内镜下圈套器冷切除与热切除治疗结直肠息肉的疗效及不良反应分析

顾丽娟 王丽君 尹春艳

【摘要】  目的    对比内镜下圈套器冷切除与热切除治疗结直肠息肉的临床疗效及不良反应發生情况。方法    选取2020年1月—2021年6月昆明市呈贡区人民医院收治的结直肠息肉患者62例为研究对象，按照摸球法将其分成观察组（n=31）与对照组（n=31），对照组采用圈套器热切除（HSP）治疗，观察组采用圈套器冷切除（CSP）治疗。对比2组一次性完整切除率、手术时间及并发症发生情况。结果    观察组一次性完整切除率为96.77%，对照组一次性完整切除率为90.32%，无明显差异（P>0.05）；观察组手术时间为（242.39±8.62）s，对照组手术时间为（313.54±9.47）s，差异显著（P<0.05）；观察组并发症发生率为6.45%，对照组并发症发生率为29.03%，差异显著（P<0.05）。结论    内镜下圈套器冷切除与热切除治疗结直肠息肉均有较高的息肉一次性完整切除率，但前者能够缩短手术时间，降低并发症发生率。

【关键词】  结直肠息肉；内镜；圈套器；冷切除；热切除；临床疗效；不良反应

中图分类号：R574        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）07-0067-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.022

结直肠息肉在我国具有较高的发病率，易引起多种并发症，被视为癌变前兆，临床多采用手术方式进行治疗，充分切除病灶部位息肉，预防结直肠发生癌变[1]。传统开腹手术对机体损伤性较大，虽然可将息肉彻底切除，但术后易引起感染等并发症，不利于患者恢复。随着医疗技术的发展，内镜下切除方式逐渐取代传统开腹手术，具有微创、简单、高效等优势，结直肠息肉可在内镜辅助下被彻底清除[2]。内镜下切除包括多种方式，以息肉形态、数量、大小为依据进行选择，圈套器热切除（HSP）属于较为常用的术式，在圈套器辅助下，利用电烧灼方式将息肉切除，其高频电流可作用于病灶部位小血管，促进小血管收缩，起到良好的止血效果；但HSP高频电所产生的热辐射会对周围正常组织造成损伤，影响治疗效果。圈套器冷切除（CSP）无需通过高频电，可直接在圈套器辅助下切除息肉，由于不需要进行电凝及黏膜下注射，可使手术操作简便化[3]。本研究进一步对比分析了内镜下圈套器冷切除与热切除治疗结直肠息肉的临床疗效及不良反应，汇报如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    研究对象选自2020年1月—2021年6月昆明市呈贡区人民医院收治的结直肠息肉患者，共计62例，按照摸球法分成观察组（31例）与对照组（31例）。观察组男17例，女14例，年龄43～71岁，平均年龄（56.89±6.74）岁，息肉长径5～9 mm，平均（7.62±1.24）mm，单发性息肉19例，多发性息肉12例，结直肠息肉类型：浅表隆起型11例，隆起型20例（无蒂型8例，有蒂型5例，亚蒂型7例）；对照组男16例、女15例，年龄45～72岁，平均年龄（57.18±6.82）岁，息肉长径4～9 mm，平均（7.48±1.26）mm，单发性息肉21例，多发性息肉10例，结直肠息肉类型：浅表隆起型9例，隆起型22例（无蒂型10例，有蒂型6例，亚蒂型6例）。2组基线资料差异不明显（P>0.05），可以进行对比研究。本次研究经医学伦理会批准后进行。

1.2    纳入与排除标准    纳入标准：（1）经结肠镜检查确诊为结直肠息肉，且行手术治疗；（2）患者临床基本资料齐全，具备手术指征；（3）患者知情同意。排除标准：（1）合并免疫功能病变，凝血功能障碍者；（2）合并心、肝、肾等重要器器质性病变者；（3）伴严重慢性疾病或恶性肿瘤者；（4）腹部存在创伤或有手术史者；（5）合并其他类型息肉疾病者。

1.3    方法    手术前对2组患者胃肠道状况进行检查，手术前1 d控制饮食，以低纤维、少渣食物为主。在进行内镜操作前4～6 h给予2～3 L聚乙二醇电解质散[舒泰神（北京）生物制药股份有限公司，国药准字H20040034]，250 mL/10 min，需在2 h内用完；在此过程中，密切观察患者生理状况，若发现腹部出现不适、胀痛等状况，可调整药物服用速度甚至暂停用药，当症状缓后恢复用药，直至患者排出大便呈清水状；若患者无法一次性承受大剂量聚乙二醇电解质散，可分多次使用，于内镜检查前一日晚上给予一半剂量，于手术当天4～6 h前给予服用另一半药物。口服西甲硅油（江苏汉斯通药业有限公司，国药准字H20170002），以便减少气泡，避免对息肉检查产生影响，必要时可使用开塞露，帮助患者排空肠道。在进行息肉切除前给予丙泊酚（扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20073642）及舒芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20203712）静脉麻醉，经鼻吸氧，对患者脉搏、血压、血氧饱和度进行密切监测。

