国家级名中医孙伟正治疗急性淋巴细胞白血病经验∗

王金环，王 瑞，孙伟正△

1 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040； 2 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）为淋巴细胞前体细胞克隆增生所致的血液系统恶性肿瘤，淋巴细胞异常生长或异常分化破坏了血液系统正常造血［1］，致使全血细胞减少，表现为贫血、发热、出血及肝脾淋巴结肿大。急性淋巴细胞白血病在所有白血病中发病率约为15%，在急性白血病中发病率约为30%～40%，该病多见于儿童期和青春期，目前儿童ALL 的五年生存率在90%以上［2］，但成人ALL 若不及时有效治疗，平均生存期在3 个月左右，预后极差［3］。现代医学治疗方案主要以诱导缓解治疗、化疗、造血干细胞移植以及支持治疗为主。但毒副反应较重，很多患者无法耐受［4］。

中医学将ALL 归属于“急髓毒”范畴［5］。其主要证候特点为发热、乏力、出血及瘰疬、癥积等。ALL与古籍中描述的“热劳、急劳”相似［6］。《圣济总录》曰：“急劳之病，其证与热劳相似。”又曰：“热劳之证，心神烦躁，面赤，眼涩，唇焦，身体壮热，烦渴不止……日渐羸瘦者是也。”这与ALL 出现的发热、贫血、身痛、高热以及衰竭症状极为相似［7］。西医疗法中大量化学药物耗伤正气、破坏人体平衡。而中医药疗法可以充分发挥其优势，对抗化疗副作用，防治化疗过程中药物引起的严重骨髓抑制［8］，改善症状、减轻痛苦、提高患者生存质量，并具有减毒增效，安全性较高等优点。

孙伟正，国家级名老中医，博士研究生导师，国务院特殊津贴获得者，国家中医药管理局血液病重点专科学科学术带头人。孙伟正教授临证治疗血液系统疾病五十余年，造诣极深，精专补益肝肾之说，辨证审慎，疗效甚彰，经验丰富。孙伟正教授在多年临床诊疗经验的基础上总结其发病过程为先天禀赋不足或后天失养，感染热毒、瘟毒，或药毒伤正，耗气耗血，煎灼津液，以致正气亏虚，毒邪侵髓，气阴两虚。治疗当以养阴益气扶正为主，佐以清热解毒以攻邪。自创验方济世饮作为治疗急性淋巴细胞白血病的基础方，临床收效甚佳，笔者随师临证，颇有感悟，故总结经验以探讨。

1 All正气亏虚，毒邪侵髓的发病机理

1.1 本于正虚，发于邪入，耗气伤津，气阴两伤孙伟正教授认为本病的病机关键在正虚，虽由外感邪毒诱发所致者，但不能将其归于实证与外感证之属。《类经·疾病类》载：“必内有所伤，然后外邪得以入之。”《金匮要略》载：“若五脏元真通畅，人即安和。”《黄帝内经》载：“风雨寒暑不得虚，邪不能独伤人。”这些论述均强调了疾病的发生发展与正气虚弱关系最为密切。而“邪毒侵髓”是指白血病的发生与外界病毒感染、物理射线、化学药品毒性相关［9］。然而，正气亏虚为白血病发生的先决条件，若正气充足，虚邪贼风自当无由入脏腑。ALL 的发生可总结为表里正气皆虚，毒邪或从表入，损伤脏腑，伏于骨髓而发病，或从内发，耗伤脏腑经络，侵及骨髓而发病。ALL 患者初期往往毒热内盛，耗伤津液；中期邪正交争，耗伤正气；晚期正气已亏，营阴亦竭［10］，在各个阶段均耗伤人体气阴，故气阴两伤贯穿病程始终。

1.2 病机发展过程孙伟正教授将其发病总结为以下几种情况：1）先天禀赋虚弱，感受热毒、瘟毒，伏于机体深部，蕴于骨髓之中，骨髓受袭，邪毒外发，热灼阴血，灼伤营血则见烦躁、高热，迫血旺行，血不归经，则见出血、鼻衄、齿衄。2）或情志过极，郁怒伤肝，忧思伤脾，肝脾亏虚，均可导致气滞血阻，气血瘀滞；酒食不节，脾胃失调，健运失常，湿浊内生，凝结成痰；气滞痰阻，瘀血内结，气、血、痰互相搏，日久成积则见瘰疬、瘿瘤，邪气进一步耗气伤阴，攻陷骨髓。3）药毒伤正，白血病化疗期间峻药攻伐，化疗药物常造成骨髓抑制，阴血伤，骨髓损，新血难生而贫血［11］。邪毒浸淫骨髓，水枯则不胜火，故发热，热伤于络而出血。毒性火热秽浊，易耗气伤阴，损伤正气，卫表不固，邪毒再趁虚而入，所以病情反复，沉痼难解［12］。

