基于“火郁发之”理论辨治湿热型轮状病毒性肠炎∗

高 慧，战俊邑，王 伟，曹志群△

1 山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014； 2 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；3 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论篇》，指火热之邪被郁遏于内，当发而越之，以返其自然本性［1］，适用于因火热壅闭于内不得出而导致的各种疾病。轮状病毒性肠炎（rotavirus viral enteritis，RVE）发生于6～24 月龄婴幼儿［2］。该病除呕吐、非血性腹泻和发热等典型症状外，严重者可发生高渗性脱水、惊厥和电解质紊乱，进而导致死亡［3］。小儿为纯阳之体，外感六淫后易从火化，故外感泄泻多以热病居多，属于“火郁”范畴。本文依据“火郁发之”理论阐释外感引发的湿热型RVE的症状特点及葛根芩连汤治疗该病的辨治方法。

1 RVE中医证候分析

温邪是中医学外邪之一，包括六淫中风热、暑热、湿热、燥热、疠气和温毒。温邪致病的共同特点是从外界侵入人体，所致病证均具有发病急、传变快、易化燥伤阴的特点。如湿热病邪多见于夏末秋初，病位以脾胃为主，主要表现为身热不扬、恶寒身重、头痛如裹、胸脘痞闷、舌苔白腻等邪遏卫、气分的症状。起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长；如暑热病邪，即在夏季盛暑的气候条件下形成的一种温邪。其炎热之性较一般温邪为甚，发病初起即表现为壮热、大汗、头晕、面赤、心烦口渴、脉洪大等阳明气分证候。在病变发展过程中易耗气伤津，致病时常兼夹湿邪；疠气所致病证繁多，证候各异，但都具有强烈的传染性和流行性，病情严重，变化迅速。轮状病毒具有传染性、流行性、季节性的特点，且发病迅速，传变较快，易化燥伤阴，与温邪致病特点极为相似，其所导致的RVE亦可归属于温病范畴。

临床上RVE 常见证型有湿热证、寒湿证、伤食证和脾虚证，而又以湿热证最为常见。《湿热论》记载：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”［4］病机十九条中指出：“暴注下迫，皆属于热。”小儿脏腑娇嫩，具有“脾常不足”的生理特点，若护养不当，伤于饮食，脾伤则运化不及，易酝酿生湿。若外感温邪，传变入里，与里湿相合，湿性黏腻，阻滞中焦气机运行，郁而化火，暴注下迫则为湿热泻，症见水样或蛋花样便，其味臭秽；邪热夹湿上攻于胃，胃气上逆则出现恶心、呕吐；外邪与人体正气交争，卫表失和则发热，兼见口渴喜饮，食欲不振，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫；治以清散肠热、化湿止利的葛根芩连汤。小儿肺脏娇嫩，腠理不固，秋冬季节易感风寒之邪，与里湿相合，困遏脾阳，运化不及则为寒湿泻，出现稀便或水样便，或夹泡沫，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕、咳嗽等表证，舌淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红；治以解表温里、运脾化湿的藿香正气散或五加减正气散。邪束机表，郁而不发，入里化热，亦可出现湿热泻的症状。小儿脾常不足，喂养不当易损伤脾胃，脾胃升降失司，水谷不化，精微不布，清浊不分，混杂而下则为伤食泻，症见大便质稀，夹有乳糜或食物残渣，气味酸臭，伴有腹胀、呕吐，嗳气味酸腐，便前腹痛，便后缓解，兼见不思乳食、夜卧不安，舌苔厚腻、微黄，脉滑实，指纹滞，治以消食化滞的肥儿丸或保和丸。若小儿久病迁延不愈，脾胃愈虚，则为脾虚泻。症见大便溏薄，色淡，不臭，常食后即泻，伴有面色萎黄，神疲倦怠，形体消瘦，舌淡、苔白，脉缓弱，指纹淡，治以健脾益气、渗湿止泻的参苓白术散，可酌情加入解表、散寒、清热之品。

