末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜在上尿路结石中的应用*

张兆林 谢天朋 江 波 刘佛林 肖日海 袁源湖 邹晓峰 李方志 冷 松 钟秉琨 赖小兵 王晓宁

(赣南医学院第一附属医院泌尿外科,赣州 341000)

软性输尿管镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)因微创、清石效果良好得到广泛应用,已被多个指南推荐为2 cm以下肾结石的一线治疗方案[1～3]。随着新器械的研发和技术的改良,其适应证也在不断拓宽,已有FURL在大负荷肾结石、感染性肾结石中应用的报道[4～6]。输尿管鞘(ureteral access sheath,UAS)可辅助输尿管软镜进入、引流灌注液、降低肾内压[7]。相比于普通的UAS,输尿管吸引鞘可以通过持续吸引更有效地降低肾内压,减少感染性并发症的发生[8]。但上述两种鞘的远端均只能抵达肾盂输尿管连接部,无法进入肾盂及肾盏,吸引效率低,且可能因肾盂输尿管连接部黏膜或结石碎片堵塞鞘的开口,引起肾盂内高压。末端可弯输尿管吸引鞘(flexible terminal suction ureteral access sheath,FTS-UAS)可在输尿管软镜引导下进入肾盂及各肾盏内,从而避免管道堵塞、吸引不足等风险。我院于2022年2～8月采用FTS-UAS联合输尿管软镜治疗上尿路结石75例,效果满意,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组75例,男42例,女33例。年龄19～75岁,(49.2±12.2)岁。体重指数(body mass index,BMI)18.08～29.74,24.08±2.75。腰痛53例,体检行超声或计算机断层扫描(computed tomography,CT)发现结石14例,8例结石梗阻致感染行双J管置入后返院手术。均行泌尿系CT,除11例肾功能不全者外均行静脉尿路造影(intravenous urography,IVU)。肾结石57例,其中单发31例(位于肾盂15例,肾上盏4例,肾中盏5例,肾下盏7例),多发26例(肾盂+肾盏结石10例,2个及以上不同肾盏结石16例,其中主体结石位于肾下盏12例);输尿管上段结石12例;肾结石合并输尿管上段结石6例。左侧31例,右侧36例,双侧8例。结石长径9～35 mm(多发结石或双侧结石者结石长径为所有结石最大径之和),(18.7±5.2)mm,其中40例结石<20 mm,(14.7±2.7)mm;35例结石≥20 mm,(23.2±3.4)mm。结石CT值389～1874 HU,(1052.4±288.6)HU。IVU或CT评估肾积水,无积水23例,轻度35例,中度13例,重度4例。术前中段尿培养阴性57例,阳性18例。尿白细胞阳性或尿培养阳性者术前均行抗生素治疗至转阴。术前留置双J管41例,未置管34例。合并高血压18例,糖尿病8例,冠心病2例,慢性阻塞性肺疾病3例。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级10例,Ⅱ级61例,Ⅲ级4例。

入组标准:肾结石和(或)输尿管上段结石,同期双侧手术者每侧结石均为单发且单侧最大径<20 mm;无手术禁忌证。

排除标准:单纯输尿管中下段结石;术前明确输尿管狭窄、先天畸形、尿流改道;合并上尿路肿瘤。

1.2 治疗方法

FTS-UAS(张家港市华美医疗器械有限公司,苏械注准20172021370)包含鞘及内芯(图1),表面均覆盖亲水涂层,鞘前端10 cm为柔软可弯曲部分,末端为扩大部分,包括2个通道,直通道为输尿管软镜通道,斜通道为负压吸引通道并有侧孔调节吸引压力。

多数采用气管插管全麻,麻醉高危患者采用局麻(术前肌内注射哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg,截石位,奥布卡因凝胶10 ml注入尿道黏膜局部麻醉)。

6/7.5F输尿管硬镜经尿道直视下进入膀胱,如有双J管先拔除。经输尿管开口置入斑马导丝并进镜至输尿管上段,检查并以镜体扩张输尿管,如见输尿管结石予以钬激光(科医人)碎石,较小者钳夹取出,如结石较大,将结石粉碎松动后推回肾盂。留置斑马导丝,在导丝引导下将FTS-UAS置入输尿管上段,根据输尿管条件选择12/14F或11/13F鞘,男性选45 cm长鞘,女性选38 cm短鞘。一次性使用软性输尿管镜(广州瑞派医疗器械有限公司,国械注准20203060683)经FTS-UAS进入输尿管上段,灌注流量控制在50～60 ml/min,软镜直视下引导FTS-UAS进入肾盂,接负压吸引器,设置负压-20～-60 kPa,灌注流量可调节至60～150 ml/min,探查肾盂、肾盏,根据集合系统充盈程度及视野情况调整负压及灌注流量。定位结石,在输尿管软镜引导下将FTS-UAS抵近结石,置入200 μm钬激光光纤,粉末化或碎块化模式碎石,能量选择0.6～1.6 J/5～30 Hz。结石粉碎后经镜鞘间隙吸引取出,较大结石进入鞘内随输尿管软镜后退排出。下盏结石可先用套石篮移至上盏或中盏碎石;如无法套出,将FTS-UAS退至肾盂出口处,输尿管软镜进入下盏寻找结石并粉末化碎石后,再引导FTS-UAS进入下盏冲洗取石。常规留置5F双J管一根,留置尿管,吸引瓶收集结石(图2)。

