冮顺奎主任医师运用伏邪理论治疗强直性脊柱炎经验∗

保晰桐，张明星，赵丽婷，冮顺奎△

1 云南中医药大学，云南 昆明 650000； 2 昆明市中医医院，云南 昆明 650000

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种免疫介导的炎症性关节炎［1］，传统诊断以骶髂关节影像检查为主，国际强直性脊柱炎评估学会（assessment of spondyloarthritis international society，ASAS）指南提出新的标准加大了人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）-B27及MRI的权重。常用非甾体抗炎药和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNFα）抑制剂等治疗［2-3］。中医学没有强直性脊柱炎这一病名，焦树德等［4-5］主张把强直性脊柱炎命名为《黄帝内经》中记载的疾病名“大偻”。

冮顺奎主任医师，国务院特殊津贴获得者，首届全国优秀中医临床人才、云南省名中医、云岭名医。冮顺奎主任医师擅长治疗风湿免疫性疾病。笔者有幸跟师冮顺奎主任医师学习，现将其运用伏邪理论治疗强直性脊柱炎的临床经验小结如下。

1 大偻的伏邪病机分析

冮顺奎主任医师认为，本病的病机为正虚邪伏，并且贯穿疾病始终。本病之虚在于肝肾不足，督脉空虚。其邪可由寒、湿、热、痰、瘀相互交杂成毒。《黄帝内经》谓痹证乃风、寒、湿三气杂合所致，但本病以寒邪为主［6］。毒邪可由外袭、可由内生，多由父母禀赋而得者，并且具有隐匿、潜藏，暗损筋骨及脏腑的特点，因此本病早期在临床上极易漏诊、误诊。脊柱属督脉，为阳气之海；骶髂关节属足少阴肾经，与膀胱经相表里，所以肾督阳虚，寒邪入侵，损脊伤筋，则生大偻。正如《素问·生气通天论篇》所言：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”［7］

《医原》称：“膜原为藏邪之渊薮，伏邪多发于此焉。”［8］如《素问·痿论篇》所言：“盖膜，犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原，亦谓之脂膜。”故膜原的屏障作用反而保护了邪气，使正气难以祛邪外出，同时药石针砭亦难以抵达病灶所在［9-10］。《丹溪心法》率先提出：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”［11］清代王旭高指出：“久必成囊而为窠臼。如贼伏于隐僻之处，一时难以攻捣。”［12］这是大偻痰瘀毒结窠囊而致根深蒂固之因。晚清柳宝诒认为寒邪内伏，必因肾气之虚而入，故扶正为大偻治疗不可忽视的原则。冮顺奎主任医师认为，治疗大偻如抽丝剥茧，扶正的目的不在于补虚，是为了助正气以驱伏邪；故，治法应以驱邪为最终目的，诸邪伏于膜原，当因势利导以驱之［13］。

2 伏邪理论指导大偻的辨证治疗

冮顺奎主任医师将本病分为风寒湿痹、湿热痹阻、痰瘀痹阻、气虚血瘀、阳虚湿热、邪伏少阳等证型。

风寒湿痹型：症见腰背部沉痛、伴有晨僵，遇寒加重，舌淡，苔白腻，脉沉细或沉滑。治以祛风散寒，除湿蠲痹。方选乌头汤合蠲痹汤加减，药物组成：麻黄10 g，酒白芍10 g，黄芪15 g，甘草5 g，制川乌（先煎2 h）10 g，羌活10 g，独活10 g，桂枝15 g，秦艽10 g，海风藤10 g，桑枝15 g，当归10 g，川芎10 g，乳香10 g，木香10 g。腰背发凉，四末欠温者，加肉桂10 g、细辛3 g、干姜10 g；小便不利、下肢水肿者，加泽泻10 g、茯苓20 g（水肿重者，茯苓可用到50～90 g）。

