小儿反复呼吸道感染的中医药内治法研究进展

崔维恒,陈元阔

[中南大学湘雅医学院附属海口医院(海口市人民医院)药学部,海南 海口 570208]

小儿反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection,RRTI)是指1年内频繁发生上、下呼吸道感染,并符合《儿童反复呼吸道感染临床诊治路径(2022版)》[1]中儿童反复呼吸道感染的诊断标准。临床表现为0～2岁婴幼儿年均7次反复呼吸道感染,年均3次反复气管支气管炎,年均2次反复肺炎;2～5岁幼儿年均6次反复呼吸道感染,年均2次反复气管支气管炎,年均2次反复肺炎;5～14岁幼儿年均5次反复呼吸道感染,年均2次反复气管支气管炎,年均2次反复肺炎。6个月～6岁儿童更容易患反复气管支气管炎和反复肺炎,特别是在冬、春季节和气候骤变时会重复发病,症状缠绵难愈,易引发其他疾病。西医学认为,RRTI发病机制与被动吸烟、入托、早产、过敏体质、营养不良等因素密切相关[2]。中医学讲究整体观念及辨证论治,重视平调患儿体质以求恢复阴平阳秘状态,通过辨证选用中药治疗RRTI能有效改善患儿免疫功能[3]、恢复微生物稳态[4],对改善临床症状、减少呼吸道感染发作频率及预防复发疗效确切。近年来,中医药在治疗小儿RRTI方面取得了显著进展。

1 病因病机探讨

小儿RRTI病因较多,发病机制复杂。《中西医结合防治儿童反复呼吸道感染专家共识》[5]指出,该病的发生可能与护理不当、特异性体质、早产、低出生体质量、缺母乳喂养、过早日托、大家庭、有学龄期同胞、母亲围产及怀孕期抽烟、营养不良、应激、疲劳、疫苗接种缺陷、气候变化、环境潮湿及仰卧喂奶等有关。《中医儿科学》[6]指出,该病的病因可能是由于遗传因素、不当的喂食、不当的护理及体内热量过高等原因所致;病机可分为虚实两种,正气不足、外部不稳固为虚,邪热内伏为实。临床医家对该病病因病机有一些新的认识,可概括为内因说、外因说和内外因说3类。

1.1 内因说

内因是事物发展和变化的根本原因。正气缺失是病症产生的根源。清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》指出:正气不足的人容易被外邪侵袭,而且病情会变得更加严重,治疗也更加困难。因此,不少医家认为RRTI多由患儿正气虚弱导致。刘莉等[7]研究江育仁的经验,认为小儿RRTI发病机制“不在邪多而在正虚”。汪受传继承发扬江育仁的经验,阐释正虚即为卫阳不足,是该病的最终病机[8]。彭玉指出,“正气产生不足”是RRTI病程的核心,“脾胃之气难于充养肺气”是复发和持续发作的关键,也是复发和恶性循环的重要因素[9]。喻清和认为,该病病位在肺,本在脾肾,主张肺脾肾三脏同治,宣肺同时注重健脾补肾[10]。赵凤等[11]认为,小儿食积于阳明胃肠,日久化热,腑病及脏,损害脾肺,致使水湿内停,湿与胃内积热相互搏结困郁中焦,日久化火,壮火食气,损害正气,卫外不固,从而发病。《黄帝内经》五脏一体观的观点表明,该病的发病与五脏的功能状态有着密不可分的关系[12]。

1.2 外因说

外因是RRTI发展变化的重要因素。张子和《儒门事亲》认为,RRTI的产生可能是由外界因素引起的,而这些因素可能是由于感染的邪气所致,有时甚至是发病的关键。外因说观点认为,食积内热是RRTI发病的关键,因此,清化胃肠积热治疗儿童反复呼吸道感染的效果显著[13],可以有效改善RRTI的发病,降低RRTI发病率。有学者认为,疾病可能是由痰、热、瘀等病邪引起的。崔霞认为现代儿童RRTI的主要病因病机为瘀热内结,提出从“瘀热”理论着手治疗小儿反复呼吸道感染,在治疗过程中注重散瘀凉血[14]。孙丽平指出,该病的反复易感性不是由于正虚而是内热积滞所致,并且明确提出“清热即是扶正”的理论[15]。姜之炎认为,该病发病的中心环节是痰、热、瘀,三者相互影响,于肺络处搏结,导致病根难祛,疾病难愈、反复发作[16]。