术后第1天复查肾输尿管膀胱平片(kidney-ureter-bladder,KUB)和(或)CT评估双J管位置及结石清除情况。结石清除定义为结石完全清除或残石<2 mm[9]。复查血常规、肾功能等。术后1天拔除尿管。术后1个月复查KUB或(和)CT,拔除双J管。

2 结果

本组75例均顺利置入FTS-UAS并成功碎石,无输尿管穿孔、撕脱等术中并发症。38例术前预置双J管者和10例未预置者置入12/14F FTS-UAS,其余置入11/13F FTS-UAS。4例局麻,71例全麻。手术时间28～90 min,(58.6±13.6)min。手术前后血红蛋白差值(术后值-术前值)-18～9 g/L,(-3.9±7.3)g/L。均术后第1天拔除尿管。术后住院时间1～5 d,(2.9±1.0)d。

术后并发症5例:1例感染性休克,为56岁女性合并糖尿病,2周前因结石梗阻致发热行双J管置入,碎石术中见部分肾盏积脓,将脓液吸除后碎石,术中亚胺培南西司他丁加强抗感染,术后4 h血压下降(最低70/45 mm Hg),心率增快(最高130次/min),高热(最高39.8℃),寒战,血白细胞、中性粒细胞比例升高(最高28×109/L、93.6%),继续予以亚胺培南西司他丁抗感染、扩容、补液治疗24 h后血压、心率恢复正常,72 h后白细胞、中性粒细胞比例及体温均恢复正常。发热3例,血尿1例,对症治疗后均缓解。

术后第1天结石清除率(stone free rate,SFR)86.7%(65/75),其中结石<20 mm为97.5%(39/40),结石≥20 mm为74.3%(26/35)。8例双侧碎石者结石均清除。10例残石4～10 mm,予以促排石及扩张输尿管药物治疗。术后30天SFR 93.3%(70/75),其中结石<20 mm为97.5%(39/40),结石≥20 mm为88.6%(31/35)。5例残石术后3个月复查KUB或超声或CT,3例结石清除,2例下盏结石残留碎石8 mm、10 mm。

3 讨论

UAS常规用于FURL[9],辅助输尿管软镜进出,减少输尿管损伤,作为引流肾盂内液及结石通道,可降低肾内压和减少感染性并发症的发生[10],但置鞘过程中可能引起输尿管副损伤。Traxer等[11]报道359例FURL中48例(13.4%)严重输尿管肌层损伤,但无输尿管撕脱。周均洪等[12]报道52例FURL,置鞘引起输尿管黏膜撕裂2例,未出现穿孔和撕脱。FTS-UAS表面亲水涂层可减少鞘与输尿管之间的摩擦,便于上镜;前端柔软可弯,可以避免对输尿管形成剪切,如上镜阻力大,可以在软镜直视下引导进鞘,或更换直径更小的鞘。本组75例均无输尿管损伤。

普通UAS或输尿管吸引鞘留置位置均在肾盂输尿管连接部处或其下1～2 cm处[13]。Xu等[14]采用普通UAS行FURL治疗上尿路结石296例,其中26例双侧结石行分期手术,共322次手术,术后发热达13.4%(43/322),尿脓毒症0.6%(2/322)。Zhu等[13]比较输尿管吸引鞘和普通UAS行FURL治疗肾结石各165例,术后发热发生率分别为5.5%(9/165)和13.9%(23/165)(P=0.009),尿脓毒症发生率分别为1.8%(3/165)和6.7%(11/165)(P=0.029),输尿管吸引鞘组均低于普通UAS组,显示负压吸引的优势。FTS-UAS可进入肾盂、肾盏中,避免肾盂输尿管连接部处黏膜或结石碎片堵塞鞘口引起肾盂内高压,而过高的肾盂内压会导致肾盂静脉反流,引起发热、脓毒血症、感染性休克等并发症[15];联合负压吸引可以及时将灌注液吸出,维持较低的肾内压,通过侧孔实时主动调整吸力,避免过度吸引或吸引不足;碎石过程中产生的结石碎片、脓苔、脓性分泌物均可及时吸出,降低炎性物质吸收入血引起的感染性并发症。本组并发症发生率6.7%(5/75),其中发热4.0%(3/75),感染性休克1.3%(1/75)。本组1例术后感染性休克,该患者合并糖尿病,结石梗阻并感染,术中见肾盏积脓。对于此类患者,应积极控制血糖,加强抗感染,术中保持肾盂内低压,及时终止手术,减少毒素入血。