湿热痹阻型：症见腰背部灼热疼痛，遇寒减轻，伴口干不欲饮，发热，烦躁等症，舌红，苔黄腻，脉沉数或沉滑。治以清热利湿，通络止痛。方选四妙散加减，药物组成：黄柏10 g，牛膝20 g，薏苡仁30 g，炒苍术15 g，海螵蛸10 g，土茯苓20 g，忍冬藤15 g，当归10 g，车前子（包煎）10 g，甘草5 g。咽痛者，加连翘10 g、芦根10 g；若烦躁易怒者，加香附10 g、郁金15 g、枳壳10 g。

痰瘀痹阻型：症见腰背部疼痛，活动不利，疼痛昼轻夜重，舌紫暗，苔腻，舌底脉络迂曲，脉沉细涩。治以祛痰化瘀，蠲痹通络。方选四神煎加减，药物组成：黄芪30 g，石斛15 g，制远志10 g，金银花15 g，怀牛膝20 g，当归10 g，茯苓15 g，乳香5 g，没药5 g，独活10 g，酒木瓜10 g，甘草5 g。瘀血重者，加三棱10 g、莪术15 g；阳虚者，加附子（先煎1 h）15 g、淫羊藿10 g；屈伸不利重者，加蜈蚣1条、全蝎5 g、僵蚕10 g。

气虚血瘀型：症见腰背痛疼痛，晨起僵硬，活动后气促，精神萎靡，疲乏困顿，舌淡黯，苔薄白，脉细涩。治以益气扶正，活血通络。方选补中益气汤合桃红四物汤加减，药物组成：黄芪15 g，滇柴胡15 g，升麻5 g，茯苓20 g，赤芍10 g，桃仁5 g，红花5 g，地黄15 g，当归10 g，牛膝15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，川芎10 g，甘草5 g。脾虚者，加党参15 g、白术10 g；气郁者加郁金10 g、枳壳10 g。

阳虚湿热型：症见腰背部疼痛，僵硬不舒，晨起或久坐后加重，腰背发凉，四末欠温，畏寒怕冷，口舌生疮，舌淡白，苔白厚腻，脉沉迟。治以温阳散寒，清热除湿。方选温阳除湿汤（自拟方），药物组成：制川乌10 g，防己10 g，黄芪15 g，肉桂10 g，车前子15 g，车前草10 g，海金沙10 g，金钱草10 g，淫羊藿10 g，甘草5 g。湿重者，可加茯苓15 g、土茯苓15 g；营卫不和者，可加桂枝10 g、酒白芍10 g。

邪伏少阳型：症见腰背部疼痛，时冷时热，口干口苦，食欲不振，舌淡白，苔薄白，脉弦。治以驱邪外出，和解少阳。方选柴芩温胆汤加减，药物组成：滇柴胡15 g，酒黄芩10 g，姜半夏10 g，北沙参10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，大枣15 g，芦根10 g，枳壳10 g，黄芪15 g，甘草5 g。水肿尿赤者，可加川木通10 g、白茅根10 g；气机不利者，可加香附15 g、郁金10 g、合欢皮15 g。

3 典型病例

案1曹某，男，68 岁。2020 年1 月8 日初诊。主诉：腰骶部疼痛不适10年。患者10年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴僵直不舒，活动受限。8年前当地医院查血沉55 mm/h，HLA-B27（+），类风湿因子（-）。双侧骶髂关节片示：双侧骶髂关节间隙变窄，腰椎韧带钙化，双侧股骨头均有骨质缺损，左侧骨质部分强直。诊断为强直性脊柱炎，予益赛普、双氯芬酸钠缓释片等治疗，疗效欠佳，症状时轻时重，遂至门诊就诊。现症见：腰骶部疼痛、僵硬，活动受限，晨起、受凉后加重，遇热后好转；眼睑肿胀，胸闷痰多，面色黯黧，神疲，夜寐欠安，二便调，舌质暗，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。本案以气虚邪伏为本，痰瘀痹阻为标。中医诊断：大偻（正虚邪伏型），治以扶正祛邪，祛痰化瘀，蠲痹通络。方用四神煎加减，药物组成：黄芪20 g，石斛10 g，制远志10 g，淮牛膝15 g，金银花10 g，茯苓10 g，酒白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，威灵仙10 g，独活15 g，防风10 g，桑寄生10 g，制川乌5 g，酒木瓜10 g，乳香5 g，甘草5 g。颗粒剂，7剂，每日1剂，分3次饭后温服。