1.3 内外因说

事物的发生、事情的发展往往是内在和外部因素联合影响的结果。中医学认为,邪正斗争贯穿疾病始终,邪正相搏,邪胜正负则发病。临床大多数医家支持内外因说,认为小儿RRTI由正虚和邪侵共同引发[17]。王瑞芳等[18]认为,该病可能是脾肺肾三脏不足、喂养不当导致胃纳失和,复感外邪而发病;或者是患儿体虚感冒治疗不当等原因使脾胃损伤,脏腑功能紊乱,复感外邪而致病情反复。莫珊等[19]认为,RRTI 病位在脏腑,儿童脏腑娇嫩,脾肺不足,正气亏损,常因调护不当、饮食不节而外感致病,宜以补肺、健脾、益气为治疗原则进行辨证论治。

2 临床研究

2.1 疾病分期与辨证论治

辨证论治是中医诊疗的精髓,为历代医家所遵循。由于小儿RRTI发病不同阶段临床症状不同,病机存在邪正消长动态演变规律,因此,临床医家大多通过疾病分期,在分期基础上运用脏腑、八纲辨证遣方用药。多数医家将该病分为2～4期不等,辨证用方各具特色。

一些医家临证将该病分急性感染期和缓解期(平稳期)2期。郑军认为:缓解期用药以扶正为主,自拟防感方加减(生黄芪、黄精、女贞子、墨旱莲、防风、玄参、浮小麦、薏苡仁);急性期用药以解表透邪、养阴益气为主,自拟加减葳蕤汤(青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、紫苏子、黄芩、苦杏仁、前胡、牛蒡子、玄参)[20]。姜之炎认为急性期以通调肺络为要,方选自拟清肺通络汤(桑白皮、地骨皮、紫苏子、葶苈子、杏仁、桃仁、甘草片);平稳期以调补肺脾为先,肺气不足、肺阴不足者分别予玉屏风散、沙参麦冬汤治疗[16]。崔霞教授认为急性发作期以宣肺清热为主,予自拟方(生石膏、黄芩、柴胡、天花粉、玄参、赤芍、辛夷、金银花、连翘、知母、枳壳、栀子、苍耳子、川芎)治疗;慢性缓解期给予益气养阴、凉血散瘀治疗,方以当归六黄汤加味[14]。侯江红提出了一种新的辨证思路,即首先要分辨疾病的急缓,其次再依据虚实来加以治疗。①急性期,宜以治疗肺部疾病为主,同时要注意保护脾胃。对于实证患者,使用桑白皮、射干、白前、黄芩等清除肺热,降低肺气;紫菀、百部、枇杷叶、桔梗等润肺化痰止咳;姜半夏燥湿化痰;同时可用厚朴、槟榔、大黄、炒牵牛子、枳壳等行气消积导滞。对于虚证患者,宜用黄芪、白术、党参、炒白扁豆、茯苓、生甘草等增强脾胃功能,补充肺气;百部、紫菀等润肺止咳;白前、枇杷叶、姜半夏等降气止咳。②缓解期,宜以调脾为主,兼以治肺。对于虚证患者,应以健脾助运为主,同时使用白术、白扁豆、苍术、茯苓、甘草等药物补充肺气,大黄、枳壳、莱菔子等药物行气消积导滞,并结合党参、黄芪、太子参、山药等药物,达到肺脾同治的效果。研究表明,牛蒡子、牵牛子、大黄、神曲、枳壳、白术、黄芪、苍术、茯苓等药物可以消食导滞,同时还能够增强脾胃功能;而桑白皮、黄芩、栀子等药物则可以促进血液循环;白茅根等清肺胃热盛[21]。尹丹建议,在急性发作期,应重点使用银翘散、桑菊饮、麻杏石甘汤、定喘汤、清瘟败毒饮等方剂,并加入石膏、黄芩、焦三仙等药物清除中焦积热,或者加入麻子仁、瓜蒌等药物通便泻热;在非急性期,以“清运”为主,自拟“运脾感康颗粒”治疗是最佳方案[22]。

