中医推拿及其联合疗法治疗膝骨性关节炎的网状meta分析

卢旭昇, 王 程, 古来撒尔·艾克拜尔, 摆 雪, 沈明球, 刘俊昌,3

(1新疆医科大学附属中医医院; 2新疆维吾尔自治区中医药研究院; 3新疆医科大学中医学院, 乌鲁木齐 830000)

膝骨性关节炎( Knee osteoarthritis,KOA) 是一种慢性关节退行性病变,据研究显示我国中老年人有症状性KOA累积发生率为8.5%[1],发病率随着年龄的增加而上升,严重时可导致残疾,对患者的生活质量产生严重影响,对患者整个家庭和社会造成巨大的经济负担[2]。目前对于KOA的治疗主要通过药物和非药物疗法治疗缓解疼痛和改善关节功能,严重者手术治疗[3-4]。手术治疗费用相对较高,部分患者有心理负担;药物治疗一般给予口服镇痛药、软骨组织保护药,长期使用会引发不良反应和药物依赖性[5],故许多KOA患者在西医治疗的同时也会寻求中医治疗。临床大量证据表明,中医药在预防和治疗KOA方面具有一定优势[6],但不同治疗方案疗效有所不同,本研究采用网状Meta分析方法,分析比较推拿及中医特色疗法联合方案治疗KOA的疗效,探究各治疗方案差异性,以期为临床实践提供循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略通过计算机检索中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP)中文数据库及PubMed、The Cochrane Library外文数据库,检索时间为建库至2022年08月,语言仅限于中文和英文。中文检索词“推拿or按摩”and“膝骨性关节炎”;英文检索词“Tuina or massage” and “knee osteoarthritis”。

1.2 文献纳入标准与排除标准纳入标准:研究类型为包含中医推拿的中医联合类疗法治疗膝骨性关节炎相关的临床随机对照试(Randomized clinical trial,RCT);文献中有明确的KOA中西医诊断标准,不受年龄、种族、性别、病程等限制;治疗组采用包含推拿联合其他疗法的治疗方案;对照组采用其他中西医治疗方案;结局指标为治疗膝骨性关节炎有效率,且文献有明确的有效性评价标准。排除标准:重复发表的文章;综述、会议论文、经验总结、病例报告、动物实验等;非医学期刊。

1.3 文献筛选和资料提取使用EndNote 9.3软件进行文献管理,由2名研究者根据纳入和排除标准筛选文献,按预先设定好的数据提取表独立提取数据资料,资料提取完成后进行交叉核对,对有异议的内容通过讨论达成共识或交由第三位研究者判定。资料提取内容包括:标题、第一作者、发表年份、样本量、性别组成、平均年龄、病程、诊断标准、干预措施、疗程、疗效评价标准、结局指标数据及偏倚风险评价的相关要素。

1.4 文献质量评价标准由两名研究者独立分别按照Cochrane协作网提供的“偏倚风险评估工具”进行评价,见表1。

1.5 统计学处理运用Cochrane协作网提供的Revman5.3统计软件对纳入文献进行偏倚风险评价;采用Stata 16.0进行网状Meta分析,首先将三臂实验拆分成所有可能组合的两臂研究进行分析,对每一种治疗方案进行两两配对的直接比较,绘制网络图,然后进行网状meta分析。由于结局指标为二分类变量,运用比值比(Odd radio,OR)和95%置信区间(Confidence interval,CI)来评价不同治疗方案疗效,绘制一致性检验图。通过制作比较-校正漏斗图,评价文献是否存在小样本效应,最后运用Stata 16.0频率学框架,迭代50 000次,绘制18种治疗方案累积概率排序图。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果检索出各数据库文献2 603篇,Endnote 9.3软件排重后获得文献1 352篇,经阅读标题、摘要复筛获得文献1 085篇,再次通过阅读全文筛查,最终纳入文献46篇,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征共纳入46篇RCT文献,其中45篇中文文献,1篇英文文献[7],中文文献中29篇科技核心,2篇北大核心[8-9],5篇双核心文章,9篇非核心文章。2篇为三臂实验[10-11],其余均为双臂实验,共涉及KOA患者4 571例,包含18种治疗方案,为简洁表述,将18种治疗方案分别给予编码,见表2。所有研究均有明确的KOA诊断标准,组间年龄、性别、疗程等比较差异无统计学意义,见表3。