2020 年1 月15 日二诊：患者腰骶部疼痛、僵硬减轻，脊柱关节活动度改善，仍纳差，偶见干呕，夜寐稍改善。出现纳呆、干呕，为乳香损伤脾胃，上方去乳香再进。颗粒剂，7 剂，每日1 剂，分3 次饭后温服。

2020 年1 月22 日三诊：患者腰骶部疼痛、僵硬明显减轻，脊柱关节活动度明显改善，精神可，纳寐正常，二便调，舌质暗，苔薄白，脉缓。上方继服7剂加以巩固。后守方化裁1月余，临床症状未见加重。

按鲍相璈《验方新编》云：“病在筋则伸不能屈，在骨则移动多艰，久则日肿日粗……痛而无脓，颜色不变，成败症矣。立方四神煎。”［14］本案虽非鹤膝风，然“痹证日久，正虚邪实”，痰瘀痹阻之象显见，若一味攻邪，恐加剧正气损耗，成败症矣，故以四神煎为基础方，扶正气以祛诸邪。全方以黄芪为君，益气补虚、行血除痹。《神农本草经》谓石斛：“主伤中，除痹，下气、补五脏虚”［15］，故用石斛补虚除痹。远志“补不足，除邪气”，并有畅气散瘀，解郁祛痰之功，《日华子本草》谓远志：“长肌肉，助筋骨”［16］，故伍以远志祛痰除痹。牛膝补肝肾、强筋骨、利腰膝。《本草纲目》载金银花：“治一切风湿气及诸肿痛”［17］，故以金银花解毒通络止痛。痰瘀成因皆在气血津液失调，故以当归、芍药、川芎散调畅气血。芍药养血敛阴、缓急止痛，当归助芍药补血止痛，川芎行血中之滞气，茯苓健脾除湿。再伍以独活、威灵仙、防风、制川乌、木瓜等温阳、散寒、祛风之品，可使邪气从表发散。桑寄生补肝肾、祛风湿、止痹痛。甘草调和诸药。全方共奏扶正祛邪，祛痰化瘀，蠲痹通络之功，标本同治。

案2詹某，女，52岁。2020年4月15日初诊。主诉：腰骶部灼热疼痛半年。患者半年前无明显诱因出现腰骶部灼热疼痛。自服依托考昔止痛治疗，效果不佳，遂至门诊就诊。现症见：腰骶部灼热疼痛，遇寒减轻，伴口干不欲饮，烦躁易怒，食欲不振，夜寐欠安，二便调，舌红，苔黄腻，脉沉数。体格检查：Schober 试验阳性，Patrick 试验阳性。辅助检查：HLA-B27（+），C 反应蛋白12.3 mg/L。双侧骶髂关节片示：双侧骶髂关节间隙变窄，右侧关节骨性强直。诊断为强直性脊柱炎；中医诊断：大偻（湿热痹阻型）。治以清热利湿，理气舒郁，通络止痛。方用四妙丸加减，药物组成：黄柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁20 g，炒苍术15 g，忍冬藤10 g，当归10 g，土茯苓15 g，车前子10 g，芦根10 g，香附10 g，郁金15 g，枳壳10 g，合欢皮10 g，甘草5 g。颗粒剂，7剂，每日1剂，分3次饭后温服。