将结石粉碎后自行排石,通过套石篮或取石钳取出较大碎石,是FURL清石的基本原理[16]。FTS-UAS前端可由软镜引导抵近结石,激光碎石后粉末样结石经镜鞘间隙排出,较大结石碎片进入鞘内后通过加强负压及灌注即可随软镜撤退排出,类似于经皮肾镜取石原理[17],可以提高取石效率和SFR,缩短手术时间,还可以减少或避免套石篮的使用,减少对黏膜的损伤。对于负荷较大的结石,碎石过程中产生的大量粉末和碎石会影响术野,同时结石碎片沉积会覆盖后方结石,导致结石遗漏,降低SFR。FTS-UAS可以及时冲出粉末及碎石,保持清晰视野,并显露后方结石进行碎石,提高SFR;视野欠佳时还可以增加灌注保持清晰术野,同时提高负压及时将灌注液吸出,维持肾盂内低压。本组平均手术时间58.6 min,术后第1天和30天SFR分别为86.7%(65/75)和93.3%(70/75)。徐桂彬等[18]报道单中心使用不同类型软镜和普通UAS治疗10 413例上尿路结石,手术时间75～112 min,SFR 87%～93%。Zhu等[13]比较输尿管吸引鞘和普通UAS行FURL治疗肾结石各165例,手术时间分别为49.7 min和57.0 min,术后第1天SFR分别为82.4%和71.5%,术后30天SFR分别为88.8%和82.9%。

FURL是2 cm以下肾结石的一线治疗方式,在2 cm以上结石中可作为经皮肾镜取石术的安全有效的替代方案[19]。Fayad等[20]比较经皮肾镜取石术和FURL治疗2 cm以上肾结石,SFR分别为78.3%(47/60)和72.1%(44/61)(P=0.42)。金志波等[21]报道FURL治疗2～4 cm肾结石SFR为65.0%(26/40)。本组2 cm及以上结石术后第1天和30天SFR分别为74.3%(26/35)和88.6%(31/35)。我们认为FTS-UAS联合输尿管软镜可作为2 cm以上结石安全有效的手术方式。

输尿管软镜手术常规在全麻或腰麻下施行,对全麻或腰麻风险高的患者,可选择局麻[22]。本组4例麻醉高危患者行局麻手术,均耐受良好。FTS-UAS前端可抵近结石,可在保持清晰视野的同时减少灌注量,从而降低肾盂内压,负压吸引可进一步降低肾盂内压,减少术中肾盂内高压引起的疼痛,从而完成局麻手术。

结合本组75例经验,我们体会:①术前留置输尿管支架有利于提高输尿管鞘置入成功率[23]。本组均成功置鞘,但预置双J管者中大管径(12/14F)FTS-UAS置入比例更高[92.7%(38/41)vs.29.4%(10/34)]。对于结石负荷较大、双侧上尿路结石患者,我们仍主张预置双J管扩张输尿管,尽量放置大管径FTS-UAS。②置鞘过程中避免使用暴力,如置入困难,可使用软镜引导直视下进鞘。对于盏颈口较小无法置入FTS-UAS者,可将FTS-UAS远端贴近肾盏口,利用软镜中液体灌注和FTS-UAS吸引形成循环将盏内结石粉碎后吸出。③碎石过程中间断退出软镜,避免碎石块堵塞镜鞘间隙导致肾盂内高压。④感染性结石先在低灌注下碎石,结石粉碎满意后提高灌注和负压清石;对于肾盏积脓者,在低灌注高负压下吸出脓液,脓液吸净后碎石。⑤本组8例同期双侧FURL,我们选择每侧结石均为单发且单侧最大径<2 cm者施行同期双侧手术,术前均预置双J管,术后均完全清石。Yang等[24]报道同期双侧FURL治疗上尿路结石,术后4周SFR达86.4%(76/88),认为同期双侧FURL安全可行,尤其适合3 cm以下结石。我们认为同期双侧FURL可作为双侧上尿路结石的治疗方法,但应严格筛选病例。⑥肾下盏结石处理仍比较棘手。本组随访3个月,仍有2例结石残留,均为肾下盏结石患者,末端可弯曲的输尿管鞘仍可能无法达到所有肾盏。

综上所述,末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石安全、可行,但需要更大宗病例研究证实。