中医虚实辨证法辨治三阴性乳腺癌述评∗

徐子龙，王 遥，谭炜焓，梁 丹，李卓虹

成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指人表皮生长因子受体2、孕激素受体及雌激素受体在免疫组化染色法检测下表达均为阴性的一类乳腺癌［1］。该类型乳腺癌具备较强的侵袭性和异质性，且对内分泌和HER-2 基因靶向等治疗方法不敏感，所以目前临床治疗相比其他乳腺癌亚型来说有些困难，患者生存时间较短，死亡率较高［2］。多项临床观察表明，通过合理辨证使用中医药治疗可以提高TNBC 患者的生存质量，减轻放化疗后出现的一系列不良反应，并且可以提高免疫力和抑制肿瘤的生长，从而延长患者的带瘤生存期［3］，但目前临床上尚缺乏对TNBC 的中医辨证分型及治疗原则的相关性研究。基于此，笔者通过查阅近年来中医治疗TNBC 的期刊文献和相关资料，就其中医辨证分型及治疗原则综述如下：

1 TNBC的病因病机

准确有效治疗某个疾病的关键在于明确疾病的病因病机，但目前大部分TNBC 相关中医期刊文献对TNBC 的病因病机均没有准确的结论，笔者通过汇总部分高质量文献中的结论，结合部分临床试验治疗有效数据追本溯源，总结出了TNBC 的病因病机。

《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”，可以认为乳腺癌发病的根本原因为正虚邪实［4］。中医认为乳腺癌的发病多与五脏的机能不调有关，主要归结于肝、脾、肾三脏。脾失健运，肝失疏泄，肾失调摄，以致痰瘀毒互结于乳房部，日久便造成乳岩，即现代医学的乳腺癌［5］。目前临床上普遍认为，痰毒瘀结是乳腺癌的核心病机，但TNBC 的临床表现相较于其余亚型的乳腺癌还是有明显的差异，所以TNBC 的根本病机并不能简单的归纳为痰毒瘀结。

刘胜教授认为，TNBC 相较于其他亚型有高转移、高复发特点的关键病机在于风邪。刘教授认为痰、瘀、毒胶着之后患者体内会生出一种邪气，即风邪。从中医角度看，女子以肝为先天，所以乳腺出现疾病大多也是肝经导致的。肝为厥阴之脏，厥阴经是两阴交尽、一阳初生的经脉［6］。《素问·天元纪大论篇》曰：“厥阴之上，风气治之。”当癌毒、痰浊、血瘀胶着化热后，势必会导致全身的阴阳、气机出现问题。肝脏是阴阳出入的重要枢纽，因此痰瘀毒化热后极易导致肝脏内出现“贼风”，乘机妄动于内［7］。风邪素有“善行，易走窜”的特点，但厥阴之风的特点与一般的风证不同，其风性为阴阳动乱而乘虚内窃之贼，并不外袭体窍，引动筋脉，但可以攻入胸腹脏器之间［8］，故相较于其他类型的乳腺癌发作更迅速，且更容易复发转移。

所以，TNBC 的病因即正虚邪实，而相较于其他亚型的乳腺癌更易复发转移的根本病机可以归结于患者正虚不胜邪而产生痰瘀毒，郁结于肝经，日久化热后产生厥阴风邪，“贼风”挟毒流窜侵袭他脏所致。

2 TNBC的治疗总纲

因为正虚邪实是TNBC 发病的根本，而厥阴风邪是TNBC复发转移的关键因素，所以TNBC的治疗总纲就是扶正祛邪兼解毒祛风［9-12］。潘敏求教授认为，TNBC 的复发转移可以用“因虚致实，因实更虚”概括，所以治疗TNBC 应以扶正为主，兼以祛邪，从而调节患者的阴阳、气血和脏腑的平衡来驱除邪毒。痰、瘀、毒是导致TNBC 的主要病理因素，TNBC 的患者素有脾肾亏虚、运化失常、痰瘀内生等病理体征，如果失治误治或者疗效欠佳，就会导致癌毒未除，而内风又起，风邪协痰毒四处流窜，停留之处便是转移之处。痰毒留于此又会引起血瘀痰凝毒聚，形成恶性循环，这也是治疗TNBC 的难点和重点［13-15］。因此临床上治疗TNBC也应侧重化痰祛瘀、清热解毒之法。张帅等［16］临床上就常运用莪术、石见穿、龙葵、半枝莲以取活血化浊，清热解毒之效。痰瘀毒互结后化热，会导致厥阴风扰，侵袭他脏，因此养肝柔肝、解毒祛风、安未受邪之地成为预防复发、转移的关键。