表2 18种治疗方案代码

表3 纳入文献的基本情况/例

2.3 纳入文献的方法质量学评价46篇文献分组方式均提及“随机”,28篇明确说明通过“随机数字表”或“计算机随机数字”法产生随机序列分组,2篇提及使用随机信封法和3篇文献通过随机抽签法进行分组。根据Cochrane协作网提供的Revman5.3软件对纳入文献进行偏倚风险评估结果见图2、3。

图2 纳入文献风险偏倚分析

图3 纳入文献风险图

2.4 网状meta分析的结果

2.4.1 网络证据图 46项RCT研究均报告了总有效率,经网状meta分析18种治疗方案可形成153个两两比较,其中包含29个直接比较和124个间接比较。如图4网络证据图所示,点与点间形成的实线、虚线共计29条,表明2种治疗方案有直接比较证据,点与点间有124条无实线、虚线连接则表明无直接比较证据,实线相关的治疗方案可形成闭合研究,线条越粗即表明两两比较的研究数目越多,节点越大,则表明此治疗方案的研究样本量越大。

图4 治疗膝骨性关节炎18种措施有效率网状关系图

2.4.2 一致性检测 检测结果显示,14种治疗方案形成了10个三边形环(如:F-H-R)和3个4边环(如:A-F-G-R)。以上述三边形环为例,说明46个原始研究的比较措施中,既有推拿+温针灸VS推拿+温针灸+中药外治,又有推拿+温针灸VS推拿+西药,以及推拿+西药VS推拿+温针灸+中药外治,故形成三边形环,四边形环形成原理与此同理。对各闭合结论进行一致性进行检测,结果显示ROR接近1,且95%CI下线均为1,说明一致性较好,见图5。

图5 一致性检验结果图

2.4.3 小样本效应检测 大部分分散点位于漏斗图的中上部,较均匀分布于中线两侧,校正辅助线与中线夹角接近垂直,提示存在发表偏倚和存在小样本事件,见图6。

图6 比较—校正漏斗图

2.4.4 有效率的网状meta分析结果 18种干预方案之间形成153个两两比较,其中48个差异有统计学意义。以A为公共参照对象结果显示B、E、I、Q、R与A比较差异无统计学意义,其他治疗措施均优于A;在联合类治疗方案中除方案H治疗效果明显优于O治疗效果外,其他联合方案治疗效果与O相比差异均无统计学意义。在包含2种干预措施的治疗方案C、D、E、F、I、L、M、N、O中,除方案N治疗疗效优于L、I方案,M疗效优于I、F且差异有统计学意义,其余两两之间比较差异均无统计学意义;在包含3种及3种以上干预措施的联合治疗方案G、H、J、K、P、Q中,除方案Q治疗效果劣于H治疗方案,其余方案治疗效果比较差异无统计学意义;18种干预方案治疗优良率见表4。

表4 各种治疗方案治疗膝骨性关节炎有效性的网状分析结果

2.4.5 累计概率排序图 基于Stata频率学框架,迭代50 000次,通过比较不同干预方案治疗KOA的有效性,运用Stata绘制累积概率排序图,结果显示18种治疗方案的疗效排序为推拿+温针灸+中药外治>推拿+中药外治+康复治疗>推拿+普通针刺+中药内服>推拿+针刀>推拿+普通针刺+西药>推拿+中药内服>推拿+温针灸+中药内服>推拿+艾灸>推拿+中药外治>推拿+电针>推拿+温针灸>推拿+康复治疗>推拿+普通针刺>推拿+中药外治+中药内服+康复治疗>推拿+西药>温针灸>推拿>西药,见图7。

注:大写字母 A～R分别代表18种治疗措施: A为西药,B为推拿,C为推拿+电针,D为推拿+艾灸,E为推拿+康复治疗,F为推拿+温针灸,G为推拿+温针灸+中药内服,H为推拿+温针灸+中药外治,I为推拿+西药,J为推拿+普通针刺+西药,K为推拿+普通针刺+中药内服,L为推拿+普通针刺,M为推拿+针刀,N为推拿+中药内服,O为推拿+中药外治,P为推拿+中药外治+康复治疗,Q为推拿+中药外治+中药内服+康复治疗,R为温针灸。