对照组采用HSP进行治疗，在确定息肉位置、大小、形态后，将生理氯化钠溶液采用黏膜下注射注入部分息肉中，将热圈套器（德国爱博VIO200S高频电刀，ENDO CUTIQ模式）从活检孔道送入，功率调整为35～40 W、通电凝切混合模式，完整套取息肉，收紧后上提病变部位，使其远离肠壁并注入气体，以避免黏膜下层被圈套。电凝后电切切除息肉，确认所有息肉彻底切除后，对黏膜缺损进行彻底冲洗，并仔细观察黏膜边缘，防止残留、穿孔、出血状况的发生。若创面存在渗血情况，用配制好的去甲肾上腺素冰生理氯化钠溶液对创面进行冲洗，若渗血较为严重，可用钛夹或高频电凝进行止血，避免术后迟发穿孔。若存在残留息肉组织，再次使用活检钳或圈套器对残留边缘进行切除。

观察组采用CSP进行治疗，对息肉位置进行观察后，根据息肉位置将内镜进行调整，以便于操作。采用冷圈套器（一次性息肉切除器，常州久虹，產品编号：JHY-SD-23-230-30-A1）套取病灶部位及边缘2～3 mm的正常组织，收紧圈套器，将圈套向肠壁方向下压，不需要将息肉提起，将息肉及周围组织直接进行机械性切除，借助内镜钳道回收标本。对创面进行仔细观察，如果发现残存息肉组织，则采用相同方法再次进行切除，若渗血明显，则使用生理盐水对创面进行冲洗，根据创面情况使用金属夹夹闭。

手术结束后2组患者均卧床休息，术后24 h内禁食，24 h后以冷流饮食为主，并给予适量补液，采用酚磺乙胺（山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H37021034）静脉滴注，0.5 g/次，1次/d，密切观察患者临床症状，行腹部X线片检查，同时观察患者大便颜色，以判断恢复情况。

1.4    观察指标    （1）在手术过程中观察2组患者息肉一次性完整切除情况，并进行记录。（2）统计2组患者手术操作时间。（3）比较2组并发症发生情况，包括术后出血、腹部不适、穿孔等。

1.5    统计学方法    以SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组一次性完整切除率对比    在一次性完整切除率上，观察组与对照组比较无明显统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2    2组手术时间对比    与对照组比较，观察组手术时间明显更短（P<0.05），见表2。

2.3    2组并发症发生情况对比    与对照组比较，观察组并发症总发生率更低（P<0.05），见表3。

3    讨论

结直肠癌在我国恶性肿瘤发病率中处于较高水平，近年来，该病发病率呈现出逐年上升与年轻化的趋势。有研究表明，结直肠癌与结直肠息肉密切相关[4]。结直肠息肉发病机制较为复杂，与遗传、环境、生活习惯及肠道慢性炎症刺激等相关，如不及时治疗，很容易导致病情恶化，引起息肉癌变。因此，需将息肉完整切除，并保持病理标本完整性，为后期治疗提供可靠依据[5]。

结直肠息肉可分为凹陷型、平坦型及隆起型，而隆起型又包括带蒂、亚蒂、无蒂等类型，临床多采用手术切除方式治疗该疾病，传统开腹手术不利于患者术后恢复，现已逐渐被内镜下切除等微创手术方式所取代[6]。一般情况下，若患者息肉直径在3 mm及以下，可采用普通活检钳方式一次性完整切除，而4～9 cm息肉若采用活检钳，需扩大咬除范围，使活动性出血风险增加。HSP利用高频电生成热量，病变细胞及组织在热量作用下变性切除，具有较好的治疗效果；但HSP轴向与纵向的热传导缺乏均一性，易损伤周围正常组织细胞，引起热损伤并发症及迟发性出血，在电凝作用下黏膜下固有肌层受损，使患者出现迟发穿孔、腹部疼痛及不适等症状，影响预后。CSP操作方法相较于HSP更为简单，无须与电源相连接，直接利用圈套器等简单器械将息肉收紧、切除，无需经热量灼烧，可充分减轻对病变组织病理学评价的影响[7]。