2 “火郁发之”理法分析

《黄帝内经》中“火郁”指的是心郁。心属火，为阳脏，其性主明；心主血脉，其性主通。若心气不舒，情志内伤，运化之气太过或不及导致心之特性受到抑制，则发为火郁。《医碥》曰：“郁者，滞而不通也，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作，一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。”［5］郁病的发生多由于气机受阻，升降失调，故郁而化热，火邪内生。除情志因素外，外感六淫、饮食不节、劳逸过度等凡是可以影响气机升降出入障碍的因素皆为火郁的病因。正如刘河间所言：“六气皆从火化……五志所伤皆化为热”，而“发之”为其治则。仲景倡导以“解表发汗”来解除火郁之象。《伤寒论》中“火郁”的病因分为两种情况。其一，郁而化火。如第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”［6］36寒邪郁闭过重，致使阳气内郁化热，内扰胸中而出现“烦躁”。方中重用麻黄，与生姜配伍峻猛发汗；生石膏清透郁热；炙甘草配伍大枣和中扶正，以资汗源。上药合用，使邪外出，郁热得除。其二，火邪内陷于局部无所出。如第76 条：“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”［6］43因“汗、吐、下”等误治之后，热邪因此内陷于胸膈，热郁胸膈，扰乱心神，治以清宣郁热的栀子豉汤。又如第34 条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”［6］36桂枝证当汗反下，表证不解，阳气趋表抗邪，故“脉促”。误下后引部分表热内陷大肠，肺与大肠相表里，大肠内热上迫于肺，肺气不利而作喘；肠热外蒸于表，津液外泄而汗出，治以发散郁热的葛根芩连汤。

张介宾认为：“发，发越也……故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”［7］由此观之，“火郁”的治法在于“因势利导”，调动人体的正气，顺应开泄之性，引邪外出，从而使气机升降出入复常，达到新的平衡状态。如外感寒邪，阳气被束，导致火郁者，宜解表散寒；湿邪黏滞下趋，易阻滞气机，湿遏阳郁而致湿热内生者，宜清热利湿，分消走泄；气郁者宜畅达情志；血瘀者宜活血化瘀；食郁者宜消食导滞；正气虚弱者宜扶正；火郁于肝者，宜疏肝解郁；若过食生冷，脾阳被遏，郁而化火者，宜升阳散火，使清阳升、热自清、火郁揭。

3 葛根芩连汤的辨证应用

葛根芩连汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”［6］36外邪侵袭人体表现出桂枝证，本应发汗发表，调和营卫，不汗而下，是为误治，故曰：“反下”。误下后部分表热内陷于肠腑，导致肠腑气血郁滞，郁而化火，传导失司而成利。《素问·至真要大论篇》中指出：“暴注下迫，皆属于热。”肺与大肠相表里，肠热上蒸于肺，肺气不降而作喘；肠热外蒸于表，津液外泄故汗出。《伤寒论·平脉法》言：“脉来去数，时一止复来这，名曰促。”表邪入里，正气抗争，尚有驱邪外出之势，故表现为“脉促”，治当解表清热。RVE 因外感温邪，传变入里，与里湿相合，湿性黏腻，阻滞中焦气机运行，郁而化火，火邪内陷于肠腑无所出，故而暴注下迫。其症状、病机传变与《伤寒论》中的葛根芩连汤证颇为相似，故运用葛根芩连汤异病同治，发散郁热、化湿止利，可消除“火郁”之因，故可轴运轮转，阴阳趋向平和。

葛根芩连汤组方：葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两；上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。方中葛根用量最大，为君药。《长沙药解》云：“性甘、辛，性凉，入足阳明胃经。解经气之壅遏，清胃腑之燥热，达郁迫而止利，降冲逆而定喘。”［8］可见葛根可解表热、清肠腑郁热以止利。方中黄芩《本草经解》云：“气平，味苦，无毒。主诸热，黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。”方中黄连《名医别录》云：“主治五脏冷热，久下泄澼、脓血、止消渴、大惊，除水。”［9］黄芩、黄连用量相当，二者配伍，清解郁热，治热利，共为臣药。炙甘草用量最少，甘缓和中，调和诸药，共为佐使药。四药合用，一清一散，一升一降，气机畅达，故小儿湿热泻在表之郁热可解，在里之郁热可平。