大多数儿科专家将该病分为感染期、迁延期和恢复期(稳定期或间隙期)3期论治。俞景茂将小儿反复呼吸道感染分为3个阶段,感染期重点治疗症状,迁延期标本兼顾,恢复期以固本为主;提出用柴桂汤加味治疗小儿反复呼吸道感染;认为此是预防和治疗该病的基本方法[23]。刘祖贻认为:在急性感染期,宣清应作为首选,自拟银花宣肺方加减;在迁延期,表虚邪恋更为常见,扶正祛邪应作为首选,自拟固表止咳散加减;在感染间歇期,肺脾气虚更为常见,扶正御邪应作为首选,自拟固表防感方加减[24]。另有部分儿科专家认为,感染期主要病机为邪气盛实且正气不虚,临证常有风寒、风热、寒热错杂及夹痰、夹滞的区别,治疗重点在于祛邪,选用方剂多属宣肺祛邪类如桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤。在此基础上兼具典型特色的是:汪受传强调感染期存在卫阳不足,治疗时加益气药以兼顾卫阳生发[8]。彭玉教授师承黄建业,临证用黄老经验方益气固表汤补气血,增强机体免疫力;认为正气不足贯穿该病始终,疾病全程都应重点治脾扶正[9]。迁延期的表现为邪恋正虚,余邪未尽,虚实掺杂,临床常见面色不华、轻度干咳、喉间痰鸣、鼻塞喷嚏、纳呆多汗、大便不调等,治疗多主张扶正祛邪[8],以求正复邪退而病安。不同医家在迁延期治疗上的重点及选方略有差异:史英杰认为迁延期以解热益气滋阴为主,仍有干咳者可加用沙参麦冬汤,仍低热不退者可加用竹叶石膏汤[25]。盛丽先认为治疗应从调和营卫、清热化湿两方面论治,从而达到改善病情、恢复健康的目的[26]。彭玉临证用黄建业经验方益气固表汤补气血,增强机体免疫力;认为正确治疗是恢复期的治疗关键,常用柴胡桂枝汤、三仁汤等方剂[9]。汪受传主张采用疏风宣肺、化痰解毒、清除余邪等方法,如黄芪四君子汤、黄精等,可以达到补虚固表、益肺健脾的效果[8]。恢复期病机是虚多邪少,多数医家认为该期是治愈RRTI的关键。该期临床症状虽少,但本虚证候明显,症状特点是易食积、易感冒、易腹泻、易纳呆、易汗出乏力等。治宜健脾益气固表。不同医家经验可大致概括为营卫不和、肺脾两虚、肺肾阴虚、肾虚骨弱4证,分别予以桂枝加龙骨牡蛎汤、玉屏风散加减、固元汤加减、补肾地黄丸加味治疗[8,25,26]。

少数医家认为小儿RRTI应分4期论治。王素梅将该病分为急性期、亚急性期、缓解期和恢复期4个阶段,并将其分成风邪犯肺、余邪未尽、卫表不固和脾肺两虚4种证型,强调分期与证型之间并非完全一致。急性期风邪犯肺证可表现为夹滞、夹痰、夹惊、夹湿等各种症状;亚急性期余邪未尽证可表现为阴伤、邪恋等各种症状;缓解期卫表不固证可表现为气虚、阴虚等各种症状;恢复期脾肺两虚证可表现为脾虚、肺虚等各种症状[27]。

2.2 辨体论治

中医体质学是一门新兴的学科,以认识身体的特点、状况和身体类型为基础,构建因人制宜的中医诊疗体系,以期达到治疗疾病的目的。郁燕等[28]研究发现,RRTI儿童的中医体质类型以气阴两虚型、脾肺两脏气虚型、积滞蕴热型为主。王振宇等[29]认为,对于体质与疾病相关性强、未病先防、瘥后防复这3种情况适合以辨体论治为主治疗。RRTI多见于禀赋不足或素禀体热患儿,呼吸道感染症状反复出现为该病典型特征,稳定期调治是防止复发的关键,可见该病适宜结合辨体论治。研究表明,中医体质与小儿RRTI的发病机制、感染特性、发病表现及疾病转归之间存在着密切的联系,因此,辨体-辨病-辨证的方法[30]可以高效改善治疗效果。高树彬等[31]基于辨体论治及治未病思想,在RRTI急性感染期之前采用小儿伤食方(由焦三仙、凤凰衣、蝉蜕、竹茹、疳积草组成)和益气养阴方(由党参、白术、黄芪、山药、生地黄、麦穗癀、人字草、玄参组成)以改善胃肠积热型及气阴两虚型体质,从而达到治疗RRTI的目的。袁斌认为,在治疗RRTI时,分期-辨质-辨证三位一体的原则应予以重视,以缓解期辨质论治为主,以迁延期证质综合论治为辅;对于肺脾气阴两虚质、伏邪质(气郁质、咳嗽质、积滞质、内热质)及特禀质,采用“袋泡茶”式中药散剂提前干预可取得显著疗效,并且自创健儿黄白汤(异功散合益胃汤加减)用以调治脾气阴两虚质,取得了满意疗效[32]。另有报道[33],北京地区的小儿RRTI体质分型主要为平和质和基本平和质,这表明,重视小儿日常护理和维护身体平衡对于预防疾病至关重要。