3 TNBC虚实辨证法运用

厥阴风邪作为TNBC 复发转移的关键因素，贯穿于TNBC 的整个病变过程，但因为患者的体质、年龄、转移严重程度、治疗方案及当下生理状况等多个方面的不同，所以又可将TNBC 患者辨证分型，总结出该疾病在不同发展阶段中的表现。相较于脏腑辨证、三焦辨证、经络辨证等多种中医辨证方法，以虚实辨证法辨证分型能够更全面客观地体现出肿瘤患者生理状况变化的特点，因此笔者通过“虚实辨证法”将TNBC 患者分为：实证、虚证和虚实交杂三种病证以及肝郁气滞痰凝型、瘀毒蕴结型等十一种类型，并逐一介绍每个证型在临床上的基本表现、常用治疗方法和用药。

3.1 实证

3.1.1 肝郁气滞痰凝型 肝郁气滞痰凝型患者临床上多表现有随月经周期变化（多为经前期）的乳房、胸胁或少腹胀痛，对侧乳房内可扪及结节肿块，乳房部皮色不变，质地硬，边界不清，素常有情志郁闷或暴躁易怒等表现，口干、口苦，脘闷嗳气，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数、滑［9］。该型患者有很明显的实证表现，所以在治疗上以疏肝理气，散结解郁为主，临床上常以柴胡疏肝散［17］为基本方，或用小柴胡汤、逍遥散这一类和解剂加减，对医治肝气郁结型患者具有良好的效果［9］。宋小青等［18］擅用柴胡疏肝散联合归芍地黄丸加减医治肝郁气滞痰凝型患者，还可兼用补益药，体现了中医“未病先防”的思想特点。肝郁气滞痰凝型患者若疏泄太过往往会发展成虚实交杂证，所以在疏肝理气药应用的同时配合补益肝肾药能有效避免这一情况的发生。当然，因为目前还没有临床统计学数据的支持，所以具体疗效还有待观察。陈明海［19］发现表明，疏肝健脾益肾汤联合化疗能够有效提高肝郁气滞痰凝型转移性TNBC 患者的治疗效果，降低不良反应。

3.1.2 瘀毒蕴结型 瘀毒蕴结型多是手术后处于巩固期的患者，这个时期的患者体内多有“伏毒”，所以临床上多表现为明显的乏力、纳差、消瘦、精神弱、发热、面色晦暗、胸闷气粗、烦躁不安、大便干结等现象，因肿瘤而导致的各种并发症更易发生，舌质暗红或紫，苔黄白或厚，脉弦涩或滑数［10］。该型患者临床上除了很明显的实证外还常表现出一些轻微的虚证，若单纯的通过补益来治疗，很可能会助“伏毒”留于体内，预后欠佳。所以该类患者的治疗原则当以清热解毒为主，可兼以扶正。虽然虚证和实证都可出现，但并不能简单归纳为虚实夹杂证，因为患者的虚证大多是因为接受治疗导致的，并不是因为癌毒而因实致虚，所以当务之急是祛除实邪。故以清热解毒为主，可根据病情稍加一些补益之品。

临床上常用龙蛇羊泉汤加减治疗瘀毒蕴结型TNBC 患者。龙蛇羊泉汤是临床上治疗各类肿瘤的常用方剂。方中白英、龙葵、土茯苓、半枝莲等清热解毒，化瘀散结。若虚证较重，需要适当扶正时，可合用四君子汤、补中益气汤或四物汤等补益剂［10］。目前，临床上龙蛇羊泉汤常被用于治疗膀胱癌，而关于龙蛇羊泉汤治疗TNBC 的文献和相关研究较少，所以临床的有效性还有待参考。

3.1.3 瘀血阻络型 瘀血阻络型患者临床上多表现为术后造成瘢痕或放疗后呈现出部分皮肤硬、肤色黯、时有刺痛感等，或伴月经失调，舌质黯或有瘀点，苔白，脉弦或涩。该型患者有很明显的瘀血表现，所以治宜以活血通络为主，又因瘀血阻滞脉络日久，会出现血虚、气虚等表现，故而桃红四物汤是临床上较为常用的基础方，如伴红肿疼痛者可加白花蛇舌草、半枝莲等以消肿止痛；若胸胁乳房等部位疼痛较明显可加川楝子、青皮、穿山甲等以行气止痛；若出现上肢肿胀、麻痹、疼痛或活动能力减弱可用补阳还五汤加薏苡仁、桑枝等。若患者难以服药时还可使用外治法，将大黄研末外敷于患处起到消肿祛瘀的作用。