2 All邪正交争，此消彼长的发病特点

白血病的发展过程中，虚实常相互转化，正邪交争贯穿始终［13］。正如《医述》所云：“若正气转盛，邪气渐去，则病情缓解；若正气转败，邪毒势强，则病情恶化。”故辨明各阶段邪正之盛衰，标本之虚实，依势扶正祛邪尤为重要，还应注意参合患者体质，不能拘泥于病变过程［14］。

孙伟正教授认为，ALL 的发病主要分为三个阶段。1）邪盛期：邪毒内侵，营阴受劫，煎灼津血，则见发热甚则如狂、面赤头痛，或见出血；邪毒化热，耗气伤阴则出现气阴两虚的表现，本时期虽邪气亢盛，但人体正气仍有抗邪之力，故以清热解毒，活血化瘀法治疗很难取得较好的效果，应以益气养阴为主酌加黄芪、白术等药物益气扶正，鼓动正气以抗邪。2）邪盛正虚期：久病迁延难愈，累及肝肾真阴。肾阴亏虚，腰腑失养，则腰酸膝软；肝阴不足，目失所养，则见视物昏花；阴不制阳，虚热内生，则发低热，甚者伤及血络则鼻衄、皮肤紫斑。本时期其病理性质以虚为主，但也并非纯虚证，若以大补气血为法，常收效甚微，甚则多数患者病情急转直下。ALL 并非纯虚或纯实之证，治疗时也不能单纯采用扶正或祛邪的方法［15］，应在益气养阴，补益肝肾的同时，兼以解毒化瘀。3）正虚期：毒蕴骨髓，久之耗伤气阴，气不摄血而出血，伏邪未清，耗伤心气，鼓动无力，血不上荣则乏力、头晕、心悸、面白、阴虚生热则潮热、盗汗、手足心热。气血不运，日久成积，则肝、脾、淋巴结肿大。本时期多见于ALL 诱导缓解治疗后峻药克伐，耗酌阴精，正气损伤，体质虚弱的患者［16］。治疗时应以补养气阴为主，扶正与祛邪相结合，调节机体免疫，调整机体气血阴阳的盛衰，恢复人体正气以抗邪［17］。

3 All辨治体会与经典方药

3.1 治疗难点本病虽以正虚为本，治疗时却不能一味呆补，过用补药，否则犯虚虚实实之弊，产生痰湿、瘀血等病理产物，阻碍气血运行，瘀滞脏腑［18］。本病局部表现为实，整体为虚。扶正则虑碍邪，攻邪又恐伤正，颇难施药，须辨别邪正关系，攻补适当。谨遵邪衰宜补，邪实当清法则，养精益气，折其邪火［19］。

3.2 经典方药孙伟正教授在几十年的临证治疗中，发现ALL 的各阶段均有气阴两虚的表现，结合其基本病机，以养阴益气扶正为主，以清热解毒攻邪为原则，创立了治疗ALL 的经典验方济世饮，临床效果突出。济世饮由西洋参、天门冬、五味子、生甘草、猪苓、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草、白蔹、浙贝母、土茯苓、夏枯草、生薏米、陈皮、茯苓、黄芪、当归、炙鳖甲等药物组成。方中西洋参、天门冬、五味子，共奏生津敛汗、益气养阴之效。生甘草、猪苓、白花蛇舌草、龙葵其药理学作用均有调节机体免疫之效，ALL 细胞本身来源于免疫细胞，ALL 患者长期处于免疫失调状态［20］。脏腑失调，正虚邪伏，骨髓损伤，治疗应调动机体免疫功能，使脏腑气血调和，以求正盛邪退。ALL 属血液系统恶性肿瘤，故加半枝莲、白蔹、土茯苓、浙贝母等抗肿瘤药物祛邪解毒。研究表明，浙贝母可诱导白血病细胞凋亡，逆转白血病多重耐药［20］。重用黄芪、当归补养气血以资化源。夏枯草、炙鳖甲针软坚散结。全方攻补兼施，共奏益气养阴，解毒散结之功。若自汗加浮小麦、糯稻根益气敛汗；若阴虚、手足心热加地骨皮、银柴胡；热盛神昏者可另服安宫牛黄丸或紫雪丹。3.3 支持治疗 另外孙伟正教授在临床上非常重视对患者进行支持治疗。对合并贫血严重者，急以输血治疗；合并感染者，合理使用抗生素治疗；血小板减少有出血倾向者，急以输血小板治疗；粒细胞缺乏者，可选用粒细胞集落刺激因子保证患者生存状态较好，使其有机会得到中西医结合系统治疗，免于化疗相关性死亡，提高治疗有效率。