葛根芩连汤具有表里双解、清热化湿、泻火解毒、凉血活血、发散郁火的功效，广泛应用于临床，可用于治疗儿科、消化道、上呼吸道、神经系统、心血管、妇科、免疫系统等疾病［10］。王军仓用葛根芩连汤治疗以湿热、郁热为主的小儿胃炎、鼻窦炎、盗汗、口疮收效甚佳［11］。黄汝芹等［12］认为，葛根芩连汤具有清热止利，凉血解毒的功效，对放射性肠炎急性期的治疗具有良好的疗效。付巍［13］基于“火郁发之”原理运用葛根芩连汤治疗热重于湿的急性化脓性扁桃体炎疗效显著。丁元庆［14］认为葛根芩连汤清热利湿，畅利气机，可以用来治疗湿热证头痛。

现代药理研究表明，葛根芩连汤具有抗菌、抗炎、解热、祛痰、降血糖等作用［15］。葛根的主要活性成分为异黄酮类化合物葛根素，可通过抑制相关致炎因子或炎症介质的产生，达到抗菌抗炎作用［16］；黄芩中的黄酮类化合物可降低炎性介质释放，抑制急性炎症反应，黄芩苷具有抗氧化、抗菌、抗炎的功效，可提高机体的免疫功能［17-19］。黄连主要的活性成分小檗碱，具有抗菌、抗炎、抗病毒等药理作用［20］。可有效缓解小儿发热、呕吐、腹痛、腹泻等症状。甘草具有抗炎、抗病毒、抗菌的作用。赵益等研究表明，葛根与黄芩、黄连等配伍能显著提升肠炎模型大鼠结肠组织损伤指数。

4 典型病例

案 李某，男，1 岁半，2020 年10 月14 日初诊。患儿吐泻伴高热两日余。患儿两日前因受凉后出现吐泻，大便日十行，水样便，如蛋花状，泻下急迫量多，呈喷射状，其味臭秽，肠鸣音亢进。每日呕吐5 次左右，呕吐物为胃内容物。发热无汗，最高体温39.2 ℃，物理降温，热势未退。现症见：便次增多，蛋花样便，呕吐，发热，鼻流清涕，咽部微红，口唇干。纳呆，寐差，烦躁，口渴多饮，小便黄，量少。舌红，苔黄腻，指纹色紫。患儿足月顺产，母乳加饭喂养，无家族遗传病史及其他传染病史。辅助检查：大便轮状病毒分离阳性。西医诊断：轮状病毒性肠炎。中医诊断：泄泻病，湿热蕴肠，表里同病。治则：清热燥湿，解表固肠。药物组成：葛根9 g，黄连3 g，黄芩3 g，炒山药6 g，焦三仙各6 g，陈皮3 g，砂仁1 g，木香1 g，炒白扁豆9 g，甘草3 g。3剂，水煎服，每日1剂，每日4次温服。

2020 年10 月17 日复诊：患儿发热已退，大便日1 行，成型，质可，纳好转，寐可，精神状态良好，上方继服3剂巩固疗效，嘱3日后复查大便轮状病毒分离试验。3 日后电话回访患儿痊愈，大便轮状病毒分离阴性。

按小儿脾常不足，此案小儿食用了不洁食物，且时属夏秋之交，夏伤于暑，湿遏伏于体内，小儿不耐寒热，因外感寒邪而诱发，外邪蕴郁脾胃，脾失健运，胃失和降，清浊不分，合污而下而成泄泻；肠道传化失司，气机运行不畅，郁而化火，湿热交蒸，故泻下急迫，如蛋花状，其味臭秽；水走肠间，故肠鸣音亢进；邪热夹湿上攻于胃，胃气上逆则出现呕吐；外邪与人体正气交争，卫表失和则发热，口渴喜饮，纳呆，小便黄，量少，舌红，苔黄腻，指纹色紫均为湿热内蕴之象。本案属于湿热蕴肠，表里同病，本方中葛根芩连汤清热止利，解表散寒；加健脾利湿药和消食导滞药，诸药合用可使气机畅达，表解热消。

5 小结

RVE 以腹泻、发热为主要临床表现，中医学多参照泄泻、温病论治。该病中医辨证以湿热证为主，因外感温邪，传变入里，与里湿相合，湿性黏腻，阻滞中焦气机运行，郁而化火，火邪内陷于肠腑无所出，故而暴注下迫。其症状、病机传变，与《伤寒论》中的葛根芩连汤证颇为相似，临床治疗应根据具体情况因势利导，审因辨证，以“发之”为基本治疗原则，解郁散火，畅达气机，消除“火郁”之因，从而使机体处于阴平阳秘的状态。