2.3 中西医结合治疗

临床研究证实,中西医结合治疗RRTI效果优于单纯西医治疗。张俊华等[34]将80例反复上呼吸道感染患儿按就诊顺序奇偶分为两组。观察组给予美敏伪麻液联合中药抗复感方治疗,对照组给予美敏伪麻液治疗,结果观察组的临床疗效优于对照组(P<0.05), 随访1年结果显示观察组的患儿发病次数明显减少。提示两药联合治疗小儿反复上呼吸道感染可提高疗效并有效预防反复感染。成举森等[35]将100例气阴两虚型RRTI 患儿随机分为2组,每组50例。对照组接受常规西药疗法,防治组则在此基础上加用四生汤治疗。治疗4周,与对照组对比,防治组的临床疗效显著升高,中医症状评分和血清炎症因子水平降低,血清免疫球蛋白和血清维生素水平则显著提高;此外,防治组患儿的病死率也低于对照组(P<0.05)。单卫超等[36]将反复呼吸道感染儿童79例分成观察组40例和对照组39例,对照组接受布拉氏酵母菌治疗,观察组接受健脾宣肺方联合布拉氏酵母菌治疗,结果观察组的临床治疗效果优于对照组(P<0.05)。治疗后,观察组患儿重复发烧、自汗、神疲乏力、干咳、纳呆、大便不调、腹胀及中医证候总分小于对照组(P<0.05)。莫珊等[37]将181例RRTI儿童随机分成4组。A组给予脾氨肽口服冻干粉治疗,B组给予天灸治疗,C组给予小儿健脾补肺膏疗法,D组给予接受脾氨肽口服冻干粉、天灸及小儿健脾补肺膏疗法。结果表明,联合治疗组的效果优于另外3组。张振宇等[38]将240例RRTI儿童随机地分成两组,对照组接受维生素AE疗法,联合组加服桑杏石膏汤,持续治疗3个月。结果联合组的总有效率,血清CD3、CD4、免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)A、IgG和IgM水平高于对照组,而肿瘤坏死因子、白细胞介素(interleukin,IL)-4、IL-6、IL-8和CD8水平低于对照组(P<0.05)。

3 实验研究

随着中医药防治小儿RRTI的研究不断深入,利用现代生物技术探讨中医药防治RRTI的机制研究取得了一定的进展,作用机制主要是调节菌群紊乱、改善低下的免疫状态、提高天然免疫功能、调节免疫应答平稳。吴月滢[39]研究肺系调治方(由生黄芪、防风、辛夷、白芷、苍耳子、杏仁、炒葶苈子、生甘草组成)防治RRTI机制,结果提示该方对肠黏膜屏障的修复可能是其防治小儿RRTI的生物学基础。陈志鑫等[40]研究了高良姜素通过核因子-κB/干扰素调节因子3通路对反复呼吸道感染小鼠肺功能的改善及对炎症的抑制作用。张永辉等[41]的研究表明,益气固表方可以调控IgA、IgG、IgM和分泌型Ig的表达,从而改善肺脾气虚型免疫低下RRTI小鼠的免疫力,并降低呼吸道感染的发生率。

4 展 望

近年来,多位一体的诊疗体系不断发展,从多个角度深入分析病证的特征和病因病机,拓展了临床思维,提升了治疗效果。更多的临床及实验研究证实了中医理论体系下运用中医药或中西医结合治疗小儿RRTI疗效确切。对于小儿RRTI,防的意义不亚于治,该病发生与饮食调护失宜、饮食积滞、食积内热及外邪袭扰等相关,加强儿童的日常护理是预防和治疗反复呼吸道感染的关键。

未来应建立一个完善的诊疗体系,以辨病-分期-辨质-辨证-中西医结合-预防为主要内容,重点研究针对RRTI的能够有效预防、快速起效及愈后防瘥的中药,并利用全基因组关联分析技术揭示其生物学基础。通过实验研究,建立一个能够满足临床需求的动物模型是深入探究中医药治疗RRTI机制的重要研究方向。总之,紧密结合中医理论与临床实践,吸收应用西医学研究成果,进一步提高RRTI的临床预防与治疗效果。