某市城镇职工门诊统筹政策实施的效果分析

于姗姗, 宋 岩, 杜 燕

(1新疆医科大学第四附属医院, 2新疆维吾尔自治区中医药研究院, 乌鲁木齐 830000)

我国医保患者目前均面临门诊保障尤其是普通门诊保障需求日益增加的现状。实施更高水平的门诊统筹是完善基本医疗保险制度的必然要求,也是共享经济发展的必然要求[1]。张小娟等[2]的研究发现,职工医保实施门诊统筹后门诊服务利用次数减少,支出增加,住院率下降,但患者均次住院费用增加;朱凤梅等[3]的研究显示,职工医保门诊统筹后,门诊服务利用次数和支出增加,住院服务利用和支出减少。本研究中,该市于2017年1月1日起开始实施城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策,目的是为了更好地解决门诊就诊患者就诊负担,更大程度上解决门诊患者日益增长的医疗需求。基于此,本研究对该市门诊统筹政策实施前(2015-2016年)和门诊统筹政策实施后(2017-2018年)的相关数据进行分析,为后期门诊统筹政策的调整和起付线、封顶线的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源本研究数据来源于该市医疗保障事业发展中心提供的2015-2018年连续四年的全年数据,为保证数据的可信度和准确性,剔除资料不全、数据异常样本,最终获得2 597家不同级别医疗机构、5 471 096例城镇职工医保患者就诊数据(包含基本情况及费用构成等)。

2 结果

2.1 一般情况5 471 096例城镇职工医保人员的平均年龄为(49.63±15.76)岁,男性2 164 021例,占总人数的39.55%,女性3 307 075例,占总人数的60.45%。2015-2016年与2017-2018年相比,城镇职工医保人员在平均年龄、性别构成方面的差异有统计学意义(P<0.001),见表1。

表1 一般情况

2.2 门诊统筹政策实施前后不同年龄段就诊人次变化情况该市门诊统筹政策实施后,2017-2018年城镇职工患者的就诊次数明显增加,普通门诊和住院的增幅程度分别为22.14%及3.52%,普通门诊就诊人次的增幅大于住院人次的增幅;普通门诊的就诊人次随着年龄的增加,增幅程度逐渐升高,住院人次随着年龄的增加增幅降低。其中,≤40岁的城镇职工医保患者在门诊统筹政策实施后门诊就诊人次增幅仅为0.19%,住院人次增幅为9.91%;41～59岁的城镇职工医保患者在门诊统筹政策实施后门诊就诊人次增幅为23.98%,住院人次增幅为7.85%;≥60岁的城镇职工医保患者在门诊统筹政策实施后门诊就诊人次增幅为57.10%,住院人次增幅为-2.71%,见表2。

表2 门诊统筹政策实施前后不同年龄段参保人员门诊、住院就诊增幅变化情况/人次

2.3 门诊统筹政策实施前后费用变化情况普通门诊患者2015-2016年总费用、化验费、检查费及药品费用的中位数低于2017-2018年,差异均有统计学意义(P<0.001);个人自付、治疗费的中位数高于2017-2018年,差异均有统计学意义(P<0.001)。住院患者2015-2016年总费用、统筹费用、个人自付费用、化验费、检查费、床位费、麻醉费、手术费、护理费的中位数低于2017-2018年,差异均有统计学意义(P<0.001);治疗费、药品费用、材料费及其他费用高于2017-2018年,差异均有统计学意义(P<0.001),见表3。

表3 门诊统筹政策实施前后门诊及住院费用分布/[M(Q25,Q75),元]

2.4 门诊统筹政策实施前后不同年龄段参保人员均次费用变化情况门诊统筹实施后,普通门诊及住院患者2017-2018年各年龄段的均次费用相对于2015-2016年均有所增加,≤40岁增加幅度均大于其他年龄组,见表4。