2020 年4 月22 日二诊：患者腰骶部灼热疼痛、烦躁等症减轻，仍夜寐欠安，上方加远志10 g继服7剂，每日1剂，分3次饭后温服。

后随诊诸症减轻，守方化裁3 月余，临床症状未见反复。

按本案患者烦躁易怒、口干等肝火旺盛之症均为表象，本质乃因湿热久郁体内，阻碍气机疏调，郁久化热而成，故以四妙丸为基础方，清湿热以利气机。全方黄柏清下焦湿热，《本草蒙荃》言黄柏可：“使足膝气力涌出，痿蹙即差。”［18］苍术健中焦脾胃燥湿，《本草纲目》言苍术：“大风痹，筋骨软弱，散风除湿解郁。汁酿酒，治一切风湿筋骨痛”［19］。强筋壮骨，活血通络，《神农本草经读》曰：牛膝“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可曲伸。”［20］薏苡仁健脾祛湿热、利筋通络，《本草备要》记载薏苡仁；“治水肿湿痹……风热筋急拘挛。”［21］四药合用，清热除湿同时通利筋骨。《本草纲目》言当归：“润肠胃、筋骨、皮肤。”［22］配以香附、郁金、枳壳、合欢皮疏肝解郁，理气通经；佐以忍冬藤、土茯苓、车前子、芦根在加强清热除湿之效之余，引导湿气从小便排出，使邪有出路。甘草调和诸药。全方共奏清热利湿，理气舒郁，通络止痛之功，湿热既除，气郁自清。

案3冯某，女，39岁。2020年8月12日初诊。主诉：腰骶部疼痛3月。患者3个月前无明显诱因出现腰骶部疼痛。曾于当地中医院行中药治疗，症状反复，遂至门诊就诊。现症见：腰骶部疼痛，时冷时热，口干口苦，呕恶呃逆，纳眠差，二便调，舌淡白，苔薄白腻，脉弦滑。体格检查：Schober试验阴性，脊柱侧弯试验阴性。辅助检查：HLAB27（+），C 反应蛋白5.6 mg/L。双侧骶髂关节片示：双侧骶髂关节间隙增宽，关节面模糊。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：大偻（邪伏少阳型）。治以驱邪外出，和解少阳。方用柴芩温胆汤加减，药物组成：滇柴胡15 g，酒黄芩10 g，姜半夏10 g，北沙参10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，陈皮10 g，芦根10 g，枳壳10 g，黄芪15 g，白茅根10 g，甘草5 g。颗粒剂，7剂，每日1剂，分3次饭后温服。

2020 年8 月19 日二诊：患者口干口苦、纳眠差等症减轻，腰骶部疼痛稍改善，仍感时冷时热，上方加桂枝15 g、酒白芍10 g，继服7 剂，每日1剂，分3次饭后温服。

后随诊腰骶部疼痛明显减轻，守方化裁1 月余，主症未见反复。

按本案辨证紧扣寒热、口干口苦等要点，契合仲景所言：“少阳为之病，口苦、咽干、目眩也。”，结合呕恶呃逆、纳眠差等症，四诊合参，属邪郁少阳，胆郁痰扰证。用药时不再强调通经络、止痹痛，而是根据病机特点和解少阳，使邪祛而病愈。故以柴芩温胆汤加减。柴胡、黄芩组合升清降浊、和解少阳，既可疏解肝胆郁热，又可清泄表里邪气。辅以温胆汤理气化痰、清胆和胃，其中半夏、陈皮理气导滞，燥湿化痰；茯苓、甘草健脾除湿；竹茹、枳壳清利膈上痰积；佐以黄芪补气升阳、行滞通痹。全方共奏和解少阳，理气化痰，通络止痛之效。

4 小结

强直性脊柱炎的治疗应在扶正的基础上辨证论治，邪结病痼，踞于募原时，当开达伏邪，驱邪外出［23］。临床治疗中应充分考虑患者感受，不宜一味用以峻猛药品以图速效，应当和患者共同建立长期治疗疾病的认识，以改善患者症状为目的，徐徐图之。同时临床辨证中要把握好病机特点，抓住解题关键，做到辨证施药，而不是辨症施药。在辨证之中又当分清主次，辨清标本，从治本入手解题，兼顾其标，则可标本同治；反之以治标为主，兼顾其本，标祛本在，则易反复。