目标性后腹腔镜与常规后腹腔镜肾上腺切除术的比较*

谢 程 支运来 孙方浒 耿 申 吉振帅 张鹏程 蔡成宽

(徐州医科大学附属连云港医院 连云港市第一人民医院泌尿外科,连云港 222061)

腹腔镜肾上腺手术现已成为外科治疗肾上腺疾病的“金标准”[1]。后腹腔途径因对腹内脏器干扰较少,在泌尿外科广泛应用。随着技术的进展,腹腔镜肾上腺手术过程已经规范化,除腹壁的切口较小之外,在腹壁下操作与开放手术几乎一样,层层分离,到达目标,完成手术,故其腹壁下损伤并未减少。为进一步减少损伤,我们设计了目标性后腹腔镜手术,利用特制腹腔镜,游离出1条直达目标器官的操作通道,再根据目标器官的具体情况,扩大术野,从而完成目标器官的相关操作。经过初步应用,我们体会目标性后腹腔镜手术可有效减少组织分离损伤,美容效果较好[2]。本研究回顾性分析2015年7月～2022年12月我科135例手术治疗肾上腺良性肿瘤的临床资料,其中65例行目标性后腹腔镜手术(目标组),70例行常规后腹腔镜(常规组),探讨目标性后腹腔镜肾上腺切除术的优势,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究135例,男67例,女68例。年龄18～69岁,中位数42岁。BMI 18.2～31.3,平均23.7。87例因头晕、头痛、四肢乏力等就诊,48例无症状体检B超或CT发现肾上腺占位。术前CT或MRI示单发肾上腺肿瘤,左侧62例,右侧73例。肿瘤直径1.4～6.0 cm,(3.0±0.9)cm。临床诊断:肾上腺皮质腺瘤103例(原发性醛固酮症62例,皮质醇症12例,无功能腺瘤29例),嗜铬细胞瘤15例,髓质脂肪瘤7例,囊肿3例,肾上腺皮质增生7例。术前详细与患者及家属沟通目标性后腹腔镜和常规后腹腔镜的利弊,根据患者及家属意愿选择手术方式:目标性后腹腔肾上腺切除术65例(目标组),常规后腹腔镜肾上腺切除术70例(常规组)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较

病例选择标准:①单侧肾上腺肿瘤,且肿瘤包膜完整,无周围浸润;②肿瘤直径≤6 cm;③BMI<30.0;④美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。

1.2 方法

2组均由腹腔镜手术经验丰富的同一术者完成。所有患者行血常规、血凝常规、电解质、肝肾功能以及内分泌检验(包括血浆皮质醇、醛固酮、尿香草扁桃酸等)。术前诊断为嗜铬细胞瘤的患者常规使用酚苄明降压2周,血压控制在100～140/60～80 mm Hg,心率控制在90次/min以下,术前静脉扩容3 d。术前诊断原发性醛固酮瘤、皮质醇增多患者服用螺内酯、氯化钾纠正电解质紊乱。

1.2.1 目标组 气管插管全麻,健侧卧位,抬高腰桥。第12肋下腋中线与腋后线之间,做长约1.2 cm横行切口。B超定位肾上腺肿瘤,B超引导下用18G穿刺针或气腹针向肾上腺肿瘤方向进针,至肾上腺肿瘤包膜处。如果术中B超探查肾上腺肿瘤存在困难,B超引导下将穿刺针或气腹针穿刺至肾上极后外侧表面。边注射美蓝溶液边退针至皮下(每退出1 cm,注入稀释至0.5 mg/ml的美蓝溶液0.5 ml),退出穿刺针。采用闭合穿刺法[3]进入腹膜后腔:沿切口插入气腹针至腹膜后间隙,注气使腹膜后间隙扩大,沿穿刺针方向穿入12 mm trocar。气腹压力保持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放入侧视式0°腹腔镜(带有一个直径6 mm工作通道)。腹腔镜下可见后腹腔间隙的脂肪组织在气腹压力下呈岛样分布,其间为半透明的结缔组织相连,直视下找到美蓝标记(图1),切断少许半透明的结缔组织,分离出的间隙能通过套管即可。沿美蓝标记向深处推进套管,至Gerota筋膜,打开一小孔,腹腔镜穿过并继续向前分离推进直至肾上腺肿瘤表面。如果沿标记进镜至肾上极后上方,于肾上极上方的脂肪组织中分离找到肾上腺及肿瘤,形成1条从后腹壁至肾上腺的腹膜后腔操作通道(图2)。在肾上腺层面根据肿瘤大小个性化设计术野(图3),沿肿瘤表面分离,切除病损肾上腺。或者分离肾上腺的内下方,找到肾上腺中央静脉,上三重夹后切断之,继续沿肾上腺包膜分离至完全游离肾上腺。如果发现操作困难,可增加穿刺孔辅助。穿刺孔位于A点后内侧约5 cm 第12肋下1～3 cm,置入5 mm trocar。如果仍有操作困难,把腹腔镜头退至腹壁下,向内侧沿腹壁内侧面向内侧略分离,于腋中线肋缘下置入1枚5 mm或10 mm trocar。然后适当扩大隧道,以满足多个操作杆的操作需要。切下标本放入标本袋内取出。放置1根切口引流管后退出各trocar。关闭切口。