3.2 虚证

3.2.1 脾肾两虚型 脾肾两虚型患者临床上主要表现为头晕耳鸣、失眠多梦、潮热盗汗、腰冷酸痛、大便稀溏、舌淡，苔薄白［11］。该型患者表现为很明显的脾虚（大便稀溏）和肾虚（头晕耳鸣、失眠多梦、腰冷酸痛），所以治疗上应以补肾健脾为主。李娟娟等［20］以健脾补肾方为基础方，通过临床试验得出健脾补肾法可提高TNBC 新辅助化疗的疗效，但因样本量较小等方面的问题，导致相关结果不具有统计学意义，所以关于健脾补肾方在脾肾两虚型TNBC患者临床疗效还有待进一步研究。

夏国杰［11］通过对55 例患者的处方进行统计分析，总结归纳出了该型患者临床常用药物有茯苓、白术、蛇舌草、山药、黄芪、党参、甘草、半枝莲、鸡内金、扁豆、川朴、杜仲、薏苡仁等。这些药物主要由健脾益气和补肾补阳的药物组成，还有白花蛇舌草和半枝莲等清热之品。

3.2.2 气阴两虚型 气阴两虚型患者临床上多有神疲乏力、食欲不振、口渴欲饮、大便溏薄、舌淡红胖，舌边有齿痕出现、苔少、脉濡细等表现［12］。该型患者的临床表现以气虚为主，兼有阴虚症状，所以治宜益气养阴。此型患者大多接受过放疗，局部机体组织因放射线照射而灼伤，从而表现出一系列阴虚表现，但有些患者临床上可能阴虚症状并不明显，所以应结合病史等来判断是否需要加用滋阴的药物。目前临床上关于该型患者的基础方并没有较多研究，大多以补气和养阴的中药为主。刘胜教授［6］临床上对该型患者多用南沙参、天麦冬、玄参等中药，以起到益气养阴的作用。郭勇教授［21］治疗此型患者还会酌加石斛、玉竹、百合等滋阴之品。

3.2.3 气虚型 气虚型患者突出表现为神疲乏力、少气懒言、自汗，舌胖苔白，脉弱无力。气虚型患者治宜补气为主。董晶等［22］以复方土贝母制剂治疗气虚型患者。方中土贝母、冬凌草能化痰解毒抗癌；苦参、薏苡仁具有清热利湿的作用；党参、白术可健脾益气；橘核、玫瑰花则疏肝行气。诸药配伍可疏肝健脾、益气行气、化痰解毒。纵观全方并没有加入任何的补气之品，但这些药物合用的确可以明显减缓气虚症状。

癌症相较于其他疾病的病理变化过程更为复杂，所以不能简单的以“虚则补之”来治疗。气虚日久会产生气滞、湿停，再加上癌毒并未完全消除，所以如果一味的加用补益剂很可能会使得患者在气虚之外还会出现气滞、湿停等症状，以致癌毒停内难以消除，所以该方的精妙之处就在于面对气虚患者以行气化痰为主，佐以健脾益气的药物，从而使气行不滞、水行不凝，机体阴阳调和后再慢慢改善气虚症状。

3.2.4 阳虚型 阳虚型患者发病时最主要的表现为无痛性结节，结节与其周围界限模糊，推移不动，日久皮肤处会出现颜色改变、凹陷等病理症状［23］。该型患者治宜温阳散寒为主，最经典的基础方药是阳和汤。阳和汤具备温阳，散寒，通滞，解凝的作用，使得补而不留邪，泄而不伤正，尤其善于治疗阳虚导致的阴寒痰聚之证［24］。方中鹿角胶、熟地黄温阳而补血；肉桂、姜炭温阳散寒，温经散结；麻黄宣开腠理，促寒凝之邪由肌腠外透；白芥子温寒涤痰散结。综观全方，温阳与补血两类药一同使用，使得阳补而血行；散寒兼用祛痰，则寒凝消除，肿块消退，阳虚得以缓解。多项临床试验研究和基础实验研究表明阳和汤具有抑制肿瘤细胞，降低肿瘤标志物水平等作用［25］。

3.2.5 肝肾阴虚型 肝肾阴虚型患者临床表现多为乳房肿痛、包块，伴随有头晕目眩，肢体麻木，胸胁隐痛，腰膝酸软，耳鸣和乏力，舌淡无苔，脉弱［14］。临床上往往容易把该型患者与后文提及的冲任失调型患者混淆，这两型患者的临床表现极为相似，但冲任失调型患者临床上往往有很明显的月经失调等表现，而肝肾阴虚型更突出的则是肢体麻木、耳鸣、头晕这些肝阴虚动风和肾阴虚动火的表现。所以在临床治疗上面对肝肾阴虚型患者还是以滋阴益肾为主，临床上常用一贯煎加味，同时可配合西黄解毒胶囊、软坚消瘤片、复方斑蝥胶囊等中成药联合治疗［26］。