4 典型病例

案 吕某，女，59岁。2019年9月1日就诊。1月前出现无诱因之乏力，心慌，气短，发热，腹胀，为求中西医结合治疗来诊。刻下乏力，头晕，心慌，气短，胸闷，口渴喜饮，发热，自汗，痰核瘰疬，面色少华，纳差，大便秘，舌红少苔，脉弦数。查体示：颔下、颈前、腋下、腹股沟等处淋巴结肿大，表面光滑，胸骨压痛阳性。白细胞（white blood cell，WBC）：228.81×109/L，红细胞（red blood cell，RBC）：1.46×1012/L，血 小 板（blood platelet，PLT）：73×109/L，血红蛋白（hemoglobin，HGB）：49 g/L。骨穿示：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞系明显增多，原幼样淋巴细胞占73.5%。西医诊断：急性淋巴细胞白血病；中医诊断：急髓毒——气阴两虚。治以养阴益气，散结消癥。予济世饮加七叶一枝花10 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。同时予西药羟基脲、别嘌醇片、碳酸氢钠片治疗。

2019年9月7日二诊：患者乏力、发热明显缓解，WBC：112.01×109/L，RBC：2.82×1012/L，PLT：86×109/L，HGB： 91g/L，上方加党参15 g 以益气扶正，加当归20 g 以养血生血。7 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年9月14日三诊：患者一般状态较前明显改善，食欲增强，饮食量增多，WBC：5.62×109/L，RBC：3.02×1012/L，PLT：93×109/L，HGB：98 g/L，中药予上方加赤芍12 g 以活血化瘀，加山豆根15 g 以解毒祛邪，加砂仁10 g、薏苡仁10 g 以调和脾胃。14 剂，水煎分服。配合口服碳酸氢钠、别嘌醇、碱化水化，嘱患者多饮水，清淡饮食，忌食熟食及生冷寒凉饮食。

2019年9月28日四诊：患者自诉精神状态自觉如常人，无发热，腹胀症状明显减轻，痰核、瘰疬消退，肋下癥积减小，咽痛，饮食，睡眠，二便正常，WBC：3.4×109/L，RBC：3.74×1012/L，PLT：74×109/L，HGB：106 g/L，中药予以上方加大青叶15 g、板蓝根15 g、牛蒡子10 g 以清咽利喉。7 剂，水煎服。嘱患者院外监测血常规、体温等，避免过度劳累，适度运动，待1个月后返院进行下一阶段治疗。

后随访，患者治疗后临床症状缓解，血常规指标基本正常，复查骨髓象幼稚淋巴细胞18.5%，以后门诊复查，每月返院治疗，病情稳定。

按该患者起病急，病程短，属于老年急性淋巴细胞白血病。初诊时症状严重，各项指标明显异常，此时肝脾淋巴结均有肿大，孙伟正教授在治疗ALL 的过程中注重邪正关系的辨别，此阶段患者乏力，头晕，胸闷，口渴喜饮，发热，自汗，舌红少苔，脉弦数。气虚血运不畅，痰浊与瘀血等病理产物在体内搏结而成瘰疬、痰核，治以益气养阴，散结消癥。二诊时，患者用药后症状缓解，腹胀症状减轻，邪气渐弱，正虚凸显，故加党参、当归益气扶正、养血补血，顾护正气以抗邪。三诊，患者一般状态较前明显改善，食欲增强，饮食量增多，说明胃气得复，正气化生有源，加用砂仁、薏苡仁调护脾胃，以资化源，加山豆根解毒祛邪。本阶段扶正祛邪当兼顾。四诊，患者血常规各项指标明显好转，症状明显减轻，病情向愈。咽痛者与大青叶、板蓝根、牛蒡子清咽利喉止痛。诊治思路体现了孙伟正教授注重辨别疾病各阶段邪正关系，以益气养阴为主线扶正与祛邪相结合，急则治标，缓则之本的治疗原则。

5 小结

孙伟正教授认为，ALL 的基本病机为“正气亏虚，毒邪侵髓”，或因禀赋虚弱，热毒温毒伏于骨髓，或因情志不遂，七情伤脏，气滞、痰凝、血瘀搏结于骨髓，或因久病长期用药，药毒伤髓，而多种病理过程均是在正气亏虚的基础上发生的，故正气亏虚是发病的根本原因。在ALL 的各个病理阶段中，均存在气津的耗伤，故气阴两虚贯穿始终。并且ALL 发病过程中始终存在着正气和邪气的不断斗争，故治疗时要辨明各阶段邪正关系，根据邪正关系把握扶正祛邪的力度。孙伟正教授根据ALL 的基本病机和发病特点创立了经典验方济世饮，用于ALL的临床治疗，常取得良好的疗效。