图1 人工标记引导分离操作 图2 形成腹壁下至肾上腺的“隧道” 图3 根据肾上腺肿瘤个性化设计手术野

1.2.2 常规组 手术步骤见《泌尿外科手术学》[4],简述如下:健侧卧位,升高腰桥。分别于腋后线第12肋缘下、腋中线髂嵴上2 cm及腋前肋缘下做皮肤切口并置入10、10、5 mm trocar。层层分离后腹腔内组织,显露肾上腺区,找到肾上腺及瘤体,分离切除肿瘤或肾上腺。用标本袋内取出标本。放置1根切口引流管后退出各trocar。

1.3 观察指标

手术时间(从开始切皮到缝合结束的时间)、术中出血量(根据纱布块数量及吸引器中血量估计)、切口长度(标尺测量各穿刺孔长度之和)、术后胃肠功能恢复时间、术后引流量、术后引流时间(拔管标准:未见新增引流液)、术后住院时间(出院标准:生命体征平稳,引流管拔除,肾上腺功能基本正常)、术后24 h疼痛语言等级评定量表(Verbal Rating Scale,VRS)等。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术均顺利完成,无中转开放手术,无并发症发生。目标组13例1个穿刺孔完成手术,43例2个穿刺孔完成手术,9例3个穿刺孔完成手术,平均穿刺孔1.9个。目标组手术时间明显长于常规后腹腔组,术中出血量、手术切口长度、术后疼痛评分、术后引流量及术后住院时间均明显优于常规组(P<0.05)。2组术后胃肠功能恢复时间、术后引流时间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。术后病理均与术前诊断一致。135例术后随访3～19个月,平均11个月,无复发和并发症发生。

表2 2组术中、术后指标比较

3 讨论

3.1 常规后腹腔镜和单孔后腹腔镜的局限性

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已基本取代开放手术,操作过程也已规范化[5～7]。在常规后腹腔镜手术中,由于肾上腺位置较深,需先建立后腹腔间隙,根据后腹腔的固有解剖标志逐层扩开向深处游离至目标器官。在此过程中,部分患者需要清除部分脂肪组织,以减少分离操作时后腹腔组织对术野的干扰,并减少对周围组织脏器的意外伤[8,9]。后腹腔内的这一分离操作过程与开放手术是相同的,所以会产生同样的损伤及并发症。

单孔腹腔镜技术是将腹腔镜所需的多个体表穿刺操作孔汇集于一个,进一步减小手术创伤,从而实现“无瘢痕”的手术效果[10]。单孔后腹腔镜肾上腺切除术具有常规后腹腔镜一样的安全性[11～13]。单孔后腹腔镜虽减少体表穿刺操作孔,但其在后腹腔内的分离操作与常规后腹腔镜未见区别,对后腹腔间隙的分离损伤及手术并发症未见减少。

3.2 目标性后腹腔的手术设计

我们在后腹腔镜肾上腺切除术中体会,从后腹壁下至肾上腺的分离过程,目的是建立一个到达目标器官的术野。当达到目标器官时,分离等操作便集中于目标器官,当目标器官较小如一些小的肾上腺腺瘤仅需要很小的操作术野便可完成手术,而在此过程中很大一部分人工后腹腔间隙便失去了作用。在长期临床实践中,我们体会肿瘤大小和位置的不同对术野的要求也不同[8]。

我们利用特制腹腔镜,根据人工后腹腔间隙的特点[14],游离出1条直达目标器官的操作通道,再根据目标器官的具体情况,扩大术野,动态增加穿刺孔,从而完成目标器官的相关操作,将之称为“目标性后腹腔镜”。经过初步应用,我们体会目标性后腹腔镜组织分离少,美容效果好。

3.3 目标性后腹腔镜手术的优势

目标性后腹腔镜手术具有以下优势:①术中出血量及术后引流量较常规后腹腔镜明显减少。目标性后腹腔较常规后腹腔更直接到达目标器官,减少对腹壁及后腹腔组织的分离操作,减少手术过程中的分离损伤。②手术切口长度较短,美容效果好。目标性后腹腔镜组平均1.9个穿刺孔,减少穿刺孔,降低相关的套管损伤如出血、疼痛等风险,缩短手术切口长度,患者对手术美容效果较为满意。③患者术后疼痛评分降低。患者疼痛轻,对镇痛药物的需求低,有助于患者术后恢复[15],从而缩短住院时间。

目标性后腹腔镜手术可以更直接地到达目标器官,减少手术通路的分离,理论上可以缩短手术时间,但目标组手术时间却明显长于常规组,我们分析原因如下:①目标术野空间较小,器械容易碰撞干扰;②术中腔镜视野易受超声刀、脂肪、出血等影响,影响手术效率;③常规及加长腹腔镜操作器械不能完全满足手术需求。

3.4 目标性后腹腔手术注意事项

①于肋缘下腋后线处穿刺,此处到达肾上腺或肾上极表面距离较短,可以避开腹膜,以防意外伤;②由于trocar的穿刺方向与穿刺针的方向有一定的差异,以及CO2气腹产生的解剖改变,腹腔镜置入后可能出现人工标记丢失,一般于腹壁下向前上方略分离,便可找到人工标记;③穿刺针可采用气腹针,便于B超定位,且针芯钝性弹出可起到保护作用;④单孔单通道腹腔镜下分离出1条隧道,大小供腔镜及套管通过即可。操作过程中,在半透明的脂肪岛之间的连接组织处分离切断能有效避免意外伤;⑤术中根据需求动态增加穿刺孔,及时扩大术野。相信随着技术的进步、手术器械的改进,手术时间将进一步缩短。

综上所述,目标性后腹腔肾上切除术具有可行性与安全性,手术创伤小,美容效果明显,患者术后恢复快,住院时间短,但手术时间较长,需要技术及器械的改进。