郭勇教授［21］常以复方斑蝥胶囊治疗肝肾阴虚型患者，佐以当归、白芍、天冬、麦冬等养阴生津、滋养肝肾的中草药，这一方法在临床上取得了较为满意的疗效。复方斑蝥胶囊是临床上治疗妇科恶性肿瘤的常用中成药，在此基础上加用滋阴益肾的中药可更好地治疗肝肾阴虚型患者。齐元富［14］教授临床上常用女贞子、枸杞子、黄精、石斛、玉竹、麦冬这一类药物起到滋肾水、养肝阴的作用。

3.3 虚实夹杂证

3.3.1 正虚毒炽型 正虚毒炽型患者临床表现为乳房常有结节发生，或乳中、腋下结块，与胸壁粘连，溃后流血水，兼见气短、自汗、懒言、手足麻木、心悸失眠、头晕目眩、精神不振、纳食少、性格暴躁易怒、胁肋攻窜刺痛及面色晦暗或晄白。舌质暗红或有瘀斑，苔少或黄，脉弱无力［2］。该型患者实证和虚证并重，所以在临床治疗上既要补虚又要祛实邪，治宜扶正解毒，常以黄芪解毒汤为基础方治疗该型患者。研究表明，黄芪解毒汤对正虚毒炽型患者具有很好的治疗效果。方中黄芪、太子参、女贞子等扶正补虚；白花蛇舌草、半枝莲、玄参、麦冬、龙葵、山慈菇、浙贝母清热解毒、化痰散结；薏苡仁、茯苓、白术健脾利湿消肿；甘草调和诸药。全方可扶正培元、滋阴清热、解毒散结，与TNBC正虚毒炽型的病机要点完美契合［24］。

3.3.2 冲任失调型 冲任失调型患者大部分为绝经后的老年人或有多次流产史的患者，临床表现有乳房胀痛，可扪及结节，月经失调，形体消瘦，五心烦热，腰膝酸软，口干咽燥，体倦乏力，舌暗红，苔薄白少，舌中有裂纹，脉弦细或细数无力［6］。该型患者常见原因为冲任不调致月经失调临床上主要的治疗原则为调摄冲任。齐元富［14］教授临床上常用阿胶、菟丝子、党参、黄芪等药物达到调和冲任、补益气血的目的。冲任失调型是肝肾阴虚型病情发展而出现的一个阶段，相较于上文提及的肝肾阴虚型，此型在表现出虚证之外还有很多实证的表现，所以在治疗中还需要加用一些活血祛瘀之品。关于TNBC 患者临床用药的大数据研究中显示，益母草、红花等活血药物经常用以治疗冲任失调型患者［11］。所以临床上在面对该型患者的时候除了用补肝肾之品，还可因人而异，酌情加入一些活血药物，可提高临床疗效。

3.3.3 脾虚痰凝型 脾虚痰湿型患者可见患侧的上肢浮肿肿胀，对侧乳房可出现结节，脘腹痞闷，呕恶痰涎，神疲体倦，乏力懒言，食少纳差，便溏。舌淡苔白腻，舌体胖大，边有齿痕，脉滑［10］。脾虚痰凝型患者大多患病日久，脾虚后水行不畅而出现痰凝，所以该型的治疗原则当以健脾利湿化痰为主，临床上常用基础方有参苓白术散、六君子汤，或二陈汤合四君子汤等。这些方药临床上都很常见，其中四君子汤是治疗脾虚痰凝型患者的方药。此方由人参、白术、茯苓、甘草等药组成，具备了补益气血、益气健脾的功效，可以有效地缓解该型患者脾虚痰凝的临床表现［22］。郑丽丹等［21］总结了郭勇教授治疗该型患者的临床常用药，如党参、白术、茯苓、陈皮、姜半夏、神曲等，以理气健脾，降逆止呕的药物为主，可以为临床中医师在治疗该型患者时提供一定的参考。

4 小结与展望

目前中医治疗TNBC 的中医证型分布及变化规律的总结尚有不足，且缺乏大量循证数据的支持。这一现状极大的阻碍了中医治疗TNBC 的优势效应的发挥［27-29］。基于现有的临床观察和众多学者的临床治疗经验及学术思考，提出TNBC 的中医虚实辨证论治，为中医治疗TNBC 提供诊治思路。中医与现代医学在TNBC 的研究与治疗上优势互补，通过大量的临床数据与有效的观测指标结合，有望形成一套成熟客观的临床治疗体系，突破TNBC的临床治疗瓶颈［30-31］。随着对肿瘤发生发展过程不断深入的认识，以及分子免疫技术的日新月异，可期探明中医药对TNBC 治疗的作用机制和效应靶点，不断发挥中医药的优势。