表4 不同年龄段参保人员人均门诊及住院费用/元

3 讨论

门诊统筹充分发挥医保基金“互助共济,风险共担”的功能,既可以盘活个人账户,减少医保资金的沉淀,又能减轻患者的就医负担,还满足了城镇职工患者门诊医疗需求,提高了医疗服务资源的使用效率[4]。从研究结果看,门诊统筹政策的实施,确实刺激了更多的门诊就医行为,普通门诊就诊人次比政策实施前增长22.14%。研究表明,门诊医疗服务和住院医疗服务具有一定的“替代性”[5],门诊保障水平的提高也会影响住院服务的使用。通过提高门诊保障水平,引导患者早发现早治疗,有利于提高患者的健康水平,还可以减少小病当做大病治疗或者小病拖成大病治疗,节省住院医疗花费,降低患者负担。

本研究中,2017-2018年,不同年龄段的城镇职工医保患者普通门诊就医人次增幅是22.14%,远远大于住院人次增幅(3.52%)。说明城镇职工医保患者在选择就医方式时,由于可以使用门诊统筹报销部分医疗费用,更加愿意通过门诊检查、治疗解决就医需求。门诊统筹政策实施前,人均普通门诊均次费用为120元,2017年门诊统筹政策实施后,2017-2018年人均普通门诊均次费用为140元。虽然门诊就医人次和均次费用都有所增加,但住院人次增幅和住院均次费用增幅均小于普通门诊,总体上节约了医保费用总支出。

本研究结果显示,门诊统筹政策实施以来,参保患者的门诊就诊人次增幅较大,住院就诊人次增幅有所减缓,尤其是≥60岁的老年患者,普通门诊就诊人次增幅为57.10%,住院人次增幅为-2.71%。这类人群年龄大,患有慢性病、基础疾病多,可能会多次、反复在门诊就医,如果没有门诊报销的政策,可能就会选择住院治疗。门诊统筹政策实施后,这类患者首次出现了住院人次负增长,说明门诊统筹政策可以提升参保患者的门诊服务利用率,降低住院增长幅度[6-7]。

只有统筹全盘,设置更为科学的待遇保障水平,合理满足参保人的医疗诉求和门诊负担减轻需求,才能规避道德风险,切实保证医保基金安全、高效的使用[8]。在门诊统筹起步阶段,报销比例和封顶线不宜过低,既可以为损失较大的疾病费用提供保障,也可以保障个人账户向门诊统筹的顺利转轨,但同时也应留有“余地”[9]。适度将提升门诊统筹水平与弱化个人账户相结合,将降低起付线与提高封顶线相同步,逐步扩大受益面、提高保障水平[10]。

人口年龄结构对医保基金的收支有深刻影响,从不同生命周期来看,年轻群体是医保基金的净贡献者,年长群体是医保基金的净消耗者。从OECD国家来看,65岁以上人群人均医疗花费是65岁以下人群人均医疗花费的2.7～4.8倍[11]。随着我国老龄化程度的加深,医保基金支付压力凸显,配套的医保政策需要根据老龄化进程做出相应的调整[12]。本研究中,老年人群受门诊统筹的影响更大,对于门诊医疗服务的需求也更高,应当适度将门诊统筹政策向老年人群倾斜。尤其是在门诊慢特病限额使用完后,可以更大程度的保障老年人群的门诊就医需求,切实提升患者获得感。

提高门诊保障水平后,门诊医疗需求进一步得到满足,但由于门诊疾病种类众多、病情复杂等原因,可能会给医保基金监管带来不小的压力。因此,需要加强对门诊医疗行为和医疗费用的监督管理[13]。将门诊医疗服务纳入定点医药机构服务协议管理,将门诊医疗费用纳入医保智能监控范围,充分运用大数据等手段实现智能监控疑点数据的早发现、早反馈、早处理,保证医保基金的安全、合理使用。

家庭共济保障是对门诊共济保障的有力补充,为了保证职工医保和居民医保两个参保群体之间的公平,更为了未来二者并轨、最终实现基本医保制度的“一元制”,现在有必要探索城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹,且应与职工医保的支付比例相近。