(8.1±1.3)分,P=0.002],但手术时间较长[(69.2±21.0)min vs.(54.7±20.7)min,P=0.020],2组围术期并发症、住院时间及产科结局并无明显差异。现对SILS在妊娠期附件疾病、阑尾炎、胆囊疾病手术中的应用进展进行综述。

1 妊娠期SILS的可行性

1.1 附件手术

妊娠期附件肿物常为黄体囊肿或功能性囊肿,一般在孕16周自行消失,无需手术。Condous等[8]对连续3000例孕14周前的孕妇进行超声监测,以单纯囊肿≥25 mm或任意大小复杂囊肿诊断卵巢囊肿,其中161例诊断166个卵巢囊肿,每4～6周复查超声,直至囊肿消失、需要干预或妊娠结束,结果显示大部分(119/166,71.7%)自然消退,为生理性囊肿,仅24.1%(40/166)持续存在,4.2%(7/166)需要干预,其中4例需要急诊干预。早孕期附件肿物建议保守治疗,妊娠期附件肿块持续至中孕期仍≥10 cm、扭转、破裂、出现严重合并症(如肾积水)、估计分娩梗阻或高度可疑恶性肿瘤时,应行手术[9]。妊娠期子宫增大,附件及肿物更靠近脐部,SILS手术利用脐部单切口处理标本的距离短,操作方便。由于妊娠期手术操作空间较小,既往认为卵巢囊肿的腹腔镜手术通常局限于直径<10 cm的囊肿[10],而SILS手术可以在切除及处理囊肿时轻松地在体外和体内之间切换,最大限度地减少传统腹腔镜治疗大卵巢囊肿的局限性。已有中孕期巨大附件肿物(10～20 cm)成功行SILS的报道[11～13],3篇文献分别报道12例10～20 cm、1例16 cm、1例19 cm妊娠期SILS卵巢囊肿手术,出血量5～50 ml,手术时间25～110 min,均手术顺利,未增加穿刺孔,围术期无并发症,随访至术后1个月均正常妊娠。

研究[7,14]显示,与常规腹腔镜手术相比,妊娠期行SILS附件手术后8 h、24 h疼痛评分低,出院前焦虑自评量表评分低,瘢痕满意度评分高,2组术后血红蛋白下降、围术期并发症、住院费等无明显差异,而手术时间、住院时间是否延长并无统一结论,与术者操作技巧有关。一些回顾性研究[15,16]也证实妊娠期SILS的可行性,这2篇文章报道妊娠期附件手术24例、带蒂浆膜下肌瘤切除术1例(肌瘤变性)、经腹预防性宫颈环扎术2例,围术期无重大并发症,其中2例腹腔镜宫颈环扎因需增加子宫下段的可视性转为常规腹腔镜(分别增加1、2个5 mm穿刺孔),其余均未增加穿刺孔,除1例早产,1例流产,5例失访,其余20例均正常妊娠或分娩。

综上,妊娠期SILS附件手术并未增加产科不良事件风险,围术期并发症少,且伤口更加美观,对于治疗巨大囊肿更有优势。

1.2 阑尾切除术

妊娠期阑尾炎未穿孔的流产率为3%～5%,合并阑尾穿孔的流产率为36%[17]。急性阑尾炎保守治疗无效时应及时手术以避免不良母儿结局。Cho等[18]报道12例妊娠期SILS阑尾切除术,无血管或内脏损伤,3例因阑尾穿孔引流增加5 mm切口,1例需置入2 mm针状器械,2例术后伤口出血或感染,1例术后第1天流产,其余均正常妊娠。Koh等[19]应用Gelport完成2例SILS阑尾切除术,不需要增加穿刺孔或转为常规腹腔镜,妊娠结局满意。

妊娠期SILS阑尾切除术相关研究较少,现有研究表明大部分患者术后妊娠结局满意,仅少数病例增加穿刺孔,术后不良事件发生率较低。

1.3 胆囊疾病

由于妊娠期体重增加和激素变化,可能出现胆结石和沉积物形成[20],导致胆绞痛、急性胆囊炎和胆源性胰腺炎。美国胃肠内镜外科医师协会(Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons,SAGES)指南[4]指出,妊娠各时期均可安全地进行腹腔镜胆囊切除术,手术指征为妊娠期胆绞痛保守治疗无效或反复发作,合并阻塞性黄疸、胆总管结石,严重的合并症如坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊积脓、胆囊周围脓肿并弥漫性腹膜炎等。Topgül等[21]报道1例孕24周因胆源性胰腺炎保守治疗无效行SILS胆囊切除术,术后正常妊娠。

目前关于妊娠期SILS胆囊切除术的研究较少,报道的病例术后妊娠结局均满意,无手术并发症,尚待进一步探索。

2 妊娠期SILS的安全性

多数研究[7,14]表明妊娠期SILS手术时间、术后感染、出血、母儿结局与传统腹腔镜手术并无明显差异,但存在增加穿刺孔或中转开腹的可能,如因盆腔粘连、囊肿过大、视野缺失等必须增加穿刺孔以保证母儿安全。