3 讨论

KOA为一种严重慢性退行性疾病,属中医学“痹证”、“痿证”范畴。中医骨伤科临床诊疗指南中提出KOA总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗[53]。中医传统非药物治疗作为一种辅助治疗手段,能够改善肢体运动功能、平衡功能和日常生活质量[54],如针灸、推拿可有效缓解膝关节疼痛引起的功能障碍[55-57],国际骨关节炎研究学会指南推荐将太极拳作为KOA的一线治疗[58],《膝骨关节炎中医诊疗指南 ( 2020 年版) 》中明确强推荐手法、针刺、艾灸、针刀、中药外用、运动管理等措施辩证治疗[4]。目前临床KOA治疗方案呈现多元化,现有临床研究多为2种治疗方案的单一比较,且多种治疗方案间缺乏直接比较的证据。

本研究针对46个研究中18种治疗方案进行网状meta分析,研究结果显示在各治疗方案中单一治疗方案之间、包含2种干预措施的治疗方案之间以及包含3种以上的干预措施的治疗方案之间疗效相当。如以温针灸、推拿、西药为主的单一治疗方案临床疗效差异无统计学意义;在包含西药、针刀、普通针刺、电针、温针灸、艾灸、中药内服、中药外治、康复治疗的联合治疗方案中,仅推拿联合针刀疗效优于其联合温针灸或西药,推拿联合中药内服疗效优于其联合普通针刺或西药,其余推拿结合任意一项治疗方案的疗效比较差异均无统计学意义;且当推拿联合上述2项以上的治疗手段时,推拿+温针灸+中药外治优于推拿+中药外治+中药内治+康复治疗,且差异具有统计学意义,其余各治疗方案最终临床疗效比较差异均无统计学意义。

本研究在网状meta分析结论的基础上,结合累积概率排序结果发现:推拿+温针灸与温针灸、推拿之间疗效差异具有统计学意义,与温针灸、推拿、西药单一治疗方案相比,联合类治疗方案均具有更好的临床疗效优势,结合既往研究本研究进一步证实了KOA联合类治疗方案的疗效优于单一疗法方案[59]。另外在包含2种及以上的治疗方案中,推拿+中药外治+温针灸>推拿+中药外治、推拿+温针灸,推拿+普通针刺+西药>推拿+普通针刺、推拿+西药,推拿+中药内服+普通针刺>推拿+中药内服、推拿+普通针刺,推拿+中药外治+康复治疗>推拿+中药外治,差异均有统计学意义,提示3种及3种以上干预措施的疗效优于包含2种干预措施的治疗方案。然而临床治疗方案选择过程中并非干预措施叠加越多疗效越好,本研究中推拿+中药内服、推拿+中药外治、推拿+康复治疗及推拿+中药外治+中药内治+康复治疗疗效比较差异无统计学意义。

膝痹可因外感风寒湿邪,导致气血阻塞、经络失养、寒气凝滞,进而造成关节疼痛、酸胀和麻木不适等。临床使用推拿治疗可以有效缓解疼痛、酸胀,温针灸可明显改善膝关节冷痛,采用独活、伸筋草、海风藤等中药外敷同样能够有效改善膝关节疼痛、肿胀的症状。本研究累积概率排序图中推拿+温针灸+中药外治方案的曲线下面积位居第一,证实了此项治疗组合的科学性。

本研究尚存在一些局限性:首先,不能证实所有评估的干预措施的有效性;其次,本研究纳入的治疗方案较多,由于中医疗法的多样性,涵盖了中药不同类型和剂量,针灸推拿的作用部位、频次和程度等指标可能会导致发表偏倚,对结果造成影响。

综上所述,多种治疗措施的综合治疗可以更好地改善KOA的症状,在临床中医师可优先考虑应用推拿+温针灸+中药外敷的治疗方案,同时也可根据患者情况在众多中医联合治疗方案中进行选择。