CSP适用于无可疑恶性证据的结直肠息肉，而存在恶性病变可能性的息肉则可能受手术影响，导致高级别腺瘤检测存在误差性，可采用内镜黏膜下层剥离术、内镜下黏膜切除术及HSP等切除，以便获得更多的黏膜下层组织，利于病理学评估[8]。吴利娟等[9]通过对365例患者进行研究，发现CSP组息肉完整切除率与HSP组相比无明显差异。本研究中，观察组一次性完整切除率与对照组比较无明显统计学差异（P>0.05），提示CSP与HSP均具有较高的息肉完整切除率。黄应爽等[10]通过对160例患者进行研究，发现CSP息肉切除时间平均为（7.68±1.64）s，HSP组息肉切除时间平均为（8.30±1.75）s，CSP组切除时间较HSP组明显更短。本研究中，观察组手术时间与对照组比较，前者明显更短（P<0.05），提示CSP可使手术时间缩短。究其原因是HSP需连接高频电，选择适宜的切除模式，利用电刀进行息肉切除，延长观察时间，增加操作步骤，因此手术时间较长。

迟发性出血通常难以及时发现，无法进行预测，导致延误最佳治疗时机，易引发大量出血，患者因失血量过大出现昏迷、休克等状况，严重时甚至对生命安全造成威胁。若患者腹部发生出血，因血迹附着于肠道中，导致手术视野变差，内镜难以从肠道中判断病灶情况，如果为多发性息肉，则因创面较多，无法准确判断出血点，延长止血时间。因此应选择适宜手术方式，以降低术后并发症发生率。有研究指出，患者黏膜下正常血管组织极易因长时间灼烧或电凝过深而大量遭受损伤，由于电凝术治疗后所形成的伤口为烧灼伤口，病灶部位正常组织细胞会出现变性情况，甚至造成组织细胞坏死，随着时间的推移，手术伤口继续扩大，导致穿孔、迟发性出血等并发症的出现。CSP避免电凝灼烧，主要通过机械切割方式清除结直肠息肉，对病灶周围正常组织损伤较小，细胞变性坏死发生率降低，加速伤口愈合，促进患者恢复，有助于缩短住院时间。本研究中，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。究其原因是HSP因高电频产生的热量会对正常组织造成损伤，电流强度大、通电时间长，加之手术操作相对复杂，在圈套过程中可能存在一定差错，进一步加大并发症发生风险；CSP可有效避免电流对患者腹部造成损伤，术中出血多为毛细血管出血，不易引起较为严重的后果，加之手术视野清晰，病灶部位明确，可及时对创面进行止血，有效预防术后出血、穿孔等并发症的出现。

综上所述，内镜下圈套器冷切除与热切除均可提高息肉一次性完整切除率，但与热切除相比，结直肠息肉患者采用冷切除可缩短手术时间，对预防并发症具有积极意义，值得临床借鉴。

参考文献

[1]    方海明，王业流，李玥，等.改良的圈套器行内镜黏膜下剥离术切除结直肠息肉及黏膜下肿瘤的疗效评价[J].中国内镜杂志，2017，23（2）：1-5.

[2]    竺添雨，孔弘伟，殷清华，等.结直肠息肉内镜下黏膜切除术（EMR）与圈套高频电凝电切术的治疗效果对比及分析[J].当代医学，2020，26（10）：22-24.

[3]    刘婧，卢静怡，杨兰芳，等.内镜下冷圈套器和热圈套器切除结直肠小息肉疗效和安全性研究的Meta分析[J].中国内镜杂志，2020，26（11）：1-7.

[4]    陳湘，黄思霖，陈继华，等.圈套器冷切除术在治疗胃息肉中安全性与有效性的回顾性队列研究[J].现代消化及介入诊疗，2019，24（12）：1374-1378.

[5]    周志，范丽萍，杨波.273例结直肠息肉结肠镜检漏诊因素分析[J].现代临床医学，2018，44（2）：131-132，135.

[6]    林庆伟，黄立贤，施长伟.冷热圈套器内镜下黏膜切除术对直径6～10 mm结直肠息肉的疗效及安全性比较[J].中国现代药物应用，2021，15（15）：31-33.

[7]    吴杰雯，高飞，何西，等.三种圈套器切除术治疗结直肠小息肉的疗效分析[J].上海医学，2019，42（2）：92-96.

[8]    樊荣荣，范彩霞，范艳明，等.内镜下黏膜切除术和圈套器冷切除术治疗结肠息肉效果对比分析[J].基层医学论坛，2021，25（7）：933-935.

[9]    吴利娟，田笑笑，金建军，等.冷圈套与热圈套器切除结直肠4～9 mm息肉的随机对照研究[J].中国实用医刊，2019，46（23）：44-48.

[10]    黄应爽，王泽军，樊秀琴.圈套器冷、热切除术治疗长径6～9 mm结直肠亚蒂息肉对比观察[J].浙江实用医学，2020，25（4）：278-279.

（收稿日期：2022-12-13）