2.1 创伤小,子宫及胎儿损伤风险低

脐孔为圆锥形,无论孕妇腹部皮下脂肪多厚,脐部的皮下脂肪、神经、血管均较少,由此进入腹腔,切口美观,出血少,术后疼痛轻,术后止痛药物使用少,也有助于缓解焦虑情绪[22];直视下逐层切开脐部切口,可避免传统腹腔镜手术盲目穿刺所导致的腹壁血管和子宫损伤;仅1个腹壁切口,减少trocar数量,减轻对腹壁神经的刺激。关于妊娠期腹腔镜子宫损伤及胎儿丢失鲜有报道,Friedman等[23]报道1例孕21周常规腹腔镜阑尾切除术后流产,术后腹痛不缓解,血象升高,影像学提示羊膜腔内气液平,胎膜破裂而流产。

2.2 取标本安全

传统腹腔镜手术需要3个0.5～1 cm切口,而SILS切口长1.5～2 cm,可方便安全地取出标本。SILS术中会将附件肿物上提至脐部切口保护套处,体外穿刺抽吸囊液,降低标本袋撕裂及囊液漏出率,进而降低切口污染,腹腔污染、粘连及肿瘤种植的风险[7],而且减少对子宫的激惹,缩短手术时间和麻醉时间,降低胎儿呼吸抑制的风险。

2.3 切口疝的预防

SILS切口较传统腹腔镜大,切口疝的风险增加[24]。英国妇科内镜学会(British Society for Gynaecological Endoscopy,BSGE)指南[2]指出,>10 mm的切口发生疝的风险为1%～2%,预防切口疝的方法是连续闭合筋膜。欧洲和美国疝学会指南[25]也指出腹腔镜手术需连续闭合筋膜,开腹手术可采用延迟可吸收或不可吸收缝线连续闭合筋膜以预防切口疝。孕期随着孕周增大,腹壁逐渐变得紧张,妊娠期结缔组织松弛,且阴道分娩时腹压增加,脐疝风险更高,因此妊娠期SILS应在手术操作允许的前提下,尽量缩小脐部切口,可考虑使用延迟可吸收或不可吸收缝线连续闭合筋膜。

2.4 潜在风险

2.4.1 CO2气腹 CO2气腹会对孕妇的呼吸、循环系统产生影响;由于妊娠期血液高凝状态,CO2气腹可使深静脉血栓发生率增加;CO2入血后pH值下降,可能导致胎儿酸中毒;腹腔内压力增高导致子宫胎盘血流量减少,引起胎儿低缺氧。

SAGES指南[4]指出,如手术指征明确,腹腔镜手术在早、中、晚孕期实施都是安全的,建议CO2维持在10～15 mm Hg以维持胎儿-母体灌注和子宫-胎盘血流量。Candiani等[26]在9例妊娠期腹腔镜附件手术中不同时点行阴道超声检查,评估子宫阻力指数、脐动脉搏动指数和胎心率,结果显示子宫阻力指数和脐动脉搏动指数保持不变,胎心率维持在正常范围(120～160次/min),但胎心率在手术过程中逐渐下降。妊娠期SILS在切口外处理标本或取出标本时,可暂时关闭气腹,从而减少CO2对孕妇和胎儿的不良影响[2]。采用悬吊技术行妊娠期无气腹SILS附件手术[27],可以避免CO2对胎儿的不良影响,操作孔不需要防漏气,也提供了更大的操作空间。

2.4.2 能量器械 腹腔镜术中应用能量器械是否增加胎儿风险尚未确定。目前认为,妊娠期双极止血较单极安全,但能量器械止血均会产生一些有毒气体,如CO被吸收,与O2竞争血红蛋白,引起母儿组织缺氧[18]。SILS可以体外缝合创面,减少能量器械使用,从而降低母儿风险。

2.4.3 操作难度大 SILS操作器械和镜头共用同一通道且几乎平行,会导致进入盆腹腔后“操作三角”缺失,操作器械与镜头互相干扰、牵绊、碰撞,干扰镜头画面的稳定性,影响术者对盆腔病变的位置及距离的判定及术中操作[28],因此需要术者具备较高的技术和丰富的经验。使用可弯曲器械和不同长度的器械可以在一定程度上解决这一问题[29]。

3 小结

对于妊娠期手术,与传统三孔腹腔镜相比,SILS具有创伤小、疼痛轻、切口隐蔽美观、符合无瘤原则、降低胎儿酸中毒风险等优势。现有研究表明,两者妊娠结局相近,SILS的可行性和安全性较好,是一种可行甚至更优的妊娠期手术方式。目前关于妊娠期SILS对母儿结局影响的研究仅局限于是否继续妊娠及分娩,缺乏对于胎儿长期影响的观察。国内外现有研究的样本量仍然较少,期待有大规模多中心的前瞻性高质量研究证据进一步证实SILS在妊娠期的应用价值。